【摘要】 病历是临床医生对病人诊断、治疗过程中的记录与总结，是医疗工作的可靠记录，是疾病诊治全过程的真实反映，不但是评价医疗质量的客观依据，是临床总结和医学科学研究的基础资料，而且也是ICD—10编码的主要依据。疾病的临床表现是ICD—10编码依据之一，通过两个编码事例说明病历中疾病临床表现的描述对编码的影响，因此希望临床医生也应学习ICD—10的有关知识，以便提高ICD—10编码的准确率。

    【关键词】 ICD—10编码；病历；书写

    病历是临床医生对病员诊断、治疗过程中的记录与总结，是医疗工作的可靠记录，是疾病诊治全过程的真实反应，不但是评价医疗质量的客观依据，是临床总结和医学科学研究的基础资料，而且也是ICD—10编码的主要依据[1]。疾病的临床表现是ICD—10编码依据之一[2]，现就疾病的临床表现内容对编码的影响谈谈个人的浅见。

     1 进行红细胞增多症编码时，病历中的描述内容，指导着编码的选择

    1.1 家族性红细胞增多症(先天性红细胞增多症) 这种疾病有别于红细胞增多症，在于它只影响红系细胞、白细胞和血小板正常。呈常染色体显性遗传，也可呈常染色体隐性遗传。除多血症和脾肿大外常无阳性体征。血红蛋白可高达270g/L，红细胞压积80%，红细胞数10.00×1012/L。除头痛及嗜睡外常无症状。编码为：D75.0。

    1.2 遗传性椭圆形红细胞增多症 异名：遗传性卵圆形细胞增多综合征 ......