化学发光监测技术对预防结肠癌肝转移误诊的价值
结肠癌是消化内科最常见的恶性肿瘤之一。结肠癌出现的肝内转移多为晚期病人的症状或体征中的一部分。临床需综合多方面资料鉴别诊断。笔者回顾总结近年接诊的在外误诊的结肠癌肝转移的病例，对临床资料作一分析，借以了解化学发光监测技术对结肠癌肝转移的诊断价值。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例收集近3年来门诊接诊的病人，经检查最后确诊为结肠癌肝转移者16例，男11例，女5例；年龄45~76岁，平均67.2岁。
1.2 就诊原因
无症状查体发现肝内占位者5例，以腹水就诊者3例，以上腹胀就诊者2例，以消瘦乏力就诊者2例，以右上腹痛就诊者2例，其中1例为外伤后肝区痛就诊，以腰背部痛就诊者1例，以间歇性发热就诊者1例。
1.3 与肝病相关的病史 HBsAg阳性者3例，均为健康携带者，无乙肝病史。
1.4 与肠道病相关的病史
(1)有8例病人近1年内曾经有过1~3次一过性的大便性状改变(黏液便、稀便、便秘、交替性便秘腹泻)，其中4例3年内反复有大便异常，另外8例病人无大便异常。(2)6例病人有反复腹部不适感，4例以左下腹不适为主，10例病人无腹部不适史。
1.5 发病部位
直肠4例，乙状结肠6例，横结肠1例，回盲部2例，降结肠3例。
1.6 误诊病种
原发性肝癌9例，肝脓肿1例，肝囊肿4例，非均匀性肝硬化(结节性肝硬化)2例。
1.7 确诊依据
(1)全部病例均经CT扫描见肝内占位，其中巨块型6例，单发小灶型5例，多发小灶型5例，6例病人做过强化扫描。(2)全部病例均经电子结肠镜检查并行组织病理学检查确诊为结肠腺癌，其中低分化型12例，高分化型4例。
1.8 血清学检查
AFP：3例病人有4倍以下升高。CEA:8例病人有4倍以上升高。CA-19-9 12例病人有4倍以上升高。
2 讨论
原发性肝癌的患者中约1/3有慢性肝炎病史，肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎标志的阳性率可达90%，显著高于健康人群，提示乙型肝炎病毒与肝癌高发有关。近年来的研究表明，肝细胞癌中5%~8%患者抗HCV阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病密切相关[1]。所以，病毒学指标的监测是筛查肝癌是否为肝细胞性肝癌的可靠指标，如果病毒学指标为阴性，那么应怀疑到肝转移癌的可能。
源于食管、胃、结肠、胰腺、胆囊的肿瘤，经门脉转移至肝，源于肺、甲状腺、性腺、乳腺、头面部的肿瘤经肝动脉转移至肝。
结肠癌是消化内科的常见病和多发病，多数病人早期无明显临床表现，临床发现的病例大多是中晚期的病人。而晚期病人多合并有远处转移,其中以肝内转移最为常见。某些病人常常并非以消化道症状就诊，如果仅就影像学检查结果来判断疾病的性质，往往会舍本逐末，贻误病情。
右半结肠静脉血流汇入肠系膜上静脉，左半结肠及直肠上段静脉血流汇入肠系膜下静脉，肠系膜下静脉汇入脾静脉，脾静脉与肠系膜上静脉一道汇入粗短的门静脉，迅即分为左右两支分别流入肝左右两叶。门静脉的左右分支血液未经充分混合即已流入肝脏，其右支基本接受来自肠系膜上静脉的血液，左支接受来自脾及肠系膜下静脉的血液。这种分流现象已被充分肯定[2]。
化学发光是20世纪80年代发展起来的一门免疫监测技术。化学发光技术可以监测出血浆中10-15~10-9g/L的微量物质。由于肿瘤组织本身或肿瘤与机体相互作用而产生的反应标志物，作为肿瘤病人的体内存在的一些不同于正常人群水平的特异性化学物质。标记免疫分析技术测定其血浆﹑体液或其排泄物中某种特定物质的含量，依据其滴度的高低，可供临床医师判断某些肿瘤存在与否或其存在的部位。目前免疫检测技术已能对数10种物质进行监测，临床常用的有10余种。
甲种胎儿球蛋白(AFP)是由卵黄囊和肝脏细胞合成。于胎儿出生后开始下降，在出生后几个月至1年内降至成人的正常水平(20ng/ml)。在部分急、慢性肝炎、肝硬化、妊娠中后期的个体，AFP可有一定程度的升高。大约有25%的肝转移癌患者可有一定程度的AFP升高。大部分原发性肝细胞性肝癌(HCC)的患者AFP明显升高，Ⅰ型和Ⅳ型肝癌以及胆管细胞癌不能产生AFP，故血浆AFP滴度不高，另外，卵巢内胚窦癌会引起血清AFP升高，所以部分卵巢癌病人AFP也可以升高，少数胃癌和胰腺癌病人的AFP也可以有轻度增高。
癌胚抗原(CEA)是一种具有人类胚胎抗原特性的酸性糖蛋白，由内胚层细胞分化而来，是细胞膜的结构蛋白，于出生后血液中迅速消失，当有恶性肿瘤时，部分病人血液中CEA含量可以明显升高。在消化道肿瘤、肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、甲状腺癌等恶性肿瘤病人的血液中均可监测到CEA的升高。另外，CEA的血液浓度与组织类型有关，腺癌较鳞癌敏感。分化程度越高阳性率也越高，越到晚期CEA水平越高，发生转移后，CEA升高明显。另一方面，部分肝病、胆石症、胰腺炎、胃炎、急性炎症的病人也可以有CEA的升高而出现假阳性。糖类抗原CA-19-9是用人结肠癌细胞系免疫BALB/C小鼠，并与骨髓瘤进行杂交得到的一株单克隆抗体，它所识别的抗原为CA-19-9，CA-19-9在胰腺癌、胆道癌病人的血液中滴度显著升高，在结肠癌、胃癌、肝癌、肺癌均能监测到较高滴度。
化学发光免疫监测技术的开展，为消化道肿瘤的鉴别诊断提供了有效的科学依据，对影像学、内镜等的检查方向有着重要的指导意义。
【参考文献】
1 叶任高.内科学.北京：人民卫生出版社，2000，471.
2 江绍基.临床肝胆系病学.上海：上海科学技术出版社，1992,3.
作者单位： 1 255400 山东淄博，齐都医院消化科
2 255069 山东淄博，山东铝业公司医院
(编辑：李建伟), http://www.100md.com(李建洲，刘中华，杨佳丽)
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例收集近3年来门诊接诊的病人，经检查最后确诊为结肠癌肝转移者16例，男11例，女5例；年龄45~76岁，平均67.2岁。
1.2 就诊原因
无症状查体发现肝内占位者5例，以腹水就诊者3例，以上腹胀就诊者2例，以消瘦乏力就诊者2例，以右上腹痛就诊者2例，其中1例为外伤后肝区痛就诊，以腰背部痛就诊者1例，以间歇性发热就诊者1例。
1.3 与肝病相关的病史 HBsAg阳性者3例，均为健康携带者，无乙肝病史。
1.4 与肠道病相关的病史
(1)有8例病人近1年内曾经有过1~3次一过性的大便性状改变(黏液便、稀便、便秘、交替性便秘腹泻)，其中4例3年内反复有大便异常，另外8例病人无大便异常。(2)6例病人有反复腹部不适感，4例以左下腹不适为主，10例病人无腹部不适史。
1.5 发病部位
直肠4例，乙状结肠6例，横结肠1例，回盲部2例，降结肠3例。
1.6 误诊病种
原发性肝癌9例，肝脓肿1例，肝囊肿4例，非均匀性肝硬化(结节性肝硬化)2例。
1.7 确诊依据
(1)全部病例均经CT扫描见肝内占位，其中巨块型6例，单发小灶型5例，多发小灶型5例，6例病人做过强化扫描。(2)全部病例均经电子结肠镜检查并行组织病理学检查确诊为结肠腺癌，其中低分化型12例，高分化型4例。
1.8 血清学检查
AFP：3例病人有4倍以下升高。CEA:8例病人有4倍以上升高。CA-19-9 12例病人有4倍以上升高。
2 讨论
原发性肝癌的患者中约1/3有慢性肝炎病史，肝癌患者血清HBsAg及其他乙型病毒性肝炎标志的阳性率可达90%，显著高于健康人群，提示乙型肝炎病毒与肝癌高发有关。近年来的研究表明，肝细胞癌中5%~8%患者抗HCV阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病密切相关[1]。所以，病毒学指标的监测是筛查肝癌是否为肝细胞性肝癌的可靠指标，如果病毒学指标为阴性，那么应怀疑到肝转移癌的可能。
源于食管、胃、结肠、胰腺、胆囊的肿瘤，经门脉转移至肝，源于肺、甲状腺、性腺、乳腺、头面部的肿瘤经肝动脉转移至肝。
结肠癌是消化内科的常见病和多发病，多数病人早期无明显临床表现，临床发现的病例大多是中晚期的病人。而晚期病人多合并有远处转移,其中以肝内转移最为常见。某些病人常常并非以消化道症状就诊，如果仅就影像学检查结果来判断疾病的性质，往往会舍本逐末，贻误病情。
右半结肠静脉血流汇入肠系膜上静脉，左半结肠及直肠上段静脉血流汇入肠系膜下静脉，肠系膜下静脉汇入脾静脉，脾静脉与肠系膜上静脉一道汇入粗短的门静脉，迅即分为左右两支分别流入肝左右两叶。门静脉的左右分支血液未经充分混合即已流入肝脏，其右支基本接受来自肠系膜上静脉的血液，左支接受来自脾及肠系膜下静脉的血液。这种分流现象已被充分肯定[2]。
化学发光是20世纪80年代发展起来的一门免疫监测技术。化学发光技术可以监测出血浆中10-15~10-9g/L的微量物质。由于肿瘤组织本身或肿瘤与机体相互作用而产生的反应标志物，作为肿瘤病人的体内存在的一些不同于正常人群水平的特异性化学物质。标记免疫分析技术测定其血浆﹑体液或其排泄物中某种特定物质的含量，依据其滴度的高低，可供临床医师判断某些肿瘤存在与否或其存在的部位。目前免疫检测技术已能对数10种物质进行监测，临床常用的有10余种。
甲种胎儿球蛋白(AFP)是由卵黄囊和肝脏细胞合成。于胎儿出生后开始下降，在出生后几个月至1年内降至成人的正常水平(20ng/ml)。在部分急、慢性肝炎、肝硬化、妊娠中后期的个体，AFP可有一定程度的升高。大约有25%的肝转移癌患者可有一定程度的AFP升高。大部分原发性肝细胞性肝癌(HCC)的患者AFP明显升高，Ⅰ型和Ⅳ型肝癌以及胆管细胞癌不能产生AFP，故血浆AFP滴度不高，另外，卵巢内胚窦癌会引起血清AFP升高，所以部分卵巢癌病人AFP也可以升高，少数胃癌和胰腺癌病人的AFP也可以有轻度增高。
癌胚抗原(CEA)是一种具有人类胚胎抗原特性的酸性糖蛋白，由内胚层细胞分化而来，是细胞膜的结构蛋白，于出生后血液中迅速消失，当有恶性肿瘤时，部分病人血液中CEA含量可以明显升高。在消化道肿瘤、肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、甲状腺癌等恶性肿瘤病人的血液中均可监测到CEA的升高。另外，CEA的血液浓度与组织类型有关，腺癌较鳞癌敏感。分化程度越高阳性率也越高，越到晚期CEA水平越高，发生转移后，CEA升高明显。另一方面，部分肝病、胆石症、胰腺炎、胃炎、急性炎症的病人也可以有CEA的升高而出现假阳性。糖类抗原CA-19-9是用人结肠癌细胞系免疫BALB/C小鼠，并与骨髓瘤进行杂交得到的一株单克隆抗体，它所识别的抗原为CA-19-9，CA-19-9在胰腺癌、胆道癌病人的血液中滴度显著升高，在结肠癌、胃癌、肝癌、肺癌均能监测到较高滴度。
化学发光免疫监测技术的开展，为消化道肿瘤的鉴别诊断提供了有效的科学依据，对影像学、内镜等的检查方向有着重要的指导意义。
【参考文献】
1 叶任高.内科学.北京：人民卫生出版社，2000，471.
2 江绍基.临床肝胆系病学.上海：上海科学技术出版社，1992,3.
作者单位： 1 255400 山东淄博，齐都医院消化科
2 255069 山东淄博，山东铝业公司医院
(编辑：李建伟), http://www.100md.com(李建洲，刘中华，杨佳丽)