震荡之年
怀疑、披露、抱怨、猜测，这种种情绪和臆想，汇聚于始于2005年夏季的医改大讨论中。否定与再建，依旧是主题，而与往年不同的是，这次的声音首先发自社会上层——医疗卫生机制的谋划与制定者。在检讨与探索中，我们深切感受到中国医改之难、之痛，而在此之余，似乎也该为有这样一个建设性的转折点感到欣慰。
【内省】
官方拷问
2005年6月6日，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风在接受媒体采访时说：“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”此番论断一出，一石激起千层浪。
此时距1997年基本医疗保险制度改革、医疗机构和药品流通体制改革三项“联动”，进行整体的医疗体制改革，已经8年。
板子打在市场化身上
, http://www.100md.com
2000年，世界卫生组织(WHO)对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。
卫生部有关负责人透露，现在全国县级以下公共卫生机构只有1/3能够维持正常运转，另外1/3正在瓦解的边缘，还有1/3已经瘫痪。
《中国青年报》社会调查中心于8月9～11日，通过央视资讯ePanek会员调查系统，展开了一项民意调查。这项共有733名30岁以上公众参与的调查显示，90%的人对10年来医疗体制方面的变化感到不满意。
关于“看病难、看病贵”的社会责难已不仅仅只对准医院，而是成为了呼声很大的全民议题。医改之败已是事实!自1997年正式开始的“三医联动”，“搞到现在基本上是没什么成效的。”上海卫生系统一位负责人坦承。
, 百拇医药
“中国医疗卫生体制改革”的课题研究组负责人葛延风发布了医改研究报告，此报告对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和反思，并提出了医疗改革的新框架。报告认为，医改不成功的主要原因在于：现在医疗卫生系统出现的商业化、市场化倾向违背了医疗卫生事业的基本规律。
医改失败的板子打在了市场化身上!
被遗忘的公共品特质
这块板子打得很猛，但是准吗？
医改报告得出的结论是：市场化倾向应该制止，应该强调医疗卫生体制公共品的性质。但是，医疗卫生服务作为公共品的性质，是要比信息不对称和道德风险的特性弱一些的。
绝对占有诊疗信息的医生可能诱导需求，使患者支付超常费用；在医疗保险领域，投保人对承保人隐瞒健康信息产生的道德风险，也会使保险公司入不敷出；发改委一轮又一轮的降价政策，不断刷新数字记录，但仍有不绝于耳的“降价空降”的抱怨。
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我们发现，所谓的医改市场化之过，确切地说应该是缺乏有效管理的市场化之过。而医疗卫生行业的公共品性质，则主要体现在公共卫生服务和普通服务中，即预防和应对突发流行病，以及对社会贫困群体和缺乏工作能力者的健康、医疗救助。
利益格局的重构猜想
业内早有共识，“三医联动”才是解决诸多问题的关键所在。
而“三医联动”的关键在于：医疗、医药和医保部门之间的结构调整或重构。权力、责任和利益在医疗体制之内的分配和相互钩嵌也将最终决定结构调整的效果。
但是，改革多年，医疗卫生体制各利益方的原有格局并未被打破，或者说现行的医改措施并没有找到真正的突破口。各方仍在互相牵制，甚至为了部门利益各自为政——政府部门希望通过医改减少医疗在公共财政支出中的比例；医疗机构想通过医改来增加自身收入，医生通过“以药养医”来获得高额报酬；老百姓想通过医改获得最基本的社会保障；社会资本则希望通过医改进入这个拥有相当发展潜力的市场领域。
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专家指出，可见的突破口是“医药分家”。由于财政投入的减少，相当多的公立医疗机构出现“以药养医”的局面。如果一家医院的经营管理费用需要100万元，通常这100万元由政府财政补贴、医院技术劳务所得和药品利润组成。事实上，医院的前两项收入极少，上世纪80年代初政府对公立医疗机构的财政补贴占30%左右，而现在只有6%～8%。
“医药分家”难以实现的根本原因在于补偿不到位。而在医院补偿机制没有改变以前，各种企图减少或切断药品收入的政策均会遭到医院的反对。
据了解，有些地区的医保部门推出“总额控制、单病种付费”等政策，而“医院为了实现盈亏平衡，转而增加特需门诊的服务量，增收自费的或外地不受医保费用支付控制的病人”。医院的这类应变措施加重了医患矛盾，也增加了病人和医保制度、医保机构之间的矛盾。
而当医疗服务人员的报酬的市场定价机制被行政管制严重扭曲时，医疗服务人员的行为也相应地发生扭曲。因此，十分有必要让官僚机构退出医院管理领域，鼓励医护人员建立属于自己的诊断中心、手术中心、护理中心等专业机构，保护一切参与者的平等权益，引入与权益增加幅度相匹配的惩罚强化机制。并建立具有足够公信力的医疗成本审核委员会，定期发布指导价，并寻求一套适合的基本医疗服务需求方案。这些不妨被看成对新医疗格局的有益设想。
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出路
新的医改方案何时出台，目前尚无明确的时间表，各方仍在讨论争议中。
2005年8月3日，卫生部官方网站全文公开了卫生部部长高强关于医疗改革思路的最新报告，该报告提出了今后我国医疗体制改革的基本思路，并表示方案已“初步确定了试点城市”：将在2～3个中等城市谨慎试行；坚持政府主导与引入市场机制相结合；按属地化原则，实施区域卫生规划；坚持优先发展社区卫生服务的方针；改革“以药补医”机制，调整医疗收费标准，完善医疗机构的经济补偿机制和药品价格管理机制。
有关专家也提出了以体制改革为落脚点的“新一轮深层次医改”概念：首先，政府要规划和构筑公共医疗框架，有进有退，对医院进行战略性布局；其次，进行管办分离改革，政府部门从直接管理公共医疗机构的角色中退出，成为“所有医疗市场的公共监管部门”；再次，非经营性国有资产和管理体制同步进行改革，以避免医疗机构演化成部门资产，导致利益过于集中而无法成为真正的公共管理部门。
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【追溯】
重提“三医联动”初衷
“三医联动”即基本医疗保险制度改革、医疗机构改革与药品流通体制改革，三项联动。
20世纪80年代，医疗卫生体制改革实质上只是对医院补偿机制的改革，向宏观领域的深层推进是从1997年开始的。从1997年到2000年，相关部门在青岛、上海先后举行了两次“全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议”，明确“要同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革”。
这一思路的提出，一方面源于当时政府组织结构的变动和部门职责的分工变化：医疗卫生体制改革由卫生部负责，医保划归到劳动和社会保障部，药品流通管理则分属于国家经贸委、国家药监局等不同部门。权力分散可见一斑。但是，由于医疗卫生体制改革是一个系统工程，在政府组织体制变革与部门职责分工细化的背景下，没有多个部门的相互合作，单靠一个部门是不能完成总体任务的。因此，当时决定由国务院体改办牵头，整体推进医改。
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另一方面，经过1994年开始的在镇江、九江两地推行的医改试点，即“两江试点”，政府在医疗保险制度的推进过程中发现，医疗保险具有一定的特殊性，保险基金的支出不仅要受患者消费行为的影响，更取决于医院和药品供应单位的行为，新的职工医疗保险制度只在基金的筹集、发放和管理方面进行改革是不够的，必须与医疗服务体制、药品生产流通体制改革同步进行。
于是，1997年的青岛会议确定：1997年底实现全国90%以上地市建立起城镇职工基本医疗保险制度，并要求在医疗机构分类管理和深化内部改革、药品集中招标采购和改变以药补医机制等方面取得实质性突破，同时，切实采取有效措施，严厉打击制售假劣药品行为，使药品生产流通的市场秩序有更大好转，确保广大群众用上放心药。
基本医疗保险体制改革的目的是让居民能够坦然面对医疗所附带的经济风险；药品生产流通体制改革的目的是规范药品市场，让患者用上质优价廉的药品；医疗服务体制改革的目的是控制过快增长的医疗费用，使社会的主要人群能够承受起医疗费用负担，不再受到药费过高问题的困扰。
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【借鉴】
找寻他山之石
国际上，各国医疗卫生体制改革完全获得成功的案例几乎不存在。不得不承认，医疗卫生体制改革是一个世界性难题，经济再发达的国家目前也没有探索出很好的解决模式。
由政府全部承担医疗卫生服务的国家极少，只有欧洲的少数最为发达、国土面积小、人口数量小的高福利国家能够做到这一点。即便如此，对这些国家的公民来说，所谓的“公费医疗”也非“免费的午餐”，其中的高额费用早已由政府提前在比例颇高的入息税中预支了。而且，大多数国家都在借助政府和市场之间的合作性制度来分配医疗卫生资源。
例如在英国，虽然是全民享受基本的免费(政府通过税收筹集所需资金)医疗服务，但政府仍然会通过授权或签署合同等方式向私立医疗机构购买医疗服务，并由独立的社区全科医生来控制每个患者的医疗费用。英国是靠公共财政预算支持、医生领取工资的全民性医保国家，其医疗改革主要是通过引入准内部市场机制、提高竞争程度，以解决供方的低效率问题。
而像德国这样实行医院和医生按医疗服务收费的传统国家，则是在不损害医疗服务质量的前提下，通过逐步加重患者的自费负担，同时辅之以对医生等医疗服务供方的着力限制等方式来约束过度需求的，这样也能达到抑制医疗支出飞涨和医保缴费率不断攀升的目的。
在美国，虽然也存在为贫困人群和没有医疗保险的人群提供免费医疗服务的医疗救助制度，但大多数民众仍在加入各种商业医疗保险，并主要到私立医疗机构(其中私立非营利机构占60%)接受治疗。
医药经济报2006年 元旦特刊, http://www.100md.com(郭望)
【内省】
官方拷问
2005年6月6日，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风在接受媒体采访时说：“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”此番论断一出，一石激起千层浪。
此时距1997年基本医疗保险制度改革、医疗机构和药品流通体制改革三项“联动”，进行整体的医疗体制改革，已经8年。
板子打在市场化身上
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2000年，世界卫生组织(WHO)对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。
卫生部有关负责人透露，现在全国县级以下公共卫生机构只有1/3能够维持正常运转，另外1/3正在瓦解的边缘，还有1/3已经瘫痪。
《中国青年报》社会调查中心于8月9～11日，通过央视资讯ePanek会员调查系统，展开了一项民意调查。这项共有733名30岁以上公众参与的调查显示，90%的人对10年来医疗体制方面的变化感到不满意。
关于“看病难、看病贵”的社会责难已不仅仅只对准医院，而是成为了呼声很大的全民议题。医改之败已是事实!自1997年正式开始的“三医联动”，“搞到现在基本上是没什么成效的。”上海卫生系统一位负责人坦承。
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“中国医疗卫生体制改革”的课题研究组负责人葛延风发布了医改研究报告，此报告对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和反思，并提出了医疗改革的新框架。报告认为，医改不成功的主要原因在于：现在医疗卫生系统出现的商业化、市场化倾向违背了医疗卫生事业的基本规律。
医改失败的板子打在了市场化身上!
被遗忘的公共品特质
这块板子打得很猛，但是准吗？
医改报告得出的结论是：市场化倾向应该制止，应该强调医疗卫生体制公共品的性质。但是，医疗卫生服务作为公共品的性质，是要比信息不对称和道德风险的特性弱一些的。
绝对占有诊疗信息的医生可能诱导需求，使患者支付超常费用；在医疗保险领域，投保人对承保人隐瞒健康信息产生的道德风险，也会使保险公司入不敷出；发改委一轮又一轮的降价政策，不断刷新数字记录，但仍有不绝于耳的“降价空降”的抱怨。
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我们发现，所谓的医改市场化之过，确切地说应该是缺乏有效管理的市场化之过。而医疗卫生行业的公共品性质，则主要体现在公共卫生服务和普通服务中，即预防和应对突发流行病，以及对社会贫困群体和缺乏工作能力者的健康、医疗救助。
利益格局的重构猜想
业内早有共识，“三医联动”才是解决诸多问题的关键所在。
而“三医联动”的关键在于：医疗、医药和医保部门之间的结构调整或重构。权力、责任和利益在医疗体制之内的分配和相互钩嵌也将最终决定结构调整的效果。
但是，改革多年，医疗卫生体制各利益方的原有格局并未被打破，或者说现行的医改措施并没有找到真正的突破口。各方仍在互相牵制，甚至为了部门利益各自为政——政府部门希望通过医改减少医疗在公共财政支出中的比例；医疗机构想通过医改来增加自身收入，医生通过“以药养医”来获得高额报酬；老百姓想通过医改获得最基本的社会保障；社会资本则希望通过医改进入这个拥有相当发展潜力的市场领域。
, 百拇医药
专家指出，可见的突破口是“医药分家”。由于财政投入的减少，相当多的公立医疗机构出现“以药养医”的局面。如果一家医院的经营管理费用需要100万元，通常这100万元由政府财政补贴、医院技术劳务所得和药品利润组成。事实上，医院的前两项收入极少，上世纪80年代初政府对公立医疗机构的财政补贴占30%左右，而现在只有6%～8%。
“医药分家”难以实现的根本原因在于补偿不到位。而在医院补偿机制没有改变以前，各种企图减少或切断药品收入的政策均会遭到医院的反对。
据了解，有些地区的医保部门推出“总额控制、单病种付费”等政策，而“医院为了实现盈亏平衡，转而增加特需门诊的服务量，增收自费的或外地不受医保费用支付控制的病人”。医院的这类应变措施加重了医患矛盾，也增加了病人和医保制度、医保机构之间的矛盾。
而当医疗服务人员的报酬的市场定价机制被行政管制严重扭曲时，医疗服务人员的行为也相应地发生扭曲。因此，十分有必要让官僚机构退出医院管理领域，鼓励医护人员建立属于自己的诊断中心、手术中心、护理中心等专业机构，保护一切参与者的平等权益，引入与权益增加幅度相匹配的惩罚强化机制。并建立具有足够公信力的医疗成本审核委员会，定期发布指导价，并寻求一套适合的基本医疗服务需求方案。这些不妨被看成对新医疗格局的有益设想。
, http://www.100md.com
出路
新的医改方案何时出台，目前尚无明确的时间表，各方仍在讨论争议中。
2005年8月3日，卫生部官方网站全文公开了卫生部部长高强关于医疗改革思路的最新报告，该报告提出了今后我国医疗体制改革的基本思路，并表示方案已“初步确定了试点城市”：将在2～3个中等城市谨慎试行；坚持政府主导与引入市场机制相结合；按属地化原则，实施区域卫生规划；坚持优先发展社区卫生服务的方针；改革“以药补医”机制，调整医疗收费标准，完善医疗机构的经济补偿机制和药品价格管理机制。
有关专家也提出了以体制改革为落脚点的“新一轮深层次医改”概念：首先，政府要规划和构筑公共医疗框架，有进有退，对医院进行战略性布局；其次，进行管办分离改革，政府部门从直接管理公共医疗机构的角色中退出，成为“所有医疗市场的公共监管部门”；再次，非经营性国有资产和管理体制同步进行改革，以避免医疗机构演化成部门资产，导致利益过于集中而无法成为真正的公共管理部门。
, http://www.100md.com
【追溯】
重提“三医联动”初衷
“三医联动”即基本医疗保险制度改革、医疗机构改革与药品流通体制改革，三项联动。
20世纪80年代，医疗卫生体制改革实质上只是对医院补偿机制的改革，向宏观领域的深层推进是从1997年开始的。从1997年到2000年，相关部门在青岛、上海先后举行了两次“全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议”，明确“要同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革”。
这一思路的提出，一方面源于当时政府组织结构的变动和部门职责的分工变化：医疗卫生体制改革由卫生部负责，医保划归到劳动和社会保障部，药品流通管理则分属于国家经贸委、国家药监局等不同部门。权力分散可见一斑。但是，由于医疗卫生体制改革是一个系统工程，在政府组织体制变革与部门职责分工细化的背景下，没有多个部门的相互合作，单靠一个部门是不能完成总体任务的。因此，当时决定由国务院体改办牵头，整体推进医改。
, 百拇医药
另一方面，经过1994年开始的在镇江、九江两地推行的医改试点，即“两江试点”，政府在医疗保险制度的推进过程中发现，医疗保险具有一定的特殊性，保险基金的支出不仅要受患者消费行为的影响，更取决于医院和药品供应单位的行为，新的职工医疗保险制度只在基金的筹集、发放和管理方面进行改革是不够的，必须与医疗服务体制、药品生产流通体制改革同步进行。
于是，1997年的青岛会议确定：1997年底实现全国90%以上地市建立起城镇职工基本医疗保险制度，并要求在医疗机构分类管理和深化内部改革、药品集中招标采购和改变以药补医机制等方面取得实质性突破，同时，切实采取有效措施，严厉打击制售假劣药品行为，使药品生产流通的市场秩序有更大好转，确保广大群众用上放心药。
基本医疗保险体制改革的目的是让居民能够坦然面对医疗所附带的经济风险；药品生产流通体制改革的目的是规范药品市场，让患者用上质优价廉的药品；医疗服务体制改革的目的是控制过快增长的医疗费用，使社会的主要人群能够承受起医疗费用负担，不再受到药费过高问题的困扰。
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【借鉴】
找寻他山之石
国际上，各国医疗卫生体制改革完全获得成功的案例几乎不存在。不得不承认，医疗卫生体制改革是一个世界性难题，经济再发达的国家目前也没有探索出很好的解决模式。
由政府全部承担医疗卫生服务的国家极少，只有欧洲的少数最为发达、国土面积小、人口数量小的高福利国家能够做到这一点。即便如此，对这些国家的公民来说，所谓的“公费医疗”也非“免费的午餐”，其中的高额费用早已由政府提前在比例颇高的入息税中预支了。而且，大多数国家都在借助政府和市场之间的合作性制度来分配医疗卫生资源。
例如在英国，虽然是全民享受基本的免费(政府通过税收筹集所需资金)医疗服务，但政府仍然会通过授权或签署合同等方式向私立医疗机构购买医疗服务，并由独立的社区全科医生来控制每个患者的医疗费用。英国是靠公共财政预算支持、医生领取工资的全民性医保国家，其医疗改革主要是通过引入准内部市场机制、提高竞争程度，以解决供方的低效率问题。
而像德国这样实行医院和医生按医疗服务收费的传统国家，则是在不损害医疗服务质量的前提下，通过逐步加重患者的自费负担，同时辅之以对医生等医疗服务供方的着力限制等方式来约束过度需求的，这样也能达到抑制医疗支出飞涨和医保缴费率不断攀升的目的。
在美国，虽然也存在为贫困人群和没有医疗保险的人群提供免费医疗服务的医疗救助制度，但大多数民众仍在加入各种商业医疗保险，并主要到私立医疗机构(其中私立非营利机构占60%)接受治疗。
医药经济报2006年 元旦特刊, http://www.100md.com(郭望)