新中医的经典医案(2)
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2006年1月7日
长期高热，气短，眩晕，便溏
患者，女，34岁，工人，1983年3月末初诊。该患发热已
3年余，经多方医治，未能确诊，疗效不显。
询其病情，3年来，经常发热，一般上午多在37—3813之
间，下午38～39℃，夜晚常在40℃以上。自觉全身疲乏无力，四肢怠堕，气短懒言，食欲不佳，大便溏薄，有时眩晕，常汗
出，易感冒，渴不欲饮，面色淡黄， 口唇淡和，舌淡胖而润，脉
沉弱。稍有劳累则症情加重。前用药方，率为清热泻火，滋阴养
血之剂。也曾服过安宫牛黄丸，药后体温暂退，移时复高，且出
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现腹痛，便溏。据其脉症、病史及所用药物综合分析，诊为气虚
发热证。用补中益气汤加肉桂、生麦芽。2剂后，觉疲乏、短气
见轻，食欲略增，发热有所下降。4剂后体温恢复正常，诸症大
减。再用前方去肉桂，4剂，后以补中益气丸巩固疗效。
医师甲 本病迁延久治不愈，临床上遇到此类病证，应从哪
些方面着手进行分析?
老师 对于久治疗效不显患者，应从患者的症情及所用药物
等进行综合分析。一是久病之人，纯实者较少。大抵“暴病多
实，久病多虚”，或为虚实挟杂证。二是仔细辨析患者的症情。
, 百拇医药
由于此证长期高热，人们往往只注意到这一点而忽略其他。此患
者之症情(见前)除高热外， 皆系一派气虚象，稍加注意，并不
难辨。三是从所用药物来看，用清热泻火药不效，则非实热可
知，滋阴养血药不效，则非阴虚或血虚发热，所以我们不能再沿
用上法。别人走过的路，给我们提供了教训和经验，使我们不重
蹈覆辙，而考虑其他途径。对于久治疗效不显的患者，借鉴此前
已用过的方法，非常重要。
医师乙 久热不退，临床有哪些证型?其与气虚发热如何辨
别?
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老师 从临床看，久热不退，特别是高热不退，证型很多，但主要有以下四证：一是湿热发热，二是血瘀发热，三是阴虚发
热，四是气虚发热。
气虚发热证，除了发热(或高或低)外，同时必具脾虚气
弱，清阳不升之倦怠、乏力、气短、懒言、嗜卧、食少、便溏或
自汗、易感冒等症，且每于劳累后发热与诸症加剧。舌质淡胖，脉多沉弱无力。湿热发热，多为内外合邪而致病。从病变特点来
看，以湿邪偏盛为主，往往出现头身重疼，脘痞腹胀，舌质淡胖
有齿痕，苔白腻等症，与气虚发热之以虚为主者， 自有区别。只
要稍加注意，不难辨识。瘀血发热证，肢体某处常出现痛有定
, 百拇医药
处，唇舌青紫或有瘀斑，与气虚发热易于区别。阴虚发热与气虚
发热虽皆属虚证，但阴虚发热多手足心热，骨蒸颧红；而气虚发
热则手足不热，面白无华。阴虚发热多心烦、失眠、盗汗；而气
虚发热多心不烦、嗜睡、自汗。阴虚发热多口唇干红，咽燥而
渴；气虚发热多口唇淡和，不燥不渴。阴虚发热多大便干燥，小
便短赤；而气虚发热则大便多溏，小便清长。阴虚发热舌质多红
而干，或有裂纹；而气虚发热则舌质多淡而润，无裂纹。根据患
者之症情，再结合服药的效果，在临床上诊断气虚发热，并不困
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难。
医师甲 气虚发热的机理是什么?
老师 气虚发热之气虚，主要是指脾胃气虚。而饮食失节、劳役过度是造成脾胃气虚的主要原因。致于脾胃气虚导致发热的
机理尚不十分明确，故无统一说法。目前有以下几种看法：—是
认为脾虚气陷，中焦虚寒，因之使虚阳外越而呈热象；二是认为
脾胃气虚，谷气下流而蕴为湿热，促使下焦阴火上冲而致发热；
三是认为气虚卫外不固，外感邪气，正邪相搏而致发热；四是认
为脾胃气虚，健运失职，不能生血，血虚而致发热；五是认为阳
气不足，不能腐熟水谷，而致阴虚，阴虚则热；六是认为脾胃气
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虚，升降失常，气机郁滞，郁而化热。以上6种看法，我认为最
后一种看法比较正确地说明了气虚发热的机理。李东垣说， “有
所劳倦，形气衰少，谷气不盛，…亡焦不行，不脘不通， 胃气热，热气薰胸中，故内热”。 (《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)
人身之气无时不在升降出入，故尔生机不息。而脾胃居中，脾主
升清， 胃主降浊，为人体气机升降之枢。若饮食失节，劳役过
度，损伤脾胃，致脾胃气虚，运化失常，气机升降阻滞，郁而生
热。从患者的症状来看也说明了这一点，其胃气不降则食少，脾
气不升则便溏。其倦怠乏力，气短懒言，头晕，舌淡，脉弱，乃
, 百拇医药
脾虚失运，清阳不升，无以营养全身之表现。卫气资始于先天，资生于后天，今脾气虚弱，不足以充养卫气，则卫气虚，失其固
密卫外之职，故常自汗出，易于感冒。其发热与诸证于劳累后加
剧者，因劳则气耗，重虚其气，气愈虚而郁愈甚，故热愈盛。总
之，气虚发热之机理为脾胃气虚，升降失常，气机阻滞，郁而生
热。其中脾气虚弱，是主要病机之所在。
医师乙 气虚发热，为什么往往会予以清热泻火及滋阴之剂
呢?
老师 这是因为往往由于辨证不清，误将气虚发热，认作实
, 百拇医药 热或阴虚发热而造成的。一般来讲，初病、暴病之发热多为实
热。其证或由外邪束闭，或因五志过极，或为饮食、虫兽所伤，或为跌打损伤等原因，使诸般邪气，阻遏阳气之畅行，阳气郁积
而为热。即《内经》之“阳盛则热”。此患者之高热不退，人们
往往只注意高热一症，而疏忽了脾虚气弱之各种症情，因而将其
误认为实热证。既然为实热，那么“热者寒之”为正治之法，则
社区医师丛书
清热泻火等寒凉之品，在所必用。但寒凉药最易损脾胃而伤阳
气，因而用后症不减而热益剧。此时本应投以甘温之剂，但：临床
, 百拇医药
时，往往又容易采取滋阴清热法而忘了甘温除热法。那是因为
《内经》之“诸寒之而热者取之阴”，王冰的“寒之不寒，是无水
也”。所以当用清热泻火之剂而热不退时，很容易改为“壮水之
主，以制阳光”的方法。但气虚与阴虚虽同为虚证，而其证治截
然不同，一需辛甘温补宣畅之剂，一用寒凉滋润柔静之味。二者
一阴—阳，一刚一柔，绝不可误施。若阴虚者误用甘温升补宣畅
之药，势必劫阴助热而火炎更炽；气虚者妄施寒凉濡润柔静之
晶，必致伤脾阻气而气机愈郁。这就是本证用滋阴之剂而不见效
的道理。如果我们能很仔细对病史、症情和服药效果进行综合的
分析研究，是可以避免上述错误的。
长春中医学院教授 肖永林
吉林省人民医院 夏文静, 百拇医药
患者，女，34岁，工人，1983年3月末初诊。该患发热已
3年余，经多方医治，未能确诊，疗效不显。
询其病情，3年来，经常发热，一般上午多在37—3813之
间，下午38～39℃，夜晚常在40℃以上。自觉全身疲乏无力，四肢怠堕，气短懒言，食欲不佳，大便溏薄，有时眩晕，常汗
出，易感冒，渴不欲饮，面色淡黄， 口唇淡和，舌淡胖而润，脉
沉弱。稍有劳累则症情加重。前用药方，率为清热泻火，滋阴养
血之剂。也曾服过安宫牛黄丸，药后体温暂退，移时复高，且出
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现腹痛，便溏。据其脉症、病史及所用药物综合分析，诊为气虚
发热证。用补中益气汤加肉桂、生麦芽。2剂后，觉疲乏、短气
见轻，食欲略增，发热有所下降。4剂后体温恢复正常，诸症大
减。再用前方去肉桂，4剂，后以补中益气丸巩固疗效。
医师甲 本病迁延久治不愈，临床上遇到此类病证，应从哪
些方面着手进行分析?
老师 对于久治疗效不显患者，应从患者的症情及所用药物
等进行综合分析。一是久病之人，纯实者较少。大抵“暴病多
实，久病多虚”，或为虚实挟杂证。二是仔细辨析患者的症情。
, 百拇医药
由于此证长期高热，人们往往只注意到这一点而忽略其他。此患
者之症情(见前)除高热外， 皆系一派气虚象，稍加注意，并不
难辨。三是从所用药物来看，用清热泻火药不效，则非实热可
知，滋阴养血药不效，则非阴虚或血虚发热，所以我们不能再沿
用上法。别人走过的路，给我们提供了教训和经验，使我们不重
蹈覆辙，而考虑其他途径。对于久治疗效不显的患者，借鉴此前
已用过的方法，非常重要。
医师乙 久热不退，临床有哪些证型?其与气虚发热如何辨
别?
, http://www.100md.com
老师 从临床看，久热不退，特别是高热不退，证型很多，但主要有以下四证：一是湿热发热，二是血瘀发热，三是阴虚发
热，四是气虚发热。
气虚发热证，除了发热(或高或低)外，同时必具脾虚气
弱，清阳不升之倦怠、乏力、气短、懒言、嗜卧、食少、便溏或
自汗、易感冒等症，且每于劳累后发热与诸症加剧。舌质淡胖，脉多沉弱无力。湿热发热，多为内外合邪而致病。从病变特点来
看，以湿邪偏盛为主，往往出现头身重疼，脘痞腹胀，舌质淡胖
有齿痕，苔白腻等症，与气虚发热之以虚为主者， 自有区别。只
要稍加注意，不难辨识。瘀血发热证，肢体某处常出现痛有定
, 百拇医药
处，唇舌青紫或有瘀斑，与气虚发热易于区别。阴虚发热与气虚
发热虽皆属虚证，但阴虚发热多手足心热，骨蒸颧红；而气虚发
热则手足不热，面白无华。阴虚发热多心烦、失眠、盗汗；而气
虚发热多心不烦、嗜睡、自汗。阴虚发热多口唇干红，咽燥而
渴；气虚发热多口唇淡和，不燥不渴。阴虚发热多大便干燥，小
便短赤；而气虚发热则大便多溏，小便清长。阴虚发热舌质多红
而干，或有裂纹；而气虚发热则舌质多淡而润，无裂纹。根据患
者之症情，再结合服药的效果，在临床上诊断气虚发热，并不困
, http://www.100md.com
难。
医师甲 气虚发热的机理是什么?
老师 气虚发热之气虚，主要是指脾胃气虚。而饮食失节、劳役过度是造成脾胃气虚的主要原因。致于脾胃气虚导致发热的
机理尚不十分明确，故无统一说法。目前有以下几种看法：—是
认为脾虚气陷，中焦虚寒，因之使虚阳外越而呈热象；二是认为
脾胃气虚，谷气下流而蕴为湿热，促使下焦阴火上冲而致发热；
三是认为气虚卫外不固，外感邪气，正邪相搏而致发热；四是认
为脾胃气虚，健运失职，不能生血，血虚而致发热；五是认为阳
气不足，不能腐熟水谷，而致阴虚，阴虚则热；六是认为脾胃气
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虚，升降失常，气机郁滞，郁而化热。以上6种看法，我认为最
后一种看法比较正确地说明了气虚发热的机理。李东垣说， “有
所劳倦，形气衰少，谷气不盛，…亡焦不行，不脘不通， 胃气热，热气薰胸中，故内热”。 (《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)
人身之气无时不在升降出入，故尔生机不息。而脾胃居中，脾主
升清， 胃主降浊，为人体气机升降之枢。若饮食失节，劳役过
度，损伤脾胃，致脾胃气虚，运化失常，气机升降阻滞，郁而生
热。从患者的症状来看也说明了这一点，其胃气不降则食少，脾
气不升则便溏。其倦怠乏力，气短懒言，头晕，舌淡，脉弱，乃
, 百拇医药
脾虚失运，清阳不升，无以营养全身之表现。卫气资始于先天，资生于后天，今脾气虚弱，不足以充养卫气，则卫气虚，失其固
密卫外之职，故常自汗出，易于感冒。其发热与诸证于劳累后加
剧者，因劳则气耗，重虚其气，气愈虚而郁愈甚，故热愈盛。总
之，气虚发热之机理为脾胃气虚，升降失常，气机阻滞，郁而生
热。其中脾气虚弱，是主要病机之所在。
医师乙 气虚发热，为什么往往会予以清热泻火及滋阴之剂
呢?
老师 这是因为往往由于辨证不清，误将气虚发热，认作实
, 百拇医药 热或阴虚发热而造成的。一般来讲，初病、暴病之发热多为实
热。其证或由外邪束闭，或因五志过极，或为饮食、虫兽所伤，或为跌打损伤等原因，使诸般邪气，阻遏阳气之畅行，阳气郁积
而为热。即《内经》之“阳盛则热”。此患者之高热不退，人们
往往只注意高热一症，而疏忽了脾虚气弱之各种症情，因而将其
误认为实热证。既然为实热，那么“热者寒之”为正治之法，则
社区医师丛书
清热泻火等寒凉之品，在所必用。但寒凉药最易损脾胃而伤阳
气，因而用后症不减而热益剧。此时本应投以甘温之剂，但：临床
, 百拇医药
时，往往又容易采取滋阴清热法而忘了甘温除热法。那是因为
《内经》之“诸寒之而热者取之阴”，王冰的“寒之不寒，是无水
也”。所以当用清热泻火之剂而热不退时，很容易改为“壮水之
主，以制阳光”的方法。但气虚与阴虚虽同为虚证，而其证治截
然不同，一需辛甘温补宣畅之剂，一用寒凉滋润柔静之味。二者
一阴—阳，一刚一柔，绝不可误施。若阴虚者误用甘温升补宣畅
之药，势必劫阴助热而火炎更炽；气虚者妄施寒凉濡润柔静之
晶，必致伤脾阻气而气机愈郁。这就是本证用滋阴之剂而不见效
的道理。如果我们能很仔细对病史、症情和服药效果进行综合的
分析研究，是可以避免上述错误的。
长春中医学院教授 肖永林
吉林省人民医院 夏文静, 百拇医药