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编号:10856905
有关护理文书中潜在的法律问题分析及相应措施
http://www.100md.com 《中华现代护理学杂志》 2005年第24期
医疗事故,1存在的问题,2防范措施
     《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)释义第二章第八条对病历的解释是:病历是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程中的所有医疗文书资料,包括医务人员对疾病发生、发展、转归的分析,医疗资源使用和费用支付情况的原始记录,是医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。当发生医疗事故争议时,医疗机构和患者都有举证的义务,由医疗机构保管的病历资料是医疗事故技术鉴定中记录医疗行为和医疗过程的重要文件。本章第十条还规定,患者有权复印的病历资料包括体温单、医嘱单、手术记录单、护理记录单和各种医技检查报告单。这些病历资料可以成为判定医疗事故纠纷时的重要依据,它都由护士独立完成或参与完成,它们就是护理文书的组成部分。《条例》于2002年4月公布,2002年9月1日起施行。随机抽查了我院2003年1月~2004年12月2年内共380份病历,对照《条例》和《黑龙江省护理文书书写规范》的标准,发现在护理文书记录中存在一些法律问题和医疗事故隐患,现分析如下,以供同行参考。

     1 存在的问题

    1.1 没有认真履行告知义务

    1.1.1 完全未告知 主要表现在没有按医嘱履行告知义务。如术前、术后的饮食告知,如果术前要求禁食未按时告知,轻则延误手术和加重患者病情,重则危及生命;术后饮食未及时告知可能导致一些术后并发症的发生。还有的特殊体位告知,医嘱要求患者绝对卧床休息,但护士未告知患者,结果造成不良后果。我院就有1例脑出血患者,因护士没有交待要绝对卧床休息,患者自行起床大便导致再度脑出血死亡。

    1.1.2 告知不全或不详细 例如某院妇产科一位护士在给孕妇产前静脉滴注缩宫素催产时没有告知孕妇及家属严格控制滴速的重要性,患者家属因滴速太慢自行调整滴速,致使短时间内大量药物进入血液,发生了强直性子宫收缩。幸亏当班医生发现及时 ......

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