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胡大一:他汀稳坐2005心血管领域『头把交椅』
http://www.100md.com 2006年1月20日 《医药经济报》 2006年第9期(总第2262期 2006.01.20)
     日前,中国医师协会循证医学专业委员会主任委员、著名心血管病专家胡大一教授发布“贯彻循证医学原则,构筑全面防线,谱写心血管疾病防治新篇章”的主题报告,全面回顾了2005年心血管领域发生的重大事件和所取得的成就,并认为从几个国际著名的大型循证医学试验的结果看,强化降脂的重要性和他汀类药物的重要作用不容忽视。

    2005亮点一

    冠心病高危患者强化降脂时代已经到来

    在2005年心血管领域取得的成就中,胡大一教授认为最突出的亮点是2005年11月15日在美国达拉斯召开的“美国心脏协会(American Heart Association AHA)”学术大会上,公布的高危人群强化降脂的一项重要试验“IDEAL(Incrementak Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering,强化降脂进一步减少临床终点试验)”的结果。该项研究结果表明,冠心病高危患者强化降脂的时代已经到来,高危患者的低密度脂蛋白胆固醇LDL-C水平降得越低越好。
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    据胡大一教授介绍,IDEAL是1999~2005年由北欧国家190家医院完成的前瞻性、随机、开放、盲终点(PROBE)试验。IDEAL的主要研究者Pederson教授指出,尽管研究的主要终点未达到显著性差异,但IDEAL的结果与已发表的他汀试验,尤其是强化降脂试验的综合结果完全一致,证明LDL-C降得越低越好,对于LDL-C的目标应是≤80mg/d1。

    对此,胡大一教授评价说,11年前北欧国家合作完成的多中心临床试验4S研究揭开了他汀革命的序幕,11年后的今天,IDEAL标志着高危患者强化降脂时代的到来。从4S到IDEAL,基本上把关于他汀的研究画上了一个圆满的句号,清楚地回答了什么是强化降脂,目标人群是什么,剂量是多少,安全性怎么样等问题。

    对于强化降脂,胡大一教授强调,治疗时应对人群进行分类,并非对于所有人群应强化降脂,而是对于高危人群及其等危症人群或极高危患者,LDL-C降得越低越好。冠心病及其等危症是指糖尿病、患过脑卒中或外周血管动脉粥样硬化,腹主动脉瘤、有症状的颈动脉斑块和有多重危险因素,未来10年发生心肌梗死危险≥20%;极高危患者包括急性冠状动脉综合征、糖尿病合并心肌梗死、心肌梗死合并代谢综合征等。对于低、中危人群,尤其是符合ASCOT(盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究)特征的众多高血压患者而言,降血压联合降胆固醇需要的是常规剂量的他汀(如阿托伐他汀10mg/d)。
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    关于强化降脂的目标,胡大一教授介绍为:高危人群:LDL-C<100mg/d1;极高危人群<70mg/d1;高危人群的LDL-C应从基线至少下降30%~40%。在临床实践中可将LDL-C从基线水平下降30%~40%的不同他汀每日剂量为:阿托伐他汀10mg,辛伐他汀20~40mg,氟伐他汀80mg。

    胡大一教授还指出,在临床上低估阿司匹林的副作用,或高估他汀的副作用,是一种误区,应予以纠正。不过,对使用他汀的患者,尤其是需要用大剂量他汀强化降脂的患者,应注意监测药物的不良反应。胡大一教授说,和其他药物一样,他汀类药物可导致肝酶增高、肌病与极少见的重症肌症,甚至横纹肌溶解症等少见的不良反应,但绝大多数在及时发现、及时停药后可逆转。

    2005亮点二

    高血压治疗新策略:一手降压一手降脂

    在回顾2005年高血压治疗领域发生的重大事件时,胡大一教授提到了国际上最关注的ASCOT研究,这是一项降压降脂联合治疗的大规模临床试验。降脂部分的研究结果表明,阿托伐他汀可显著降低冠心病主要终点(冠心病死亡和非致死性心肌梗死),以及脑卒中、所有心血管事件和血管重建术、所有冠心病事件等次要终点。
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    ASCOT研究结果说明高血压治疗首先要强调降血压,在降压的同时要降脂。以往对于高血压患者单纯强调降压,不过,研究显示降压可以使脑卒中减少39%,但心肌梗死只能降低16%,与降低30%的预期有很大差距。ASCOT降血脂部分试验结果显示,对基线胆固醇正常或不太高的异常患者,在降压的同时联合他汀降脂,不但可以减少脑卒中(-27%),还使心肌梗死降低36%。对此,胡大一教授强调在临床中应一方面降血压,一方面降血脂,只需要联合使用常规剂量的他汀,就可以在脑卒中进一步减少的同时,使心肌梗死的发生率真正大幅度的下降。胡大一表示相信未来高血压患者能够从他汀获益。

    此外,从ASCOT的结果看,不同降压药和他汀的协同性是不同的。据胡大一介绍,AHA大会上公布的结果是,新型降压药与他汀有协同作用,在降低脑卒中和心肌梗死上有放大作用,“1+1>2”;但老的降压药与他汀没有这种放大的协同作用。

    2005亮点三

, http://www.100md.com     代谢综合征诊断新标准:腰围

    代谢综合征诊断新标准的公布是2005年的另一个亮点。胡大一教授介绍说,代谢综合征是新世纪心血管疾病危险因素的一种新的流行,其概念是多重危险因素在一个人身上的集群。由于近年来不健康的生活方式蔓延,发展中国家生活方式急剧转变,使肥胖和糖代谢紊乱两大问题凸显。胡大一说,代谢综合征这个概念的提出很好,但是过去诊断困难,不同的机构诊断标准不一。2005年5月,国际糖尿病联盟与WHO联手发表一个全球共识的新定义,统合以前发表的美国的NCEP ATPⅢ定义、WHO和欧洲研究组的胰岛素抗性定义,公布了代谢综合征的新诊断标准。新标准突出了腹型肥胖,胡大一说,中国男性腰围如果超过90厘米、女性腰围超过80厘米,那么多数人都要考虑自己是否患上代谢综合征。

    2005亮点四

    房颤血栓栓塞预防依然是华法林时代

    2005年公布的ACTIVE-W研究结果表明,心房颤动的血栓栓塞预防仍然是华法林的时代。这项纳入6600例受试者的试验结果显示,华法林明显优于阿司匹林与氯吡格雷联合使用。研究的主要终点(血管事件——脑卒中、栓塞、心肌梗死和血管死亡)在阿司匹林+氯吡格雷组为5.64%/年,明显高于华法林组的3.63%/年,相对危险增加45%(P=0.0002);严重出血在两组间无显著差别(2.4%/年比2.2%/年,P=0.67)。胡大一总结认为,尽管华法林在临床中的应用不够普遍,但在心房颤动的血栓栓塞预防领域依然处于主导地位。

    医药经济报2006年 医院周刊第3期, 百拇医药(王丹 摄影报道)