重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征手术治疗73例
关键词: 阻塞性睡眠呼吸暂停/鼾症;悬雍垂腭咽成形;手术
0 引言
我国近年来由于生活水平的提高，肥胖现象日益增多，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syn-drome，OSAS)发病率呈上升趋势.该病多见于中年以上的肥胖男性，患者除鼾声过响，妨碍他人休息外，多数还伴有不同程度睡眠期呼吸暂停现象.重症患者由于睡眠中长期缺氧，可并发红细胞增多、继发性高血压、心脏病、心力衰竭、心律失常、心肺功能衰竭，甚至是脑血管意外，有潜在致死可能，对健康危害性甚大[1] .对阻塞性呼吸睡眠暂停治疗方法有许多，国内外除去非手术疗法，手术仍是主要措施，其原则是采取相应的措施，除去上呼吸道的长期慢性阻塞[2] .通过10a来的医疗实践，我们对重症患者的手术治疗，有了一些新体会、新认识、现总结如下.
1 对象和方法
1.1 对象 1988-10/1998-10我们治疗阻塞性睡眠呼吸暂停患者73(男62，女11)例，年龄平均48.6(17～65)岁;根据临床表现、X线头颅侧位片、纤维鼻咽喉镜检查和多导睡眠图检查结果(1997年后)，73例中轻度阻塞18例，中度阻塞22例，重度阻塞33例.其中有4例合并有严重的心脑血管疾病，34例合并高血压，14例心律失常.依据公式:体质量超重比=(体质量/标准体质量-1)×100%，±10%为正常，>10%为超重，>20%为肥胖.73例中，超重与肥胖患者共有68例.
1.2 方法 采用全麻插管41例，局麻32例.术前行气管切开术的6例，单纯行悬雍垂腭咽成形术21例，先后行鼻腔手术(鼻甲部分切除、鼻中隔矫正术等)及悬雍垂腭咽成形术的40例，其中先行鼻腔手术的33例，同时行舌根部分切除术1例.一般常规切除扁桃体，前弓粘膜要向前外旁开0.3～0.5cm，后弓向前牵拉，两创面间断缝合数针，深达肌层，避免扁桃体窝死腔.沿悬雍垂根部向上约0.8～1cm弧形与前弓切口相连，切除软腭游离缘.后弓上极与软腭相连处作“V”形切除，并斜形切除悬雍垂的1/2或3/4，缝合塑其外形.咽后壁粘膜松弛者，作梭形切口切除后缝合，并充分止血.
2 结果
73例经随访，治愈38例，显效20例，有效9例，4例术后症状无明显改善.4例合并有严重的心脑血管疾病患者中有2例术后死于严重的心脑血管意外.
手术并发症:5例患者术后出现呼吸困难，行气管切开术后症状缓解，均为全麻手术拔管后发生，原因是术后咽腔粘膜反应性水肿加上舌后坠.6例术后出血，其中2例为术后6d白膜脱落期出血，4例为手术后扁桃体残留继发性出血.
3 讨论
阻塞性睡眠呼吸暂停合并有重症的心脑血管疾病将是一危险的致死因素，本组重度阻塞33例占45.2%，合并高血压34例，心律失常14例，严重心脑血管疾病4例，其中2例术后死于心脑血管意外.因此在临床上必须高度重视这类患者的治疗和保护.一旦处理不当就会导致患者死亡.
3.1 对重症或极重症患者应高度重视手术前后的综合治疗 本组33例重度睡眠呼吸暂停患者，主要表现除夜间睡眠呼吸暂停时间明显延长，还合并有较严重的全身并发症，如高血压、心律失常等，特别是心脑功能均受损者，全身一般情况较差，耐受手术的能力较差.对这部分患者施与单纯的常规悬雍垂腭咽成形术较为困难，而且风险很大，即使手术取得成功，术后仍然会出现致命危险[2] .我们的体会是必须加强手术前后的综合治疗措施.首先，积极治疗并发症及内科疾病，改善全身一般情况;其次，通过调整睡眠体位，睡眠时持续正压通气以及控制饮食减肥等措施，改善患者的低氧血症，提高手术耐受力;第三，对于重症患者心肺脑功能差，血氧饱和度低于60%，宜先行气管切开术，使患者逐渐适应有氧代谢，使受损的器官组织尽可能地得到恢复或部分恢复，然后再行手术不失为一个治疗的好办法，孙济治[3] 也主张气管切开后可以非常有效地消除睡眠憋气，迅速纠正血氧饱和度，减轻或治疗白昼嗜睡症状.尤其是对存在慢性肺通气不足、血氧饱和度严重低下或伴心脑血管病患者更为适宜.经过一段时间的戴管，患者全身情况好转，特别是脑心功能状态得到改善，消除了中枢和心脏的长期低氧代谢而能够耐受手术，此时再行手术治疗就较为安全.当然手术后仍然应当加强全身治疗和重点监护，万万不可掉以轻心.
3.2 对重症阻塞患者的手术分期的再认识 对于存在鼻中隔偏曲、鼻息肉、肥厚性鼻炎等鼻腔疾病的患者，传统上认为应先行鼻腔手术，再行咽部手术.但对于重症者我们认为这种方法存在一个难以克服的缺点，鼻腔手术后常规需鼻腔填塞，患者无法通过鼻腔呼吸，而患者的咽腔狭窄并没有解决，睡眠时低氧血症会进一步加重，这点可以通过多导睡眠图检查来证实，对于一部分重症患者，甚至可能产生严重的并发症.我们认为即使的确存在鼻腔狭窄，也应先行咽部手术，二期再行鼻腔手术.
总之对于阻塞性睡眠呼吸暂停手术的认识是随着医疗技术的发展而更新的，但是手术后长期疗效会有所下降，但总的来说是肯定的，我们的随访结果与Levin等[4] 的一致.
参考文献:
[1]黄选兆.耳鼻咽喉科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社，1997:106-108.
[2]Riley W，Powell NB，Guilleminault C.Obstructive sleep apnea syndrome:A review of306consecutive treated surgical patients [J].Otolaryngol Head Neck Surg，1993;108(2):117-125.
[3]孙济治.十年来开展鼾症治疗工作的若干体会[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1995;9(3):191-193.
[4]Levin BC，Becker GD.Uvulopalatopharyngolasty for snoring:Long-term results [J].Laryngoscope，1994;104(9):1150-1152.
编辑 何扬举
第四军医大学西京医院耳鼻咽喉科，陕西西安710033
作者简介: 高 下(1964-)，男(汉族)，安徽省贵池市人.主治医师，讲师.Tel.(029)3375385, http://www.100md.com(高下 黄维国 孟美娟 邓志宏 薛涛)
0 引言
我国近年来由于生活水平的提高，肥胖现象日益增多，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syn-drome，OSAS)发病率呈上升趋势.该病多见于中年以上的肥胖男性，患者除鼾声过响，妨碍他人休息外，多数还伴有不同程度睡眠期呼吸暂停现象.重症患者由于睡眠中长期缺氧，可并发红细胞增多、继发性高血压、心脏病、心力衰竭、心律失常、心肺功能衰竭，甚至是脑血管意外，有潜在致死可能，对健康危害性甚大[1] .对阻塞性呼吸睡眠暂停治疗方法有许多，国内外除去非手术疗法，手术仍是主要措施，其原则是采取相应的措施，除去上呼吸道的长期慢性阻塞[2] .通过10a来的医疗实践，我们对重症患者的手术治疗，有了一些新体会、新认识、现总结如下.
1 对象和方法
1.1 对象 1988-10/1998-10我们治疗阻塞性睡眠呼吸暂停患者73(男62，女11)例，年龄平均48.6(17～65)岁;根据临床表现、X线头颅侧位片、纤维鼻咽喉镜检查和多导睡眠图检查结果(1997年后)，73例中轻度阻塞18例，中度阻塞22例，重度阻塞33例.其中有4例合并有严重的心脑血管疾病，34例合并高血压，14例心律失常.依据公式:体质量超重比=(体质量/标准体质量-1)×100%，±10%为正常，>10%为超重，>20%为肥胖.73例中，超重与肥胖患者共有68例.
1.2 方法 采用全麻插管41例，局麻32例.术前行气管切开术的6例，单纯行悬雍垂腭咽成形术21例，先后行鼻腔手术(鼻甲部分切除、鼻中隔矫正术等)及悬雍垂腭咽成形术的40例，其中先行鼻腔手术的33例，同时行舌根部分切除术1例.一般常规切除扁桃体，前弓粘膜要向前外旁开0.3～0.5cm，后弓向前牵拉，两创面间断缝合数针，深达肌层，避免扁桃体窝死腔.沿悬雍垂根部向上约0.8～1cm弧形与前弓切口相连，切除软腭游离缘.后弓上极与软腭相连处作“V”形切除，并斜形切除悬雍垂的1/2或3/4，缝合塑其外形.咽后壁粘膜松弛者，作梭形切口切除后缝合，并充分止血.
2 结果
73例经随访，治愈38例，显效20例，有效9例，4例术后症状无明显改善.4例合并有严重的心脑血管疾病患者中有2例术后死于严重的心脑血管意外.
手术并发症:5例患者术后出现呼吸困难，行气管切开术后症状缓解，均为全麻手术拔管后发生，原因是术后咽腔粘膜反应性水肿加上舌后坠.6例术后出血，其中2例为术后6d白膜脱落期出血，4例为手术后扁桃体残留继发性出血.
3 讨论
阻塞性睡眠呼吸暂停合并有重症的心脑血管疾病将是一危险的致死因素，本组重度阻塞33例占45.2%，合并高血压34例，心律失常14例，严重心脑血管疾病4例，其中2例术后死于心脑血管意外.因此在临床上必须高度重视这类患者的治疗和保护.一旦处理不当就会导致患者死亡.
3.1 对重症或极重症患者应高度重视手术前后的综合治疗 本组33例重度睡眠呼吸暂停患者，主要表现除夜间睡眠呼吸暂停时间明显延长，还合并有较严重的全身并发症，如高血压、心律失常等，特别是心脑功能均受损者，全身一般情况较差，耐受手术的能力较差.对这部分患者施与单纯的常规悬雍垂腭咽成形术较为困难，而且风险很大，即使手术取得成功，术后仍然会出现致命危险[2] .我们的体会是必须加强手术前后的综合治疗措施.首先，积极治疗并发症及内科疾病，改善全身一般情况;其次，通过调整睡眠体位，睡眠时持续正压通气以及控制饮食减肥等措施，改善患者的低氧血症，提高手术耐受力;第三，对于重症患者心肺脑功能差，血氧饱和度低于60%，宜先行气管切开术，使患者逐渐适应有氧代谢，使受损的器官组织尽可能地得到恢复或部分恢复，然后再行手术不失为一个治疗的好办法，孙济治[3] 也主张气管切开后可以非常有效地消除睡眠憋气，迅速纠正血氧饱和度，减轻或治疗白昼嗜睡症状.尤其是对存在慢性肺通气不足、血氧饱和度严重低下或伴心脑血管病患者更为适宜.经过一段时间的戴管，患者全身情况好转，特别是脑心功能状态得到改善，消除了中枢和心脏的长期低氧代谢而能够耐受手术，此时再行手术治疗就较为安全.当然手术后仍然应当加强全身治疗和重点监护，万万不可掉以轻心.
3.2 对重症阻塞患者的手术分期的再认识 对于存在鼻中隔偏曲、鼻息肉、肥厚性鼻炎等鼻腔疾病的患者，传统上认为应先行鼻腔手术，再行咽部手术.但对于重症者我们认为这种方法存在一个难以克服的缺点，鼻腔手术后常规需鼻腔填塞，患者无法通过鼻腔呼吸，而患者的咽腔狭窄并没有解决，睡眠时低氧血症会进一步加重，这点可以通过多导睡眠图检查来证实，对于一部分重症患者，甚至可能产生严重的并发症.我们认为即使的确存在鼻腔狭窄，也应先行咽部手术，二期再行鼻腔手术.
总之对于阻塞性睡眠呼吸暂停手术的认识是随着医疗技术的发展而更新的，但是手术后长期疗效会有所下降，但总的来说是肯定的，我们的随访结果与Levin等[4] 的一致.
参考文献:
[1]黄选兆.耳鼻咽喉科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社，1997:106-108.
[2]Riley W，Powell NB，Guilleminault C.Obstructive sleep apnea syndrome:A review of306consecutive treated surgical patients [J].Otolaryngol Head Neck Surg，1993;108(2):117-125.
[3]孙济治.十年来开展鼾症治疗工作的若干体会[J].临床耳鼻咽喉科杂志，1995;9(3):191-193.
[4]Levin BC，Becker GD.Uvulopalatopharyngolasty for snoring:Long-term results [J].Laryngoscope，1994;104(9):1150-1152.
编辑 何扬举
第四军医大学西京医院耳鼻咽喉科，陕西西安710033
作者简介: 高 下(1964-)，男(汉族)，安徽省贵池市人.主治医师，讲师.Tel.(029)3375385, http://www.100md.com(高下 黄维国 孟美娟 邓志宏 薛涛)