腹腔镜下子宫切除128例体会
【摘要】目的：讨论腹腔镜下子宫切除术式选择及临床应用体会。方法：我院自2002年5月至2005年5月对128例子宫良性疾病需子宫切除术的患者分别施行了鞘膜内子宫切除术、子宫次全切除术及腹腔镜辅助下阴式子宫切除术。结果：手术均获成功，平均手术时间为118min，平均出血量为(60±10)ml，平均住院5d，无中转开腹，无副损伤。结论：腹腔镜下子宫切除术损伤小、出血少，恢复快，明显优于开腹手术。若正确选择术式，腹腔镜手术适应证明显扩大。
【关键词】腹腔镜；子宫切除
The experience of 128 cases of laparoscopical hysterectomy the belly cavity mirror next the womb cut off
YANG Dezhu,YANG Lei,CAO Xiaoli.
The second people′ s Hospital of Gong′an county Hubei Province,Gong′an 434318,China
【Abstract】 Objective: To discuss the selection of modus operandi and experience of laparoscopical hysterectomy.Methods:128 cases with benigh uterive disease who needed hysterectomy were performed intrafacia hysterectomy,subtotal hysterectomy and vaginal hysterectomy respectively.Results:All the surgical operation were successful.Average surgical operationtime is 118minutes,the average bleeding is (60±10)ml,the average hospitalization is 5 days,there are no compliations.Conclusions: The advantages of laparoscopically hysterectomy are microincasive,less bleeding and rapid recovery.If modus operardi is selected correctly,the indication of laparoscopic surgery is obviously expandell.
【Key words】Laparoscopy;Hysterectomy
随着腹腔镜器械的不断更新，腹腔镜术者技术水平不断提高，子宫切除术由开腹手术逐渐发展为在腹腔镜下手术，我院合理采用3种术式，明显地拓宽了手术范围，减少了禁忌证。
1 资料与方法
11 临床资料
本组128例，32~52岁，均已婚育，子宫增大如孕6~9周85例，如孕10~13周33例，如孕14~15周7例，如孕16周3例，有腹部手术史52例(输卵管结扎、剖宫产)，宫颈糜烂I° 32例，宫颈糜烂Ⅱ°并宫颈肥大27例。术前诊断子宫肌瘤108例，子宫腺肌症20例(所有病例术前均行宫颈刮片细胞学检查)。腹腔镜下鞘膜内子宫切除32例，腹腔镜下子宫次全切除69例，腹腔镜辅助下阴式子宫切除27例。
12 手术方法
术前准备包括乙肝五项、肝肾功能、血糖、心电图、胸透、盆腔彩超明确诊断，了解全身情况。术前1d常规口服番泻叶30g开水泡水3~4次/日，术前1h常规清洁灌肠。硬膜外麻醉(腹腔镜辅助下阴式切除采用T12、L1与L3、L4二点连续硬膜外麻醉)。
121 腹腔镜鞘膜内子宫切除
(1)取膀胱截石位，头低臀高30°，消毒术野皮肤后，持续导尿排空膀胱；(2)置入腹腔镜，取脐做第1穿刺点，切1cm小口，用Veress 针穿刺，建立气腹，置入10mm Trocar及腹腔镜，分别在左右下腹相当于麦氏点及耻骨联合上二横指、左旁二横指处作2、3、4穿刺点，分别置5mm套管，插入手术器械；(3)剜切子宫颈及子宫内膜：将5mm举宫导引棒经宫颈管穿入宫腔达宫底部浆膜下，然后套上校正管和切割鞘，校正位置后旋切宫颈管组织和子宫内膜，不穿透宫底，宫颈钳与剜割器固定作举宫用；(4)断离附件：双极电凝分别钳夹，电凝双侧子宫圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管，分别带电剪断，需切除附件，在辨清输尿管走向后，靠近输卵管及卵巢附着部位依次凝固，切断骨盆漏斗韧带，输卵管系膜直达宫旁以切除附件；(5)剪开膀胱返折腹膜，下推膀胱，沿圆韧带前叶剪开子宫膀胱返折腹膜；(6)套扎子宫动、静脉：小心分离子宫旁疏松结缔组织，暴露子宫动、静脉，不必电凝。用内圈套线从宫底套入，剜割器旋切宫底穿透浆膜层组织由阴道取出，立即拉紧线圈。于左相当于麦氏点穿刺孔转换成15mm子宫粉碎器，分次将子宫体及瘤体绞碎取出体外，然后将子宫动静脉再次加固套扎；(7)子宫颈残端的处理：经套扎后的宫颈残端自然闭合，无需缝合，颈管口外用1号薇乔线双8字封闭残腔。01号薇乔线褥式缝合膀胱返折腹膜包埋残端，冲洗盆腔。拔除穿刺鞘，缝合穿刺孔。
122 子宫次全切除术
(1)(2)(4)(5)(6)同鞘膜内子宫切除术步骤；(3)宫颈口上置举宫器；(7)01号薇乔线褥式缝合膀胱返折腹膜并包埋残端，冲洗盆腔，拔鞘缝合穿刺孔。
123 腹腔镜辅助下阴式子宫切除术
(1)(2)(3)(4)(5)完全同子宫次全切除步骤；(6)转常规阴式子宫切除。
2 结果
本组128例中无1例中转开腹，平均手术时间为118min，平均出血量为(60±10)ml，无大出血及副损伤，术后不需禁食水，术后10h可下床活动，术后3d平均体温378℃，术后平均住院5d，本组除鞘膜内子宫切除2例残端血肿分别经穿刺抽出12、14ml血液后痊愈外，其余患者愈合好。
3 讨论
31 手术指征选择
(1)合理选择手术方式是手术成功的关键，严重的子宫内膜异位症及盆腔广泛粘连者不宜行此手术[1]；(2)年龄<40岁排除宫颈及子宫内膜恶性病变者，适应子宫次全切除术；40~55岁需保留部分宫颈组织，适于鞘膜内切除术；≥50岁，需切除宫颈者，适于腹腔镜辅助下阴式全切术[2]；(3)子宫及肌瘤体积≤16周妊娠子宫大小，应慎手术，本组子宫如16周妊娠大小患者实行腹腔镜下子宫切除术均获成功，无中转开腹。
32腹腔镜手术明显优于开腹手术
(1)从手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后3d体温、术后平均住院时间等多项检验标准分析，腹腔镜下手术损伤小、恢复快、术后患者无开腹之痛，具有术中出血少、术后住院时间短，术后病率低等优点[3]；(2)腹腔镜下易于松解盆腔粘连及处理并存病变的特点，从而可扩大切除的范围[4]；(3)鞘膜内子宫切除术剜切宫颈，宫颈癌的好发部位即宫颈上皮移行区应被完全切除，而宫颈外无病变部如主韧带、骶韧带和阴道均不予切除，此处丰富的神经丛、子宫动脉降支还有输卵管均在手术范围以外，所以不会受到损害，这样，手术范围小也比较安全，术后性功能及膀胱功能、直肠功能不受影响，以后也没有发生宫颈癌的危险[5]；(4)腹腔镜辅助下阴式子宫切除术以腹腔镜手术开始转为阴式结束，既达到了开腹手术效果，又使手术简捷、安全，提高了手术质量[1]。
33 鞘膜内子宫切除术，往往宫颈缝合后闭合不严，术后并发积血、感染，我院行32例中2例并发积血。预防的关键在于术中仔细缝合宫颈阴道部残端，确实关闭残腔，必要时可于阴道填塞碘伏条，有感染者开放引流[2]。
总之，随着腹腔镜的应用日益广泛，相信腹腔镜子宫切除手术指征将日益扩大[6]。
参考文献：
[1]蒋梅莉.腹腔镜辅助子宫全切术100例分析[J].中华现代中西医杂志，2004，2(5):300-301.
[2]甄作均，杨明，李光仪，主编.实用微创外科手册[M].北京：人民军医出版社，2004.446-458.
[3]金卓杏，周丽红，黄玲聪.腹腔镜与剖腹筋膜内子宫切除术后效果比较[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(5)：303-304
[4]苏园园，李远明，何惠嫦.腹腔镜与开腹手术施行子宫肌瘤切除术的临床对照分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2002,18(9):563-564.
[5]邵如庆，张爱容，卢德高.电视腹腔镜入门[M]北京：北京科学技术出版社，1999227-228.
[6]李光仪，陈露诗.腹腔镜下子宫切除术治疗子宫肌瘤1163例临床研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18(3)：184-186.
作者简介：杨德柱(1954—)男，湖北省公安县第二人民医院院长、副主任医师，妇产科主任，主要从事腹腔镜妇科的临床应用。
(湖北省公安县第二人民医院，湖北公安，434318)
(英文编辑：王可新)
(收稿日期：2005-07-14), 百拇医药(杨德柱，杨蕾，曹小莉)
【关键词】腹腔镜；子宫切除
The experience of 128 cases of laparoscopical hysterectomy the belly cavity mirror next the womb cut off
YANG Dezhu,YANG Lei,CAO Xiaoli.
The second people′ s Hospital of Gong′an county Hubei Province,Gong′an 434318,China
【Abstract】 Objective: To discuss the selection of modus operandi and experience of laparoscopical hysterectomy.Methods:128 cases with benigh uterive disease who needed hysterectomy were performed intrafacia hysterectomy,subtotal hysterectomy and vaginal hysterectomy respectively.Results:All the surgical operation were successful.Average surgical operationtime is 118minutes,the average bleeding is (60±10)ml,the average hospitalization is 5 days,there are no compliations.Conclusions: The advantages of laparoscopically hysterectomy are microincasive,less bleeding and rapid recovery.If modus operardi is selected correctly,the indication of laparoscopic surgery is obviously expandell.
【Key words】Laparoscopy;Hysterectomy
随着腹腔镜器械的不断更新，腹腔镜术者技术水平不断提高，子宫切除术由开腹手术逐渐发展为在腹腔镜下手术，我院合理采用3种术式，明显地拓宽了手术范围，减少了禁忌证。
1 资料与方法
11 临床资料
本组128例，32~52岁，均已婚育，子宫增大如孕6~9周85例，如孕10~13周33例，如孕14~15周7例，如孕16周3例，有腹部手术史52例(输卵管结扎、剖宫产)，宫颈糜烂I° 32例，宫颈糜烂Ⅱ°并宫颈肥大27例。术前诊断子宫肌瘤108例，子宫腺肌症20例(所有病例术前均行宫颈刮片细胞学检查)。腹腔镜下鞘膜内子宫切除32例，腹腔镜下子宫次全切除69例，腹腔镜辅助下阴式子宫切除27例。
12 手术方法
术前准备包括乙肝五项、肝肾功能、血糖、心电图、胸透、盆腔彩超明确诊断，了解全身情况。术前1d常规口服番泻叶30g开水泡水3~4次/日，术前1h常规清洁灌肠。硬膜外麻醉(腹腔镜辅助下阴式切除采用T12、L1与L3、L4二点连续硬膜外麻醉)。
121 腹腔镜鞘膜内子宫切除
(1)取膀胱截石位，头低臀高30°，消毒术野皮肤后，持续导尿排空膀胱；(2)置入腹腔镜，取脐做第1穿刺点，切1cm小口，用Veress 针穿刺，建立气腹，置入10mm Trocar及腹腔镜，分别在左右下腹相当于麦氏点及耻骨联合上二横指、左旁二横指处作2、3、4穿刺点，分别置5mm套管，插入手术器械；(3)剜切子宫颈及子宫内膜：将5mm举宫导引棒经宫颈管穿入宫腔达宫底部浆膜下，然后套上校正管和切割鞘，校正位置后旋切宫颈管组织和子宫内膜，不穿透宫底，宫颈钳与剜割器固定作举宫用；(4)断离附件：双极电凝分别钳夹，电凝双侧子宫圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管，分别带电剪断，需切除附件，在辨清输尿管走向后，靠近输卵管及卵巢附着部位依次凝固，切断骨盆漏斗韧带，输卵管系膜直达宫旁以切除附件；(5)剪开膀胱返折腹膜，下推膀胱，沿圆韧带前叶剪开子宫膀胱返折腹膜；(6)套扎子宫动、静脉：小心分离子宫旁疏松结缔组织，暴露子宫动、静脉，不必电凝。用内圈套线从宫底套入，剜割器旋切宫底穿透浆膜层组织由阴道取出，立即拉紧线圈。于左相当于麦氏点穿刺孔转换成15mm子宫粉碎器，分次将子宫体及瘤体绞碎取出体外，然后将子宫动静脉再次加固套扎；(7)子宫颈残端的处理：经套扎后的宫颈残端自然闭合，无需缝合，颈管口外用1号薇乔线双8字封闭残腔。01号薇乔线褥式缝合膀胱返折腹膜包埋残端，冲洗盆腔。拔除穿刺鞘，缝合穿刺孔。
122 子宫次全切除术
(1)(2)(4)(5)(6)同鞘膜内子宫切除术步骤；(3)宫颈口上置举宫器；(7)01号薇乔线褥式缝合膀胱返折腹膜并包埋残端，冲洗盆腔，拔鞘缝合穿刺孔。
123 腹腔镜辅助下阴式子宫切除术
(1)(2)(3)(4)(5)完全同子宫次全切除步骤；(6)转常规阴式子宫切除。
2 结果
本组128例中无1例中转开腹，平均手术时间为118min，平均出血量为(60±10)ml，无大出血及副损伤，术后不需禁食水，术后10h可下床活动，术后3d平均体温378℃，术后平均住院5d，本组除鞘膜内子宫切除2例残端血肿分别经穿刺抽出12、14ml血液后痊愈外，其余患者愈合好。
3 讨论
31 手术指征选择
(1)合理选择手术方式是手术成功的关键，严重的子宫内膜异位症及盆腔广泛粘连者不宜行此手术[1]；(2)年龄<40岁排除宫颈及子宫内膜恶性病变者，适应子宫次全切除术；40~55岁需保留部分宫颈组织，适于鞘膜内切除术；≥50岁，需切除宫颈者，适于腹腔镜辅助下阴式全切术[2]；(3)子宫及肌瘤体积≤16周妊娠子宫大小，应慎手术，本组子宫如16周妊娠大小患者实行腹腔镜下子宫切除术均获成功，无中转开腹。
32腹腔镜手术明显优于开腹手术
(1)从手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后3d体温、术后平均住院时间等多项检验标准分析，腹腔镜下手术损伤小、恢复快、术后患者无开腹之痛，具有术中出血少、术后住院时间短，术后病率低等优点[3]；(2)腹腔镜下易于松解盆腔粘连及处理并存病变的特点，从而可扩大切除的范围[4]；(3)鞘膜内子宫切除术剜切宫颈，宫颈癌的好发部位即宫颈上皮移行区应被完全切除，而宫颈外无病变部如主韧带、骶韧带和阴道均不予切除，此处丰富的神经丛、子宫动脉降支还有输卵管均在手术范围以外，所以不会受到损害，这样，手术范围小也比较安全，术后性功能及膀胱功能、直肠功能不受影响，以后也没有发生宫颈癌的危险[5]；(4)腹腔镜辅助下阴式子宫切除术以腹腔镜手术开始转为阴式结束，既达到了开腹手术效果，又使手术简捷、安全，提高了手术质量[1]。
33 鞘膜内子宫切除术，往往宫颈缝合后闭合不严，术后并发积血、感染，我院行32例中2例并发积血。预防的关键在于术中仔细缝合宫颈阴道部残端，确实关闭残腔，必要时可于阴道填塞碘伏条，有感染者开放引流[2]。
总之，随着腹腔镜的应用日益广泛，相信腹腔镜子宫切除手术指征将日益扩大[6]。
参考文献：
[1]蒋梅莉.腹腔镜辅助子宫全切术100例分析[J].中华现代中西医杂志，2004，2(5):300-301.
[2]甄作均，杨明，李光仪，主编.实用微创外科手册[M].北京：人民军医出版社，2004.446-458.
[3]金卓杏，周丽红，黄玲聪.腹腔镜与剖腹筋膜内子宫切除术后效果比较[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(5)：303-304
[4]苏园园，李远明，何惠嫦.腹腔镜与开腹手术施行子宫肌瘤切除术的临床对照分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2002,18(9):563-564.
[5]邵如庆，张爱容，卢德高.电视腹腔镜入门[M]北京：北京科学技术出版社，1999227-228.
[6]李光仪，陈露诗.腹腔镜下子宫切除术治疗子宫肌瘤1163例临床研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18(3)：184-186.
作者简介：杨德柱(1954—)男，湖北省公安县第二人民医院院长、副主任医师，妇产科主任，主要从事腹腔镜妇科的临床应用。
(湖北省公安县第二人民医院，湖北公安，434318)
(英文编辑：王可新)
(收稿日期：2005-07-14), 百拇医药(杨德柱，杨蕾，曹小莉)