腹腔镜胆囊切除术胆囊床大出血术中止血方法探讨附18例报告
【关键词】胆囊切除术，腹腔镜；出血；止血
腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为良性胆囊疾患的首选治疗方法[1]。然而，LC有0~1.9%的患者因难以控制的出血需中转开腹手术[2]。胆囊床是常见的血管损伤部位，难以控制的胆囊床出血会迫使中转开腹手术。我们5年中施行LC 3 562例，其中胆囊床大出血18例，发生率为0.51%。现将其临床资料分析如下。
1 资料与方法
11 临床资料
胆囊床大出血18例中男6例，女12例，24~72岁，平均43.6岁，急性结石性胆囊炎9例，慢性结石性胆囊炎7例，慢性萎缩性胆囊炎并结石1例，胆囊息肉样变1例，既往有腹部手术史3例。
12 术中处理
9例用明胶海绵压迫填塞止血，获得成功；4例于出血处上钛夹，但出血不止，中转开腹；3例直接中转开腹，止血成功；2例直接用纱布压迫止血，止血成功。
2 结果
本组病例均止血成功，术后顺利康复。7例中转开腹止血，中转手术率为38.9%。11例压迫止血成功，避免了中转开腹，无失血性休克及死亡病例。
3 讨论
31 出血原因分析
胆囊床大出血是LC的严重并发症之一，肝中静脉属支较大或与胆囊床有粘连时可能发生，有时甚至在胆囊将被切除时出血，导致低血压、休克，并可能使CO2自较大的静脉破口进入血管系统造成比出血更为严重的并发症。
32 术中处理
压迫胆囊床出血处使血管裂口封闭以防止大量出血，避免了影响手术视野，又防止了CO2进入血管系统造成空气栓塞。本组9例均用明胶海绵填塞止血成功，2例用纱布直接压迫止血，压迫时间一般不少于15min，否则会出现延迟性出血，术毕常规于肝下置引流管，便于术后观察有无迟发性出血。术中切不可盲目应用钛夹止血；否则，金属钛夹可致静脉进一步的损伤，同时可能伤及胆管系统。本组4例直接上钛夹均未达止血效果，最终迫使中转开腹。
33 降低LC中转开腹手术率的体会
术中处理胆囊床大出血相对困难，我们认为，强烈的预防意识及正确的处理方法是降低中转手术率的关键。(1)丰富的手术经验对保证LC手术成功、减少胆囊床大出血等并发症的中转开腹率有重要意义。与传统开腹胆囊切除术相比，LC对术者及助手有着更高的要求，只有大量的观察和练习才能对LC手术有感性认识，进入临床实践后，要不断总结每例手术后的心得体会，才能逐步积累起经验，在遇到胆囊床大出血时，才不至于手忙脚乱；(2)术中选择低伏电凝止血以便减少热损伤期。LC中单极高频电钩高压火花放电、密闭腹腔“趋肤效应”、热电效应及器械传导可造成组织延迟性损伤；(3)分离胆囊时要十分小心，应用纱布压迫，避免盲目钛夹止血，若出血不能控制，应即刻中转开腹，把握好中转开腹时机，尽量降低中转手术率，使患者减少痛苦。
参考文献：
[1]保红平，方登华，高瑞岗，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及处理[J]肝胆外科杂志，2001，9(6)：432-433.
[2]Thompson JE,Bock R,Daniel K,et al.Venc Cava injuries during laparoscopic cholecystetomy[J].Surg Laparos Endosc,1996,6:221-223.
[3]陈训如.减少腹腔镜手术并发症的一些体会[J].中国实用外科杂志，1998，18(5)：275.
(内江市第二人民医院，四川内江，641003)
(收稿日期：2004-12-21), 百拇医药(蒋辉，朱静，张瑜，刘乾俊)
腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为良性胆囊疾患的首选治疗方法[1]。然而，LC有0~1.9%的患者因难以控制的出血需中转开腹手术[2]。胆囊床是常见的血管损伤部位，难以控制的胆囊床出血会迫使中转开腹手术。我们5年中施行LC 3 562例，其中胆囊床大出血18例，发生率为0.51%。现将其临床资料分析如下。
1 资料与方法
11 临床资料
胆囊床大出血18例中男6例，女12例，24~72岁，平均43.6岁，急性结石性胆囊炎9例，慢性结石性胆囊炎7例，慢性萎缩性胆囊炎并结石1例，胆囊息肉样变1例，既往有腹部手术史3例。
12 术中处理
9例用明胶海绵压迫填塞止血，获得成功；4例于出血处上钛夹，但出血不止，中转开腹；3例直接中转开腹，止血成功；2例直接用纱布压迫止血，止血成功。
2 结果
本组病例均止血成功，术后顺利康复。7例中转开腹止血，中转手术率为38.9%。11例压迫止血成功，避免了中转开腹，无失血性休克及死亡病例。
3 讨论
31 出血原因分析
胆囊床大出血是LC的严重并发症之一，肝中静脉属支较大或与胆囊床有粘连时可能发生，有时甚至在胆囊将被切除时出血，导致低血压、休克，并可能使CO2自较大的静脉破口进入血管系统造成比出血更为严重的并发症。
32 术中处理
压迫胆囊床出血处使血管裂口封闭以防止大量出血，避免了影响手术视野，又防止了CO2进入血管系统造成空气栓塞。本组9例均用明胶海绵填塞止血成功，2例用纱布直接压迫止血，压迫时间一般不少于15min，否则会出现延迟性出血，术毕常规于肝下置引流管，便于术后观察有无迟发性出血。术中切不可盲目应用钛夹止血；否则，金属钛夹可致静脉进一步的损伤，同时可能伤及胆管系统。本组4例直接上钛夹均未达止血效果，最终迫使中转开腹。
33 降低LC中转开腹手术率的体会
术中处理胆囊床大出血相对困难，我们认为，强烈的预防意识及正确的处理方法是降低中转手术率的关键。(1)丰富的手术经验对保证LC手术成功、减少胆囊床大出血等并发症的中转开腹率有重要意义。与传统开腹胆囊切除术相比，LC对术者及助手有着更高的要求，只有大量的观察和练习才能对LC手术有感性认识，进入临床实践后，要不断总结每例手术后的心得体会，才能逐步积累起经验，在遇到胆囊床大出血时，才不至于手忙脚乱；(2)术中选择低伏电凝止血以便减少热损伤期。LC中单极高频电钩高压火花放电、密闭腹腔“趋肤效应”、热电效应及器械传导可造成组织延迟性损伤；(3)分离胆囊时要十分小心，应用纱布压迫，避免盲目钛夹止血，若出血不能控制，应即刻中转开腹，把握好中转开腹时机，尽量降低中转手术率，使患者减少痛苦。
参考文献：
[1]保红平，方登华，高瑞岗，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及处理[J]肝胆外科杂志，2001，9(6)：432-433.
[2]Thompson JE,Bock R,Daniel K,et al.Venc Cava injuries during laparoscopic cholecystetomy[J].Surg Laparos Endosc,1996,6:221-223.
[3]陈训如.减少腹腔镜手术并发症的一些体会[J].中国实用外科杂志，1998，18(5)：275.
(内江市第二人民医院，四川内江，641003)
(收稿日期：2004-12-21), 百拇医药(蒋辉，朱静，张瑜，刘乾俊)