美国报道近期小肠移植失败的主要原因分别是感染(60%)、技术和管理失误(22%)、排斥(14%)[1]。随着外科手术技术的提高和新型免疫抑制药物的应用,小肠移植的成功率已有一定的提高,但排斥、感染和肠功能的恢复仍是影响小肠移植向前推进的主要因素。

     1 临床资料

    患者，男，57岁，2005年5月20日在当地医院以肠系膜上动脉栓塞行全小肠及右半结肠切除，空肠残端横结肠吻合，围手术期给予大量以先锋铋为主的多组抗生素，术后1周吻合口瘘，腹腔感染转入我院，以短肠综合征、高位肠瘘给予胃肠道外营养支持、静脉滴注头孢类抗生素、局部引流等治疗，1周后肠瘘引流量减少，局部感染控制，停止抗生素使用。但本例术前长期依赖全肠外营养(TPN)以维持生存,期间多次发生静脉导管感染，亦间断多次给予头孢类抗生素。

    由于存在静脉导管感染通道,经历多次静脉导管感染，静脉通路维持困难，再加上患者长期住院导致出现自杀倾向。2005年9月25日病人虽然肠瘘尚未闭合，但一般状态好转、体重增加、局部感染基本控制，被迫进行了同时切除肠瘘的亲体小肠移植，供体提供者为患者次子，32岁，自愿为父亲捐赠其小肠。移植手术顺利，冷缺血时间55min，移植后以0号PDS(普迪斯)缝线连续缝合，剔除原切口瘢痕及瘘口的切口。

    术后给予受体抗感染、抗凝、抗免疫排斥及胃肠外营养支持等治疗。出现了一系列并发症，特别是术后12天出现切口皮下、腱鞘、肌肉组织坏死，腹壁裂开，清除坏死组织并进行细菌培养，无细菌生长，给予局部换药，充分引流，预防使用抗生素泰能，13天时细菌培养有耐药菌株阴沟杆菌生长，仅对亚安培南敏感，给予治疗剂量，23天时细菌培养阴性，切口肉芽组织生长良好，缝合切口皮肤，53天愈合。手术后不同的时间段出现恶心、呕吐等消化道症状，肠道菌群紊乱、水电解质紊乱、胃肠道吸收功能受影响，导致血FK506浓度减低，2次出现急性排斥反应，并且多次出现消化道出血。经过抗提高FK506浓度,进行大剂量激素冲击治疗、输血、抑制消化液分泌等治疗，恢复顺利。

    术后恢复顺利,腹部B超检查证实血管吻合口大小、血液流速正常。观察移植肠造口颜色正常。受体于术后第7天进流食,第24天D2木糖吸收率37.6%,现已健康存活2个多月,正常饮食,体重60kg,能参加一般体力活动。

     2 讨论

    小肠移植受体术后照料很复杂,需要多学科专家的意见和专门的小组。术后处理主要为平衡免疫抑制以防止排斥反应,水、电解质平衡的处理,营养支持,以及感染的预防和治疗[2] ......