老年期痴呆发病机制研究进展及预防对策
[关键词] 痴呆;诱发因素;阿耳茨海默型痴呆
老年期痴呆又称慢性脑病综合征，主要症状表现为脑部慢性器质性病理改变所导致的多种高级皮层功能紊乱，包括思维、记忆、定向、理解、计算、学习能力、言语和判断等能力的减退和人格改变，而不伴有意识障碍，多数为不可逆，但有部分经治疗后可好转。常见原因有老年神经系统退化、脑肿瘤、脑血管疾患、慢性中毒、维生素缺乏等。
1 分 型
老年期痴呆也称老年人痴呆，是指痴呆发生于60岁以上的老年人。痴呆可分为4型 [1] ，第1种是由于脑血管疾病引起的痴呆，简称脑血管性痴呆。第2种属于脑部退行性病变所引起的痴呆，也称阿耳茨海默型老年性痴呆(Alzheimer disease，AD)，简称老年性痴呆。第3种痴呆称为混合性痴呆，是指同时存在脑血管性痴呆和老年性痴呆。最后一种痴呆是由于全身疾病所引起的，如甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭、肝性脑病等。根据欧美流行病学调查，阿耳茨海默型老年性痴呆的患病率高于脑血管性痴呆。根据日本统计资料脑血管痴呆的患病率高于阿耳茨海默型老年痴呆 [2] 。根据我国11个城市普查，60岁以上老年人中脑血管性痴呆的患病率为324/10万人口，而老年性痴呆的患病率为238/10万人口 [3] ，脑血管性痴呆略高于老年性痴呆，与日本统计资料大致相同。
2 临床表现
临床上早期主要表现为兴趣及工作效率降低，记忆减退，特别是以近事为主，思维迟钝，注意力集中困难等，大多进展缓慢，其衰退程度亦受病前社交技术发展水平的影响，社会技能较高者衰退较晚，由于记忆障碍、领悟困难，以及病前性格特点的影响，可导致暂时多变、片断的妄想观念，如被盗窃和被迫害，由于推理、判断、自知力的受损以及高级情感活动降低，如羞耻、道德感的受累，可导致反社会行为，如性犯罪或偷窃等，后期表现为情感淡漠、幼稚、愚蠢性欣快、哭笑无常、思维贫乏、言语单调或缄默不
语、行为刻板重复而无目的。智能进一步衰退，可导 致定向障碍，大小便失禁，日常生活不能料理。CT或MRI可发现大脑组织明显萎缩。
3 发病机制
3.1 脑血管性痴呆
是由脑血管疾病引起的。一般多为缺血性脑血管病引起，一种是高血压促使脑深部的小动脉内膜增厚和玻璃样变性，最后引起该动脉阻塞。由于是小动脉的阻塞，发生脑梗塞的体积也不大，直径常不超过1.5cm，所以称为腔隙灶，若腔隙灶较多时，就可引起痴呆 [4] 。另一种是脑部比较大的梗塞灶，有的仅一次发作，也有的多次发作，其梗塞灶的总体积达到50ml时就会出现痴呆，脑血管性痴呆的临床特征是由脑中风引起的 [5] ，所以发病迅速。
3.2 阿耳茨海默病(老年性痴呆)
3.2.1 神经病理方面的发现 通过对大脑萎缩和神经细胞变性的定量和部位的分析研究，发现皮层萎缩在颞、顶和前额区最明显，神经元丧失以皮层深层大脑神经元为主。病理性神经细胞有深色质溶解颗粒空泡形成，核仁缩小，树状突减少，在神经元胞浆中，神经纤维缠结由扭曲增厚的神经丝或神经管组成，凝集成三角形配对的螺旋形或袢形 [6] 。
3.2.2 神经化学方面的发现 大脑皮层中乙酰胆碱、5-羟色胺及去甲肾上腺素均下降，而胆碱能异常，胆碱乙酰转移酶活力下降，都与老年性痴呆有关 [7] 。大部分神经肽类物质，如胆囊收缩素、促甲状腺素释放因子及P物质均在正常范围以内，而生长激素水平上升，生长激素释放抑制因子及血管增压素浓度较低。
3.2.3 基因研究方面的发现 发现该病与21、19、14号染色体有关。早发性AD患者基因定位在21号染色体长臂，少数家族系基因定位在14号染色体上，而晚发者与19号染色体相关。由于老年斑及神经元纤维缠结中有淀粉样蛋白，它的前体蛋白APP也定位于21号染色体上，因此认为AD易患基因与淀粉样蛋白基因相连锁。
4 诱发因素
4.1 病理生理因素
4.1.1 年龄与痴呆的关系
从年龄上看，老年性痴呆在60～70岁之间缓慢升高，71～80岁为快速增长，80～85岁为顶峰，而90岁以上反而减少。
4.1.2 遗传与痴呆
有较多的证据证明，老年性痴呆与遗传有关，约25%～40%的病例有家族史，呈常染色体显性遗传，现在发现有3个染色体，即染色体第21、19和14与痴呆有关，近年研究还发现载脂蛋白E(apolioprotein E，APOE)处于第19对染色体上，产生APOE2，3，4。人群中研究发现，有同种APOE 4 的老年性痴呆的发病率比不具有APOE 4 者高17.9倍 [8] 。
4.1.3 性别与痴呆
女性痴呆人数低于男性 [9] ，男性易得此病，而且在71～80岁之间多发。是否和男性易患增龄性疾病，如动脉粥样硬化而导致血管受损、脏器功能衰退有关，有待进一步研究。
4.1.4 疾病及后遗症与痴呆
疾病及后遗症如高血压、中风及中风后遗症、脑瘤及脑瘤手术后，可导致或促使老年期痴呆的发生和发展。
4.2 社会因素
4.2.1 文化程度与痴呆
文盲和小学文化程度痴呆发病率明显高于初中以上者，而受过初中、高中及高等教育者之间无显著性差异 [10] 。
4.2.2 生活、家庭因素与痴呆
如早醒(凌晨2时醒而无法入睡)、抽烟、经济困难、思想包袱重、生活规律性差及缺乏锻炼也是痴呆的诱发因素 [11] 。
4.2.3 婚姻与痴呆
良好的婚姻，配偶健在，或配偶亡故后再续，一方面可以延缓老年痴呆的发生，另一方面可以早期发现痴呆症状，予以治疗，阻止进一步发展。不幸的婚姻是痴呆的易发因素之一 [11] 。
5 诊断及鉴别诊断
5.1 诊断
根据临床症状诊断为老年人痴呆并不困难，最重要的是首先应排除是否是可治性痴呆，应归属于4类中的那一类，所以应进行必要的检查，如脑部CT，SPECT，MRI和MRA，有条件时可进行PET检查，并进行血尿常规、肝肾功能等检查。
5.2 鉴别诊断
5.2.1 良性老年遗忘 痴呆是病理性记忆障碍，记忆障碍是对全部事物的遗忘，同时在记忆的空隙中充填了许多虚构的事情，将以往和当前的事物混淆在一起，并且有自知力和定向力障碍。而良性老年遗忘是随着年龄增长而记忆力减退 [12] ，特别是近事记忆力减退，属于生理性的记忆力减退，其遗忘是对部分事物遗忘，从未有对全部事物遗忘，且自知力保持良好。 5.2.2 老年抑郁症 主要指的是60岁以上发病的忧郁性精神病 [12] ，有时表现为痴呆的假象，所以又称为假性痴呆，与痴呆的主要区别是表现形象较急，有明显的诱因，进展快，有心理疾病史，患者过度强调自己的记忆力和能力的减退，实际上旁人与患者交往时未发现记忆力和能力减退，患者的判断力佳，言语正常，情绪时好时坏，有忧郁症状，而痴呆无上述表现。
5.2.3 精神发育迟滞 [13]
主要指发育期间智力明显低于平均水平并表现有适应行为缺损，而痴呆曾达到正常水平，后因病变而衰退。因此，临床上仔细详问病史后不难鉴别。
6 预 防
人口老龄化的速度是人口增长速度的2倍，WHO估计，到2020年60岁以上的老年人超过10亿，其中2/3生活在发展中国家，老年期痴呆的发病率也会随之快速上升。在主要诱因中，男性、高龄、文化程度低、高血压、遗传、婚姻及家庭生活是其易患因素，因此，应针对上述易患因素作好预防 [14] :①药物预防;②保持良好的婚姻状态;③坚持锻炼，多参加群体及益智活动;④家庭和睦，经济条件较宽松;⑤预防相关疾病，如:中风、高血压、脑瘤等。
[参考文献]
[1] 王新德.老年神经病学[M].北京:人民卫生出版社，1990.367-369.
[2] RYAN J U，KENNETH B，OSAMU Y，et al.Neurode-generative Ouerlep's Syndrome:clinical and pathologic features of Parkinson's disease，motor neuron disease，and Alzheimer's [J].Parkinsonism and Releted Disorders，1995，1(1):21-34.
[3] 全军脑血管病流行病学协作组.中国脑血管病流行病学研究[M].北京:人民军医出版社，1993.216-218.
[4] 王新德.老年人脑血管性痴呆的研究[J].中华老年医学杂志，1992，11(3):138.
[5] 王新德.老年人急性意识模糊状态(附7例临床分析)[J].中国老年医学杂志，1991，10(2):71.
[6] HOSTON L L.Down's syndrome and Alzheimer's disease[M].Psychiat Dev，1998，335-344.
[7] 于清汉.某些内分泌疾病伴发的精神障碍[J].中华精神科杂志，1978，335-344.
[8] COOPER J K.Drug treatment of Alzheimer's disease[J].Arch Intern Med，1991，151(3):245-249.
[9] 萧志杰，李秋项，廖二元，等.长沙市芙蓉区老年期痴呆流行病专项调查[J].中国临床心理杂志，1999，7(4):221.
[10] 洪鸣鸣，陈 瑾，王立建.杭州市离休干部老年期痴呆及易患因素调查[J].中国行为医学杂志，2003，12(4):444-445.
[11] 汤 哲.孟 琛.瑞士老年医学与老年痴呆研究现状[J].中华老年医学杂志，1999，18(3):191.
[12] 王新德.老年神经系统疾病[A].见:陈敏章.中华内科学[M].北京:人民卫生出版社，1999.4242-4243.
[13] 严和.器质性精神障碍[A].见:陈敏章.中华内科学[M].北京:人民卫生出版社，1999.4082.
[14] 陈俊抛.林 煜.痴呆治疗学[M].北京:人民军医出版社， 2002.128-140.
(海军医学研究所，上海200433)
(本文编辑:王映红)
(收稿日期:2004-06-20), 百拇医药(李檬)
老年期痴呆又称慢性脑病综合征，主要症状表现为脑部慢性器质性病理改变所导致的多种高级皮层功能紊乱，包括思维、记忆、定向、理解、计算、学习能力、言语和判断等能力的减退和人格改变，而不伴有意识障碍，多数为不可逆，但有部分经治疗后可好转。常见原因有老年神经系统退化、脑肿瘤、脑血管疾患、慢性中毒、维生素缺乏等。
1 分 型
老年期痴呆也称老年人痴呆，是指痴呆发生于60岁以上的老年人。痴呆可分为4型 [1] ，第1种是由于脑血管疾病引起的痴呆，简称脑血管性痴呆。第2种属于脑部退行性病变所引起的痴呆，也称阿耳茨海默型老年性痴呆(Alzheimer disease，AD)，简称老年性痴呆。第3种痴呆称为混合性痴呆，是指同时存在脑血管性痴呆和老年性痴呆。最后一种痴呆是由于全身疾病所引起的，如甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭、肝性脑病等。根据欧美流行病学调查，阿耳茨海默型老年性痴呆的患病率高于脑血管性痴呆。根据日本统计资料脑血管痴呆的患病率高于阿耳茨海默型老年痴呆 [2] 。根据我国11个城市普查，60岁以上老年人中脑血管性痴呆的患病率为324/10万人口，而老年性痴呆的患病率为238/10万人口 [3] ，脑血管性痴呆略高于老年性痴呆，与日本统计资料大致相同。
2 临床表现
临床上早期主要表现为兴趣及工作效率降低，记忆减退，特别是以近事为主，思维迟钝，注意力集中困难等，大多进展缓慢，其衰退程度亦受病前社交技术发展水平的影响，社会技能较高者衰退较晚，由于记忆障碍、领悟困难，以及病前性格特点的影响，可导致暂时多变、片断的妄想观念，如被盗窃和被迫害，由于推理、判断、自知力的受损以及高级情感活动降低，如羞耻、道德感的受累，可导致反社会行为，如性犯罪或偷窃等，后期表现为情感淡漠、幼稚、愚蠢性欣快、哭笑无常、思维贫乏、言语单调或缄默不
语、行为刻板重复而无目的。智能进一步衰退，可导 致定向障碍，大小便失禁，日常生活不能料理。CT或MRI可发现大脑组织明显萎缩。
3 发病机制
3.1 脑血管性痴呆
是由脑血管疾病引起的。一般多为缺血性脑血管病引起，一种是高血压促使脑深部的小动脉内膜增厚和玻璃样变性，最后引起该动脉阻塞。由于是小动脉的阻塞，发生脑梗塞的体积也不大，直径常不超过1.5cm，所以称为腔隙灶，若腔隙灶较多时，就可引起痴呆 [4] 。另一种是脑部比较大的梗塞灶，有的仅一次发作，也有的多次发作，其梗塞灶的总体积达到50ml时就会出现痴呆，脑血管性痴呆的临床特征是由脑中风引起的 [5] ，所以发病迅速。
3.2 阿耳茨海默病(老年性痴呆)
3.2.1 神经病理方面的发现 通过对大脑萎缩和神经细胞变性的定量和部位的分析研究，发现皮层萎缩在颞、顶和前额区最明显，神经元丧失以皮层深层大脑神经元为主。病理性神经细胞有深色质溶解颗粒空泡形成，核仁缩小，树状突减少，在神经元胞浆中，神经纤维缠结由扭曲增厚的神经丝或神经管组成，凝集成三角形配对的螺旋形或袢形 [6] 。
3.2.2 神经化学方面的发现 大脑皮层中乙酰胆碱、5-羟色胺及去甲肾上腺素均下降，而胆碱能异常，胆碱乙酰转移酶活力下降，都与老年性痴呆有关 [7] 。大部分神经肽类物质，如胆囊收缩素、促甲状腺素释放因子及P物质均在正常范围以内，而生长激素水平上升，生长激素释放抑制因子及血管增压素浓度较低。
3.2.3 基因研究方面的发现 发现该病与21、19、14号染色体有关。早发性AD患者基因定位在21号染色体长臂，少数家族系基因定位在14号染色体上，而晚发者与19号染色体相关。由于老年斑及神经元纤维缠结中有淀粉样蛋白，它的前体蛋白APP也定位于21号染色体上，因此认为AD易患基因与淀粉样蛋白基因相连锁。
4 诱发因素
4.1 病理生理因素
4.1.1 年龄与痴呆的关系
从年龄上看，老年性痴呆在60～70岁之间缓慢升高，71～80岁为快速增长，80～85岁为顶峰，而90岁以上反而减少。
4.1.2 遗传与痴呆
有较多的证据证明，老年性痴呆与遗传有关，约25%～40%的病例有家族史，呈常染色体显性遗传，现在发现有3个染色体，即染色体第21、19和14与痴呆有关，近年研究还发现载脂蛋白E(apolioprotein E，APOE)处于第19对染色体上，产生APOE2，3，4。人群中研究发现，有同种APOE 4 的老年性痴呆的发病率比不具有APOE 4 者高17.9倍 [8] 。
4.1.3 性别与痴呆
女性痴呆人数低于男性 [9] ，男性易得此病，而且在71～80岁之间多发。是否和男性易患增龄性疾病，如动脉粥样硬化而导致血管受损、脏器功能衰退有关，有待进一步研究。
4.1.4 疾病及后遗症与痴呆
疾病及后遗症如高血压、中风及中风后遗症、脑瘤及脑瘤手术后，可导致或促使老年期痴呆的发生和发展。
4.2 社会因素
4.2.1 文化程度与痴呆
文盲和小学文化程度痴呆发病率明显高于初中以上者，而受过初中、高中及高等教育者之间无显著性差异 [10] 。
4.2.2 生活、家庭因素与痴呆
如早醒(凌晨2时醒而无法入睡)、抽烟、经济困难、思想包袱重、生活规律性差及缺乏锻炼也是痴呆的诱发因素 [11] 。
4.2.3 婚姻与痴呆
良好的婚姻，配偶健在，或配偶亡故后再续，一方面可以延缓老年痴呆的发生，另一方面可以早期发现痴呆症状，予以治疗，阻止进一步发展。不幸的婚姻是痴呆的易发因素之一 [11] 。
5 诊断及鉴别诊断
5.1 诊断
根据临床症状诊断为老年人痴呆并不困难，最重要的是首先应排除是否是可治性痴呆，应归属于4类中的那一类，所以应进行必要的检查，如脑部CT，SPECT，MRI和MRA，有条件时可进行PET检查，并进行血尿常规、肝肾功能等检查。
5.2 鉴别诊断
5.2.1 良性老年遗忘 痴呆是病理性记忆障碍，记忆障碍是对全部事物的遗忘，同时在记忆的空隙中充填了许多虚构的事情，将以往和当前的事物混淆在一起，并且有自知力和定向力障碍。而良性老年遗忘是随着年龄增长而记忆力减退 [12] ，特别是近事记忆力减退，属于生理性的记忆力减退，其遗忘是对部分事物遗忘，从未有对全部事物遗忘，且自知力保持良好。 5.2.2 老年抑郁症 主要指的是60岁以上发病的忧郁性精神病 [12] ，有时表现为痴呆的假象，所以又称为假性痴呆，与痴呆的主要区别是表现形象较急，有明显的诱因，进展快，有心理疾病史，患者过度强调自己的记忆力和能力的减退，实际上旁人与患者交往时未发现记忆力和能力减退，患者的判断力佳，言语正常，情绪时好时坏，有忧郁症状，而痴呆无上述表现。
5.2.3 精神发育迟滞 [13]
主要指发育期间智力明显低于平均水平并表现有适应行为缺损，而痴呆曾达到正常水平，后因病变而衰退。因此，临床上仔细详问病史后不难鉴别。
6 预 防
人口老龄化的速度是人口增长速度的2倍，WHO估计，到2020年60岁以上的老年人超过10亿，其中2/3生活在发展中国家，老年期痴呆的发病率也会随之快速上升。在主要诱因中，男性、高龄、文化程度低、高血压、遗传、婚姻及家庭生活是其易患因素，因此，应针对上述易患因素作好预防 [14] :①药物预防;②保持良好的婚姻状态;③坚持锻炼，多参加群体及益智活动;④家庭和睦，经济条件较宽松;⑤预防相关疾病，如:中风、高血压、脑瘤等。
[参考文献]
[1] 王新德.老年神经病学[M].北京:人民卫生出版社，1990.367-369.
[2] RYAN J U，KENNETH B，OSAMU Y，et al.Neurode-generative Ouerlep's Syndrome:clinical and pathologic features of Parkinson's disease，motor neuron disease，and Alzheimer's [J].Parkinsonism and Releted Disorders，1995，1(1):21-34.
[3] 全军脑血管病流行病学协作组.中国脑血管病流行病学研究[M].北京:人民军医出版社，1993.216-218.
[4] 王新德.老年人脑血管性痴呆的研究[J].中华老年医学杂志，1992，11(3):138.
[5] 王新德.老年人急性意识模糊状态(附7例临床分析)[J].中国老年医学杂志，1991，10(2):71.
[6] HOSTON L L.Down's syndrome and Alzheimer's disease[M].Psychiat Dev，1998，335-344.
[7] 于清汉.某些内分泌疾病伴发的精神障碍[J].中华精神科杂志，1978，335-344.
[8] COOPER J K.Drug treatment of Alzheimer's disease[J].Arch Intern Med，1991，151(3):245-249.
[9] 萧志杰，李秋项，廖二元，等.长沙市芙蓉区老年期痴呆流行病专项调查[J].中国临床心理杂志，1999，7(4):221.
[10] 洪鸣鸣，陈 瑾，王立建.杭州市离休干部老年期痴呆及易患因素调查[J].中国行为医学杂志，2003，12(4):444-445.
[11] 汤 哲.孟 琛.瑞士老年医学与老年痴呆研究现状[J].中华老年医学杂志，1999，18(3):191.
[12] 王新德.老年神经系统疾病[A].见:陈敏章.中华内科学[M].北京:人民卫生出版社，1999.4242-4243.
[13] 严和.器质性精神障碍[A].见:陈敏章.中华内科学[M].北京:人民卫生出版社，1999.4082.
[14] 陈俊抛.林 煜.痴呆治疗学[M].北京:人民军医出版社， 2002.128-140.
(海军医学研究所，上海200433)
(本文编辑:王映红)
(收稿日期:2004-06-20), 百拇医药(李檬)