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从医患纠纷看医疗问题(2)医疗鉴定:剪不断理还乱
http://www.100md.com 2006年1月24日 最高人民法院
     52岁的张家福是南京一位普通农民。8年前,他还是一位壮劳力,现在,他已是一个失去右肺和食管、上半身已经残疾的人了。

    这一切,源自于8年前的一次手术。

    1998年8月,张家福胸闷、咳嗽、发烧,南京市胸科医院诊断为右下肺支气管扩张。10月,张家福进了手术室,做了右下肺切除手术;手术后10天,张家福又做了第二次空肠造口手术;1998年12月第三次手术,在食管中安放了金属支架;1999年12月,张家福做了食管切除手术。

    仅仅一年多,张家福大大小小接受了4次手术。

    张家福怎么也想不明白,右下肺切除手术怎么就变成了右肺全部切除、食管切除并导致劳动能力丧失的手术呢?

    1999年12月,张家福开始讨说法。
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    期间,由于胸科医院一直拒绝提供病历,医疗鉴定拖了3年。

    2004年7月,南京市医学会鉴定:张家福目前状况系自身疾病发展演变所致,医方行为不属医疗事故。

    2004年12月,江苏省医学会鉴定:张家福的右肺全部切除与食管损伤属于少见并发症,医院不存在过错,不属医疗事故。

    2005年5月,中华医学会鉴定:医院在手术前对手术难度和复杂性估计不足,对可能出现的意外防范措施不力,手术操作中,不慎引起肺动脉损伤后处置不当,造成右全肺切除,手术中造成食管损伤,并非不可避免,食管修补方法欠妥,造成修补后胸膜瘘,放置食管支架位置不当,导致食管切除。由于医方的医疗过失行为违反了胸外科治疗常规,因此医方应负主要责任,张家福病历为二级丁等医疗事故。

    事后,张家福说,看到中华医学会鉴定为二级医疗事故的鉴定结论时,他感到热血就像要从头顶上冒出来,眼睛发胀,头都发大,手抖得连名字都写不整齐。
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    2005年7月,经南京市鼓楼区法院调解,南京市胸科医院赔偿张家福各项损失共计46万元。这起长达7年的医患纠纷,到此终于了断。

    张家福7年鉴定坎坷路,集中反映了医疗鉴定领域中存在的诸多问题。

    首先,医疗鉴定主体和鉴定程序的封闭性,难以避免同行偏袒现象。

    从鉴定主体的组成方面来看,虽然各级医学会都按照医学学科分别成立了专家库,成员由所在地区各医院副主任医师以上职称的专家组成。在进行医疗鉴定之前,先按照回避原则从专家库中删除涉案医院专家,再由医患双方各自随机抽取3名相关学科的专家编号、由医学会抽取一名专家编号共7人组成专家组,再由专家组对病例作出鉴定。医学会只负责组织工作,具体鉴定由专家全权负责。

    但是,专家库中虽然人数众多,但因各大医院医生互相鉴定医疗事故,则势必无法摆脱“暗箱操作、院院相护”的现实。鉴定专家虽非来自同一医院,但仍是“一家人”。许多人说,这等于由过去的“老子”鉴定“儿子”,变成了现在的“兄弟姐妹”相互鉴定:今天我来鉴定你,很可能明天你又来鉴定我了。这样的鉴定人员,这样的鉴定结论,实在难以让人信服。
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    另外,医疗事故鉴定过程也存在不少问题,表现在4个方面。第一,当事人提交材料后,无法知道对方提交了什么材料,尤其是处于弱势地位的患者,更无法确定医方是否提交了充分、真实的材料,也不知道医学会是否将全部材料交给了鉴定人员。第二,实际操作中,医学会工作人员并不对缺乏医学知识的患者进行指导,抽签中出现的均是代码,短短几分钟内,患者在不知具体专家姓名、特长等情况下仓促抽签,易使这一过程流于形式。第三,鉴定是在一种封闭状态下进行的,有悖于鉴定所要求的公开、客观原则。最后,鉴定后,对专家的原始意见及合议书,当事人无从查询,权利处于真空状态。

    其次,医疗鉴定人员毋须出庭接受质证,对鉴定结论不承担个人责任,导致鉴定人员和鉴定结论缺乏必要的监督。

    实践中,按照统一规定,医学会的鉴定结论实行集体负责制,而在鉴定过程中则实行少数服从多数的组织原则。鉴定结论作出以后,鉴定专家毋须在鉴定结论上签名,最后发出去的鉴定书只盖医疗事故鉴定专用章。
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    而根据《医疗事故处理条例》规定,市、省和中华医学会三级鉴定机关并没有上下级监督和否决关系,三级鉴定结论都具有平等的法律效力。因此,即使出现各级医疗鉴定机构的结论大相径庭的尴尬局面,鉴定人员也往往大言不惭地以学术见解不同为幌子,漠视法院和患者的意见,继续在以后的鉴定过程中自行其是。

    针对鉴定领域存在的问题,一位不愿透露姓名的妇产科专家自曝了医疗事故鉴定的“潜规则”。这位专家从1999年起共参与了140多起医疗事故鉴定,其中只有20起被认定为构成医疗事故。起初,“不懂鉴定法则”的他在鉴定会上因“乱发言”而引起很多人的不满。后来,他摸出了其中的三条“潜规则”:一是对于责任不是很明显,可以认定为医疗事故,也可以不认定为医疗事故的医疗纠纷,鉴定组一般会本着“放医院一马”的原则,尽量鉴定为不构成医疗事故。二是对于一些给患者造成严重后果、医院过错很明显的纠纷,则避重就轻地降低事故等级。三是民营、公立医院区别对待。在鉴定机构中,鉴定专家必须是副主任医师职称以上的医生,而这些医生大多来自公立大医院,对跟公立医院抢生意的民营医院本来就没好感,再加上民营医院一些医生的水平确实也存在这样那样的问题,鉴定结果自然也就可想而知了。, 百拇医药