急性阴囊疾病的彩色多普勒超声诊断
【摘要】 目的 探讨彩色多普勒超声对急性阴囊病变的诊断与鉴别诊断价值。方法 对急性睾丸炎、急性附睾炎、睾丸损伤、睾丸扭转及附件扭转共44例急性阴囊疾病的彩色多普勒超声图像进行对比分析。结果 本组急性阴囊疾病的超声检查结果与临床最后诊断及手术结果完全一致。结论 彩色多普勒超声可作为诊断与鉴别诊断急性阴囊疾病的首选的无创检查手段。
【关键词】 急性阴囊疾病；彩色多普勒超声
急性睾丸炎、急性附睾炎、睾丸损伤、睾丸扭转均是临床较常见的疾病，既往诊断上述疾病主要依据临床症状及体征。自彩色多普勒超声广泛应用于临床以来，特别是能量多普勒超声对微小血管的敏感性，对阴囊内病变有较高的检查价值。本文对44例急性阴囊疾病彩色多普勒超声图像进行回顾性分析，旨在探讨彩色多普勒超声对急性阴囊疾病的诊断与鉴别诊断价值。本组病例加入了男性附件，特别是附件扭转的探讨，其意义在以引起对男性附件病变的重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组44例患者均为2002年2月～2004年12月门急诊住院患者，年龄3～54岁，均经临床治疗观察及部分手术证实诊断。
1.2 检查方法
采用美国产GE LOGIQ-700、GE LOGIQ-9彩色多普勒超声诊断仪。探头频率7.5～14MHz。受检者均取仰卧位。充分暴露阴囊并使阴茎轻拉贴近腹部，首先应用二维灰介超声检查睾丸、附睾大小、形态、周边情况及内部回声，后应用彩色多普勒血流显像(CDFI)、能量多普勒血流显像(CDE)检查睾丸及附睾的血流情况。所有病例均先做双侧对比，后做同组对比。
2 结果
本组44例急性阴囊疾病中，急性睾丸炎19例，急性附睾炎12例，睾丸损伤6例，睾丸扭转5例，附件扭转2例。其声像图特征分述如下。
2.1 急性睾丸炎
19例急性睾丸炎中，有11例显示睾丸轻度增大，睾丸内部回声细密增强，分布欠均匀，其间可见1或2处形态不规则的低回声区，伴有不同程度的鞘膜积液影像，阴囊壁肿胀增厚。CDFI示上述低回声内区彩色血流增多，呈点状或条状彩色血流信号。另8例超声显示睾丸呈中度增大，其间回声明显不均，可见多处或大片状形态不规则的低回声区，后方回声增强，伴有不同程度的鞘膜积液影像，阴囊壁增厚明显。CDFI示低回声区内彩色血流明显增多，其中5例见彩球状血流信号，余3例为多条状血流信号。
2.2 急性附睾炎
12例急性附睾炎中有8例显示附睾弥漫性增大，附睾内回声强弱不均，可见边界模糊的低回声区。CDFI示低回声区内有丰富的点、条状彩色血流信号。另3例附睾呈局限性增大，有球形感。其间呈不规则的低回声区，边界模糊，CDFI示提网状或环状彩色血流信号。12例急性附睾炎均显示阴囊壁增厚，回声减低。均伴有不同程度的鞘膜积液影像。
2.3 睾丸损伤
6例睾丸损伤患者均有明显激烈运动或外伤史，其中4例显示挫伤型睾丸损伤声像图，即损伤侧睾丸增大，但包膜回声完整，睾丸形态正常，其内回声强弱不均，睾丸周围有少量液性暗区；另2例显示血肿型睾丸损伤的声像图，患侧睾丸明显增大，包膜完整，形态未见明显异常，但实质回声明显不均，可见不规则的低回声区及无回声区，无回声区内散在点状、絮状强回声，振动探头有漂动状，CDFI示低回声区周也见彩色血流信号。6例睾丸损伤均有阴囊壁肿胀增厚，且呈层状排列，壁内彩色血流增加。
2.4 睾丸扭转
5例睾丸扭转4例均发生于3～17岁的儿童及青少年，1例发生于34岁外伤男性。3例于损伤后4～6h内(即急性期)前来就诊，均显示阴囊壁增厚，患侧睾丸轻度增大，内部回声弥漫性减低。CDFI示患侧睾丸实质血流明显减少，甚至消失。另2例为发病后24～72h(即亚急性期)前来就诊的患儿，表现患侧睾丸增大，其间出现不均质性低回声区和不规则性无回声区。CDFI未见血流信号。其中5例患者均施睾丸扭转复位术。1例患者坏死严重，后行患侧睾丸切除术。
2.5 附件扭转
男性附件根据所在位置分为睾丸附件、附睾附件、睾丸旁体和迷管四种类型。正常时附件不易显示，当病变时附件肿大，鞘膜积液衬托不利用高频探头可以显示。本组附件扭转2例均为睾丸附件扭转。睾丸附件的声像图表现为在睾丸上极有圆形、椭圆形或乳头状突起，呈实质中等回声，边缘光滑整齐、边界清楚。有的基底部较宽，直接与睾丸上极相连接；有的借一细蒂与睾丸上极相连接。少数外形特殊，有的外形呈U字形，有的呈葫芦形。长度3～14mm，宽度1～8mm，多数在10mm内。内部呈均匀或不均匀回声，部分伴有多发性点状强回声。CDFI显示Vmax<2.5cm/s。睾丸附件扭转时形态失常，肿大，失去正常结构。CDFI显示睾丸附件内血供消失。
3 讨论
3.1 急性睾丸、附睾炎症诊断依靠临床表现和触诊，难以与睾丸扭转鉴别
CDFI检查时，能清楚地显示睾丸、附睾肿大，边缘清楚，内部回声欠均匀，在细密强回声光点的背衬下，可见一处或多处低回声区，形态不规则，边缘清晰，严重的炎症病例可见睾丸大片低回声区，伴有鞘膜不同程度的积液，阴囊壁可见不同程度增厚。CDFI见睾丸或附睾内低回声区彩色血流丰富。表现为血管内径增大、数量增多、动脉流速增快[1]，CDFI的变化由于炎症的充血往往早于灰阶超声，有时甚至仅有CDFI的表现而无灰阶声像图的改变[2]。
3.2 睾丸损伤
由于睾丸包裹于阴囊内，通常表现为阴囊损伤、肿胀、疼痛等，使物理检查难以判断是否有阴囊内容物特别是睾丸损伤，容易耽误诊断和处理，最终导致睾丸切除，应用超声诊断睾丸损伤可准确判断单纯阴囊血肿或睾丸破裂、睾丸白膜是否完整、有无睾丸组织突出白膜外及充血程度，其重要价值在于能精确鉴别睾丸破裂与睾丸挫伤以及睾丸内血肿的存在，因而可以确定手术治疗是否必要。有学者报道将睾丸损伤的超声表现分为四型，(1)挫伤型：睾丸体积正常或略大、包膜连续、形态无异常、内部回声欠均匀、睾丸周围见大量液区。(2)血肿型：睾丸体积增大、形态失常、内部回声见不规则液区、包膜完整连续。(3)裂伤型：睾丸体积明显增大、内部回声明显不均匀、包膜连续中断、形态失常，但睾丸组织无明显离断现象。(4)破碎型：阴囊明显肿大、睾丸形态严重失常、包膜裂口长或多处裂口，可见明显的睾丸组织离断、破碎现象，阴囊内见大量液区。CDFI诊断睾丸损伤准确率可达95%，对睾丸破裂诊断准确率达95%，但对附睾精索损伤难以判断。
3.3 急性睾丸炎与睾丸损伤的CDFI鉴别诊断
急性睾丸炎与血肿型睾丸损伤的二维声像图有些相似之处，如睾丸都可出现不同程度的增大，实质内出现不规则性低回声或无回声区。但CDFI则有不同特征，急性睾丸炎在低回声区或无回声区内彩色血流增加，显示点条状血流信号。这是由于炎症病变的充血致使血管扩张、血管数量增多，其声像图即表现彩色血流信号增加。而血肿型的睾丸损伤部则在低回声区的周边见彩色血流信号，这是由于损伤部位无血管结构，所以在血肿内无彩色血流信号。
3.4 睾丸扭转的CDFI诊断
睾丸扭转者其超声表现为：(1)睾丸和附睾在阴囊内相对位置改变，附睾不再位于睾丸后外侧，而位于睾丸的前外侧、前方或内侧。患侧睾丸位置抬高或呈横位。(2)睾丸和附睾内血流消失或血流明显减少。(3)睾丸弥漫性肿大合并附睾弥漫性肿大，附睾弥漫性肿大均以附睾头较明显。(4)睾丸鞘膜积液。(5)阴囊皮肤水肿。(6)精索增粗。在以上超声表现中，鞘膜积液、精索增粗、阴囊皮肤水肿在睾丸扭转时较常见，且在其他病变时发生率也较高，而睾丸和附睾位置改变及血供明显减少或消失则为睾丸扭转所特有。CDFI能早于临床发现睾丸形态学和血液灌流量的改变，其敏感性为86%～100%，特异性为100%[3]。CDFI的这种表现是睾丸扭转与急性睾丸炎、睾丸损伤及其他睾丸疾病的鉴别要点。
3.5 附件扭转诊断
由于附件体积小，不容易发现，扭转时的症状相对较轻，比较容易漏诊和误诊。附件扭转儿童较成人多见，是儿童阴囊急诊常见的重要病因。在男性附件扭转中，多数是睾丸附件扭转，附件扭转后，出现患侧阴囊隐痛。因此，对于阴囊急诊排除睾丸扭转后，应重点观察有无男性附件扭转。
通过本文对44例急性阴囊疾病的彩色多普勒超声检查结果表明，CDFI能提供病变的血流动力学改变。因此，对阴囊的急性病变的病因鉴别具有重要临床意义。应作为急症阴囊病变的首选检查方法。
【参考文献】
1 谢汉波.彩色多普勒诊断阴囊疾病的价值.中国医学影像技术，1998，14(10)：748.
2 Feld R,Middleton MD.Recent advances in sonography of the testis and scrotum.Radiol Clin North Am,1992,30:1003.
3 Burks DD,Markey BJ,Burkhard TK,et al.Suapected testicular torsion and ischemia:evalution with color Doppler sonography.Radiology,1990,175:815.
作者单位： 650032 云南昆明，云南省第一人民医院超声科
(编辑：宋青)
(收稿日期：2005-10-18), http://www.100md.com(王天朝，毛富刚，刘福生)
【关键词】 急性阴囊疾病；彩色多普勒超声
急性睾丸炎、急性附睾炎、睾丸损伤、睾丸扭转均是临床较常见的疾病，既往诊断上述疾病主要依据临床症状及体征。自彩色多普勒超声广泛应用于临床以来，特别是能量多普勒超声对微小血管的敏感性，对阴囊内病变有较高的检查价值。本文对44例急性阴囊疾病彩色多普勒超声图像进行回顾性分析，旨在探讨彩色多普勒超声对急性阴囊疾病的诊断与鉴别诊断价值。本组病例加入了男性附件，特别是附件扭转的探讨，其意义在以引起对男性附件病变的重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组44例患者均为2002年2月～2004年12月门急诊住院患者，年龄3～54岁，均经临床治疗观察及部分手术证实诊断。
1.2 检查方法
采用美国产GE LOGIQ-700、GE LOGIQ-9彩色多普勒超声诊断仪。探头频率7.5～14MHz。受检者均取仰卧位。充分暴露阴囊并使阴茎轻拉贴近腹部，首先应用二维灰介超声检查睾丸、附睾大小、形态、周边情况及内部回声，后应用彩色多普勒血流显像(CDFI)、能量多普勒血流显像(CDE)检查睾丸及附睾的血流情况。所有病例均先做双侧对比，后做同组对比。
2 结果
本组44例急性阴囊疾病中，急性睾丸炎19例，急性附睾炎12例，睾丸损伤6例，睾丸扭转5例，附件扭转2例。其声像图特征分述如下。
2.1 急性睾丸炎
19例急性睾丸炎中，有11例显示睾丸轻度增大，睾丸内部回声细密增强，分布欠均匀，其间可见1或2处形态不规则的低回声区，伴有不同程度的鞘膜积液影像，阴囊壁肿胀增厚。CDFI示上述低回声内区彩色血流增多，呈点状或条状彩色血流信号。另8例超声显示睾丸呈中度增大，其间回声明显不均，可见多处或大片状形态不规则的低回声区，后方回声增强，伴有不同程度的鞘膜积液影像，阴囊壁增厚明显。CDFI示低回声区内彩色血流明显增多，其中5例见彩球状血流信号，余3例为多条状血流信号。
2.2 急性附睾炎
12例急性附睾炎中有8例显示附睾弥漫性增大，附睾内回声强弱不均，可见边界模糊的低回声区。CDFI示低回声区内有丰富的点、条状彩色血流信号。另3例附睾呈局限性增大，有球形感。其间呈不规则的低回声区，边界模糊，CDFI示提网状或环状彩色血流信号。12例急性附睾炎均显示阴囊壁增厚，回声减低。均伴有不同程度的鞘膜积液影像。
2.3 睾丸损伤
6例睾丸损伤患者均有明显激烈运动或外伤史，其中4例显示挫伤型睾丸损伤声像图，即损伤侧睾丸增大，但包膜回声完整，睾丸形态正常，其内回声强弱不均，睾丸周围有少量液性暗区；另2例显示血肿型睾丸损伤的声像图，患侧睾丸明显增大，包膜完整，形态未见明显异常，但实质回声明显不均，可见不规则的低回声区及无回声区，无回声区内散在点状、絮状强回声，振动探头有漂动状，CDFI示低回声区周也见彩色血流信号。6例睾丸损伤均有阴囊壁肿胀增厚，且呈层状排列，壁内彩色血流增加。
2.4 睾丸扭转
5例睾丸扭转4例均发生于3～17岁的儿童及青少年，1例发生于34岁外伤男性。3例于损伤后4～6h内(即急性期)前来就诊，均显示阴囊壁增厚，患侧睾丸轻度增大，内部回声弥漫性减低。CDFI示患侧睾丸实质血流明显减少，甚至消失。另2例为发病后24～72h(即亚急性期)前来就诊的患儿，表现患侧睾丸增大，其间出现不均质性低回声区和不规则性无回声区。CDFI未见血流信号。其中5例患者均施睾丸扭转复位术。1例患者坏死严重，后行患侧睾丸切除术。
2.5 附件扭转
男性附件根据所在位置分为睾丸附件、附睾附件、睾丸旁体和迷管四种类型。正常时附件不易显示，当病变时附件肿大，鞘膜积液衬托不利用高频探头可以显示。本组附件扭转2例均为睾丸附件扭转。睾丸附件的声像图表现为在睾丸上极有圆形、椭圆形或乳头状突起，呈实质中等回声，边缘光滑整齐、边界清楚。有的基底部较宽，直接与睾丸上极相连接；有的借一细蒂与睾丸上极相连接。少数外形特殊，有的外形呈U字形，有的呈葫芦形。长度3～14mm，宽度1～8mm，多数在10mm内。内部呈均匀或不均匀回声，部分伴有多发性点状强回声。CDFI显示Vmax<2.5cm/s。睾丸附件扭转时形态失常，肿大，失去正常结构。CDFI显示睾丸附件内血供消失。
3 讨论
3.1 急性睾丸、附睾炎症诊断依靠临床表现和触诊，难以与睾丸扭转鉴别
CDFI检查时，能清楚地显示睾丸、附睾肿大，边缘清楚，内部回声欠均匀，在细密强回声光点的背衬下，可见一处或多处低回声区，形态不规则，边缘清晰，严重的炎症病例可见睾丸大片低回声区，伴有鞘膜不同程度的积液，阴囊壁可见不同程度增厚。CDFI见睾丸或附睾内低回声区彩色血流丰富。表现为血管内径增大、数量增多、动脉流速增快[1]，CDFI的变化由于炎症的充血往往早于灰阶超声，有时甚至仅有CDFI的表现而无灰阶声像图的改变[2]。
3.2 睾丸损伤
由于睾丸包裹于阴囊内，通常表现为阴囊损伤、肿胀、疼痛等，使物理检查难以判断是否有阴囊内容物特别是睾丸损伤，容易耽误诊断和处理，最终导致睾丸切除，应用超声诊断睾丸损伤可准确判断单纯阴囊血肿或睾丸破裂、睾丸白膜是否完整、有无睾丸组织突出白膜外及充血程度，其重要价值在于能精确鉴别睾丸破裂与睾丸挫伤以及睾丸内血肿的存在，因而可以确定手术治疗是否必要。有学者报道将睾丸损伤的超声表现分为四型，(1)挫伤型：睾丸体积正常或略大、包膜连续、形态无异常、内部回声欠均匀、睾丸周围见大量液区。(2)血肿型：睾丸体积增大、形态失常、内部回声见不规则液区、包膜完整连续。(3)裂伤型：睾丸体积明显增大、内部回声明显不均匀、包膜连续中断、形态失常，但睾丸组织无明显离断现象。(4)破碎型：阴囊明显肿大、睾丸形态严重失常、包膜裂口长或多处裂口，可见明显的睾丸组织离断、破碎现象，阴囊内见大量液区。CDFI诊断睾丸损伤准确率可达95%，对睾丸破裂诊断准确率达95%，但对附睾精索损伤难以判断。
3.3 急性睾丸炎与睾丸损伤的CDFI鉴别诊断
急性睾丸炎与血肿型睾丸损伤的二维声像图有些相似之处，如睾丸都可出现不同程度的增大，实质内出现不规则性低回声或无回声区。但CDFI则有不同特征，急性睾丸炎在低回声区或无回声区内彩色血流增加，显示点条状血流信号。这是由于炎症病变的充血致使血管扩张、血管数量增多，其声像图即表现彩色血流信号增加。而血肿型的睾丸损伤部则在低回声区的周边见彩色血流信号，这是由于损伤部位无血管结构，所以在血肿内无彩色血流信号。
3.4 睾丸扭转的CDFI诊断
睾丸扭转者其超声表现为：(1)睾丸和附睾在阴囊内相对位置改变，附睾不再位于睾丸后外侧，而位于睾丸的前外侧、前方或内侧。患侧睾丸位置抬高或呈横位。(2)睾丸和附睾内血流消失或血流明显减少。(3)睾丸弥漫性肿大合并附睾弥漫性肿大，附睾弥漫性肿大均以附睾头较明显。(4)睾丸鞘膜积液。(5)阴囊皮肤水肿。(6)精索增粗。在以上超声表现中，鞘膜积液、精索增粗、阴囊皮肤水肿在睾丸扭转时较常见，且在其他病变时发生率也较高，而睾丸和附睾位置改变及血供明显减少或消失则为睾丸扭转所特有。CDFI能早于临床发现睾丸形态学和血液灌流量的改变，其敏感性为86%～100%，特异性为100%[3]。CDFI的这种表现是睾丸扭转与急性睾丸炎、睾丸损伤及其他睾丸疾病的鉴别要点。
3.5 附件扭转诊断
由于附件体积小，不容易发现，扭转时的症状相对较轻，比较容易漏诊和误诊。附件扭转儿童较成人多见，是儿童阴囊急诊常见的重要病因。在男性附件扭转中，多数是睾丸附件扭转，附件扭转后，出现患侧阴囊隐痛。因此，对于阴囊急诊排除睾丸扭转后，应重点观察有无男性附件扭转。
通过本文对44例急性阴囊疾病的彩色多普勒超声检查结果表明，CDFI能提供病变的血流动力学改变。因此，对阴囊的急性病变的病因鉴别具有重要临床意义。应作为急症阴囊病变的首选检查方法。
【参考文献】
1 谢汉波.彩色多普勒诊断阴囊疾病的价值.中国医学影像技术，1998，14(10)：748.
2 Feld R,Middleton MD.Recent advances in sonography of the testis and scrotum.Radiol Clin North Am,1992,30:1003.
3 Burks DD,Markey BJ,Burkhard TK,et al.Suapected testicular torsion and ischemia:evalution with color Doppler sonography.Radiology,1990,175:815.
作者单位： 650032 云南昆明，云南省第一人民医院超声科
(编辑：宋青)
(收稿日期：2005-10-18), http://www.100md.com(王天朝，毛富刚，刘福生)