提高痰标本细菌培养结果的可靠性加强抗生素合理应用——访解放军总医院304临床部呼吸科崔德健教授
记者：不正确的细菌培养结果会误导医师用药，延误最佳治疗时间。请问在提高HAP病人痰标本细菌培养结果可靠性方面您有何建议？
崔教授：痰培养的意义虽不如血培养及胸腔积液培养，但操作简便，患者易于接受，只要病人能有效咳痰就可采用。提高痰培养病原菌的检出率，主要应抓好采样-送检-接种三个环节。1采样：我一直强调医生护士在做检查治疗前，要对病人讲——做———讲。比如留痰，先要讲清为什么要留痰，怎样才能留到合格的痰，再请病人去操作。结果回报后，还要向病人讲培养出了什么病原菌，培养结果与病情是否相符等，以增加患者对医护人员的信任。关于采样，首先，要在用抗菌药之前留痰，有条件时留两份痰，作两次培养，以提高阳性率；其次，留痰前要用清水漱口，漱掉口腔里的食物残渣、脱落细胞及细菌等，然后再留从深部咳出的痰，不要留从咽部或口腔里咯出的痰。2送检：留出合格的标本要及时送检，培养的阳性率与送检及接种是否及时密切相关。最好在病人留痰以后半小时之内接种，最长不要超过2小时。如欲培养肺炎链球菌等苛养菌，不得将标本置于冰箱内。总之，送检的关键是要做到快捷。3接种：接种前要做涂片镜检，观察痰是否合格。如镜检见标本里含多量颊粘膜扁平上皮，甚至食物残渣，而较少多核白细胞，那就不是合格的痰。应请病人再留标本。合格的痰中应以多核白细胞为主，>25/低倍视野，扁平上皮<10/低倍视野，二者比值>2.5∶1。培养可选用琼脂平板和巧克力平板，四区划线作半定量培养，有条件时定量培养效果更好。同时，作涂片革兰染色，观察有无细菌，是革兰阳性还是革兰阴性菌，有无真菌菌丝、孢子等。痰涂片能很快出结果，当天就可向医生提供初步的信息，供医生选用抗菌药时参考。
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记者：治疗院外、院内获得性肺炎上，罗氏芬作为一个常用的抗生素其定位如何？
崔教授：罗氏芬(头孢曲松)问世二十多年，在中国也应用了十多年，至今仍是一个比较稳定的高效抗菌药，其抗菌谱广，还有很多药代动力学优点。罗氏芬的半衰期长，平均8小时，是头孢菌素中最长的，一天用一次就够了。它的组织穿透性较好，分布广泛，能透过血脑屏障和血胰屏障，可用于治疗脑脓肿或急性胰腺炎等多种疾病。另外，罗氏芬呈双向排泄，40%-50%经肝排泄，50%-60%经肾排泄。病人肝功能或肾功能有损害时，不需要减量。本药是院外肺炎的一线用药，特别是对院外中、重度肺炎。院外肺炎的常见病原菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等对罗氏芬非常敏感，国内外报道敏感率几乎都是百分百。其他革兰阴性菌如肠杆菌科细菌引起的院外肺炎，对罗氏芬也十分敏感。本药可与大环内脂类联用，以覆盖支原体、衣原体、军团菌等非典型病原菌。
对于罗氏芬在院内肺炎治疗中的定位，有些医生的看法与国外略有不同，认为院内肺炎的病原菌主要为铜绿假单胞菌等耐药革兰阴性杆菌，罗氏芬无效。国外则认为轻、中度院内肺炎的病原菌部分与院外肺炎相似，革兰阴性杆菌多为非发酵菌(即铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等)以外的大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌等，产超广谱酶(ESBLs)和Amp C酶的几率并不高，对罗氏芬是敏感的。国内外为何会产生这样的差别？我认为可能国外细菌培养的条件比我们好，一些难培养的苛养菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的检出率较高。国内目前在标本留取、送检、培养等方面尚不够完善，往往培养出易于生长的细菌，如铜绿假单胞菌。而后者不一定是患者的病原菌，有可能是定殖菌或污染菌，用抗铜绿假单胞菌的药物也不一定有效。再者，我们对轻、中度院内肺炎的菌检有时不够重视，病历中往往缺乏有意义的菌检资料，多采用经验治疗而忽视病原菌。对治疗更困难的重症肺炎，则较重视病原学调查。因此，对院内肺炎病原菌的分布和构成，了解得并不很清楚。通过这次罗氏芬亚洲论坛，特别是陈民钧教授报告的14家医院院内肺炎的前瞻性研究结果，我们对院内肺炎病原菌的认识有了进一步提高。
记者：对重度肺炎，联合治疗时是否可以用罗氏芬？一般怎么用？
崔教授：对重症肺炎，联合治疗可以用罗氏芬，因重症肺炎常常是混合菌感染。如怀疑病原菌为MRSA，罗氏芬可与万古霉素联用；如果怀疑为厌氧菌，罗氏芬可加用甲硝唑或林可霉素。, 百拇医药
崔教授：痰培养的意义虽不如血培养及胸腔积液培养，但操作简便，患者易于接受，只要病人能有效咳痰就可采用。提高痰培养病原菌的检出率，主要应抓好采样-送检-接种三个环节。1采样：我一直强调医生护士在做检查治疗前，要对病人讲——做———讲。比如留痰，先要讲清为什么要留痰，怎样才能留到合格的痰，再请病人去操作。结果回报后，还要向病人讲培养出了什么病原菌，培养结果与病情是否相符等，以增加患者对医护人员的信任。关于采样，首先，要在用抗菌药之前留痰，有条件时留两份痰，作两次培养，以提高阳性率；其次，留痰前要用清水漱口，漱掉口腔里的食物残渣、脱落细胞及细菌等，然后再留从深部咳出的痰，不要留从咽部或口腔里咯出的痰。2送检：留出合格的标本要及时送检，培养的阳性率与送检及接种是否及时密切相关。最好在病人留痰以后半小时之内接种，最长不要超过2小时。如欲培养肺炎链球菌等苛养菌，不得将标本置于冰箱内。总之，送检的关键是要做到快捷。3接种：接种前要做涂片镜检，观察痰是否合格。如镜检见标本里含多量颊粘膜扁平上皮，甚至食物残渣，而较少多核白细胞，那就不是合格的痰。应请病人再留标本。合格的痰中应以多核白细胞为主，>25/低倍视野，扁平上皮<10/低倍视野，二者比值>2.5∶1。培养可选用琼脂平板和巧克力平板，四区划线作半定量培养，有条件时定量培养效果更好。同时，作涂片革兰染色，观察有无细菌，是革兰阳性还是革兰阴性菌，有无真菌菌丝、孢子等。痰涂片能很快出结果，当天就可向医生提供初步的信息，供医生选用抗菌药时参考。
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记者：治疗院外、院内获得性肺炎上，罗氏芬作为一个常用的抗生素其定位如何？
崔教授：罗氏芬(头孢曲松)问世二十多年，在中国也应用了十多年，至今仍是一个比较稳定的高效抗菌药，其抗菌谱广，还有很多药代动力学优点。罗氏芬的半衰期长，平均8小时，是头孢菌素中最长的，一天用一次就够了。它的组织穿透性较好，分布广泛，能透过血脑屏障和血胰屏障，可用于治疗脑脓肿或急性胰腺炎等多种疾病。另外，罗氏芬呈双向排泄，40%-50%经肝排泄，50%-60%经肾排泄。病人肝功能或肾功能有损害时，不需要减量。本药是院外肺炎的一线用药，特别是对院外中、重度肺炎。院外肺炎的常见病原菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等对罗氏芬非常敏感，国内外报道敏感率几乎都是百分百。其他革兰阴性菌如肠杆菌科细菌引起的院外肺炎，对罗氏芬也十分敏感。本药可与大环内脂类联用，以覆盖支原体、衣原体、军团菌等非典型病原菌。
对于罗氏芬在院内肺炎治疗中的定位，有些医生的看法与国外略有不同，认为院内肺炎的病原菌主要为铜绿假单胞菌等耐药革兰阴性杆菌，罗氏芬无效。国外则认为轻、中度院内肺炎的病原菌部分与院外肺炎相似，革兰阴性杆菌多为非发酵菌(即铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等)以外的大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌等，产超广谱酶(ESBLs)和Amp C酶的几率并不高，对罗氏芬是敏感的。国内外为何会产生这样的差别？我认为可能国外细菌培养的条件比我们好，一些难培养的苛养菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的检出率较高。国内目前在标本留取、送检、培养等方面尚不够完善，往往培养出易于生长的细菌，如铜绿假单胞菌。而后者不一定是患者的病原菌，有可能是定殖菌或污染菌，用抗铜绿假单胞菌的药物也不一定有效。再者，我们对轻、中度院内肺炎的菌检有时不够重视，病历中往往缺乏有意义的菌检资料，多采用经验治疗而忽视病原菌。对治疗更困难的重症肺炎，则较重视病原学调查。因此，对院内肺炎病原菌的分布和构成，了解得并不很清楚。通过这次罗氏芬亚洲论坛，特别是陈民钧教授报告的14家医院院内肺炎的前瞻性研究结果，我们对院内肺炎病原菌的认识有了进一步提高。
记者：对重度肺炎，联合治疗时是否可以用罗氏芬？一般怎么用？
崔教授：对重症肺炎，联合治疗可以用罗氏芬，因重症肺炎常常是混合菌感染。如怀疑病原菌为MRSA，罗氏芬可与万古霉素联用；如果怀疑为厌氧菌，罗氏芬可加用甲硝唑或林可霉素。, 百拇医药