外科围手术期静脉血栓的预防
下肢深静脉血栓(DVT)是血管外科的常见病。随着DVT和肺栓塞(PE)发病率的增加,其危害性已被人们逐渐认识,对DVT的治疗已被各科医师重视。然而,国内对DVT和PE的预防、重视程度及治疗策略还远不如西方国家。现结合国内外文献、美国胸科医师学会(ACCP)指南及本人的临床经验,对外科围手术期静脉血栓预防相关问题谈几点认识。
一、 DVT发病率不断增加
在美国,DVT的发病率仅次于冠心病和高血压居第三位。过去人们认为亚洲人DVT及PE发生率低,但据不完全统计,情况并非如此。亚洲骨科大手术后深静脉血栓发生流行病学研究(AIDA)发现,在亚洲,骨科大手术后DVT发生率为31%(61/203例)。我国吕厚山教授等报告,人工关节成形术后DVT发生率为47.1%;崔公让教授报告,我国DVT总检出率为21.7%,年龄在70~79岁的病人检出率最高,卒中合并瘫痪病人DVT发生率为25.9%。74.5%DVT病人无症状。
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由此可见,亚洲人的DVT好发部位、临床症状和高发人群与西方人群无明显差异,且发生率并不低于西方国家,但西方国家DVT高危病人接受预防性治疗的比例占17%,而亚洲国家仅为6%。
二、 DVT危险因素
要预防DVT,就必须认识其危险因素。Virchow早在1956年就提出静脉血栓形成的三大因素,即血流缓慢、郁滞,血液高凝状态和血管内皮损伤。遗传性和获得性因素均可导致高凝状态。
导致高凝状态的遗传性因素
抗凝因子Ⅲ(AT Ⅲ)缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C活性抵抗、V因子和R5.6Q条带突变、高半胱氨酸血症、凝血素基因突变(2021A)、纤维蛋白溶酶原不足和血纤维蛋白溶酶原异常。
导致获得性高凝状态的因素
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吸烟、肥胖、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、肝素相关性血小板减少、抗磷脂综合征、恶性肿瘤、抗恶性肿瘤药物、骨髓移植综合征、肾上腺皮质机能亢进和炎性肠病。
评价术中术后DVT的易感倾向,应了解病人年龄、手术方式、既往DVT史和继发诱因。继发诱因包括长时间制动、瘫痪、恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张和使用雌激素等。根据上述因素,可将DVT的危险因素分为高、中、低三级。
DVT基本预防原则是早期运动和使用抗凝药物。
三、 围手术期与DVT
1. 手术前:
术前准备常嘱病人禁食、禁水、洗肠并行胃肠减压。如补水不足常致病人处于“脱水”、血容量不足状态,致使血液浓缩,继而导致血液高凝状态。
2. 手术中:
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(1) 病人卧床、下肢制动(捆扎,压迫静脉)均会使下肢静脉血流缓慢、郁滞,组织缺血并导致细胞代谢障碍,使局部凝血酶聚集和纤维蛋白溶解,致局部静脉血栓形成。卧床、下肢肌肉的泵血功能减退,加之捆扎,甚至压迫后,静脉回流障碍,最终发生下肢DVT。
(2) 麻醉导致周围血管扩张,肌肉麻痹、张力减退,泵血功能减退,静脉回流减少、郁滞。
(3) 术中使用牵引器、压迫,术中器械直接损伤,甚至是手术时误伤、误切、误扎静脉,静脉阻塞、静脉外伤或者是静脉管壁和内膜损伤,均可激活凝血机制诱发血栓。
(4) 任何原因所致休克,手术时血压的波动、出血性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克等,均可因低血压时间过长而使血流滞缓。
(5) 静脉血栓形成是指纤维蛋白、红细胞以及血小板和白细胞在静脉内形成凝块;血管损伤在静脉血栓形成过程中起重要作用。组织损伤和发生炎症时释放的细胞因子可损伤内皮细胞,诱发静脉血栓,如白介素1和肿瘤坏死因子,可刺激内皮细胞合成组织因子和纤溶酶原激活物抑制剂-1,降低血栓调节蛋白。
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3. 术后凝血机制改变
(1) 术后病人常继续禁食、禁水,或病人不思饮食,从而进一步致血容量不足。 (2) 术后卧床,制动及下肢包扎是下肢DVT的重要原因。
(3) 围手术期止血药物的运用。
(4) 手术后怕出血而停用抗凝药物,致凝血功能增强。
四、 围手术期DVT的诊断
下肢DVT症状隐匿,80%的病人无临床表现,主要症状有下肢疼痛、肿胀和活动受限,常见体征有下肢水肿,水肿严重时皮肤颜色青紫,其状态与血栓部位(受累静脉)、形成速度和程度有关。
急性DVT下肢肿胀明显,皮肤发绀或有淤点,亦可发热。严重时,可致动脉痉挛,表现为患肢剧痛、肿胀、股青肿、股白肿,甚至危及肢体和生命。
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围手术期DVT诊断难点有:
1. 术后病人常缺乏下肢症状,医师常注意术后刀口情况及原发病,如不注意检查难以发现。
2. 即使病人有下肢不适主诉,常易被忽视,尤其是腿部手术病人,骨科医师常认为腿部症状是手术创伤反应。
3. 医务人员对DVT,尤其是围手术期DVT认识不足,查房重点常关心原发病变,及与手术直接相关部位。
4. 病人术后因搬动困难,查体有一定难度。
围手术期DVT诊断确实有一定特点和难度,但仔细检查相关体征,如患肢轻度肿胀、有腓肠肌深压痛或Homan征(患肢足背屈时诱发腓肠肌疼痛),及时发现DVT并不难。必要时也可以依靠辅助检查,如超声诊断DVT,可清晰显示静脉及其内部血栓,反映血液回流速度,其对近端DVT的诊断准确率可达94%,对周围型DVT的诊断敏感率为88%,准确率达98%。
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亦有人报告,MRI与静脉造影比超声诊断更有效,敏感率达90%~100%,特异性为75%~100%。静脉造影不仅能明确有无血栓存在,还可了解血栓存在的确切部位和大小,但因其为有创检查,并且造影剂对静脉血管有刺激,故不宜作为筛查手段。
值得提出的另一种检测方法是放射性核素静脉造影(RNV),其简便、安全,与静脉造影符合率达76%~95%,但对远端DVT的诊断不如静脉造影,因它对静脉血管无刺激,易被病人接受。
五、 重视DVT的预防
1. DVT的高发病率和其隐匿性的危害,促使人们认识到预防DVT的重要性。DVT与PE密切相关,几乎50%近端DVT病人存在无症状PE,同时80%的PE病人被发现患有DVT(包括无症状DVT)。因此预防DVT也是预防PE。
下肢DVT所致PE是无声杀手,PE病人猝死率极高,43%的病人于发病后2小时内猝死,其中10%在1小时内猝死,36%在2~24小时内猝死,发病后1个月死亡病例仅占21%。
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2. DVT治疗效果不佳
DVT由于不易及时被发现,治疗效果不够理想,同时,DVT所致PE发生率和死亡率高;DVT也可发展成慢性肺动脉高压,成为慢性DVT后遗症。
六、 ACCP对DVT预防指南
及其在中国的应用
2004年10月,ACCP发布了第7版“关于预防和治疗血栓形成的抗凝和溶栓治疗指南”,其中提到血管外科DVT的预防,及一系列抗凝和溶栓治疗的指导意见。ACCP指南虽是基于大量循证医学资料制定的,在实际操作中易于开展,标准规范,并能有效降低DVT发生,但因其是以欧美国家试验结果为依据,治疗人群的种族和国家的经济条件和卫生条件均与我国存在差异,因此,我们需要结合我国流行病学调研资料,才能更好地防治DVT。
1. DVT的预防总原则是:
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(1) 对有出血倾向的静脉血栓高危病人,应予机械性预防,如穿弹力袜(压力15~30 mmHg)。
(2)不需用阿司匹林预防静脉血栓。
(3)低分子量肝素(LMWH)、戊聚糖(fondaparinux)和阿加曲班等抗凝药均经肾排泄,在应用时应考虑病人的肾功能状况,必要时应以普通肝素(UFH)替代。
(4)神经阻滞麻醉时,预防性抗凝治疗需谨慎。
2. 在不同条件下推荐的预防剂量
普通预防量,UFH 5000 U/kg,每日2次或LMWH 3400 U/d;较高危病人预防剂量为UFH 5000 U,每日3次或LMWH>3400 U/d合并使用压力梯度长袜(GCS)或间歇充气装置(IPC)。
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3. 对外科手术病人的预防建议
要按病人所处危险程度(低、中和高)分别实施。低危手术即小手术,病人年龄<40岁,无危险因素,无需预防;中危是指中等手术,患者年龄40~60岁,有危险因素,或接受大手术的患者年龄<40岁,无危险因素;较高危手术及高危手术,也均按照手术大小、年龄,及合并危险因素而定。
4. 对骨科手术患者的预防建议
骨科手术DVT发生率最高,尤以膝关节手术为著,因此,按ACCP指南建议,要给予病人LMWH高危剂量预防,术前或术后要口服华法林,并使国际标准化比值(INR)达到2.5,维持超过10天。因骨科手术易出血,建议术后0~6小时以高危预防量使用华法林,使INR达到2.0即可,持续时间可延长至14~30天。
5. 对妇科手术的建议
, 百拇医药 考虑根据手术大小及有无危险因素,采用针对普通或高危患者的预防措施,对腹腔镜手术则无需预防。
6. 对用华法林病人的术前建议
(1) 术前4天停用华法林,将INR调至正常,预防性应用UFH 5000 IU或LMWH,并鼓励患者做腓肠肌运动。
(2) 对有中度血栓危险者,术前4天停用华法林,将INR调低,术前2天改用预防剂量肝素。
(3) 对血栓高危病人,术前4天将华法林减量,术前2天可改用UFH或LMWH。
(4) 估计术中出血较多,且血栓危险较低者,应将INR降至1.3~1.5之间,不停药(术前4~5天减量)。
7.抗凝药物
静脉冲击抗凝治疗时,肝素用量为60~70 U/kg,用法:12~15 U/kg/h,静脉滴注,使部分凝血酶原激活时间(APTT)达50~70 s,撤药时要逐渐停用,避免反跳性血栓及缺血事件发生。抗凝治疗过程中要注意下列并发症:
(1) LMWH经肾排泄半衰期为17~21小时,因此,肾功不全时,要慎用LMWH。
(2) 抗凝治疗的最严重并发症是颅内出血,因此要密切监测患者相关症状和体征。总之,临床上应将INR控制在2.0~3.0之间,不应超过3.0,高危病人INR应维持在2.4。, 百拇医药
一、 DVT发病率不断增加
在美国,DVT的发病率仅次于冠心病和高血压居第三位。过去人们认为亚洲人DVT及PE发生率低,但据不完全统计,情况并非如此。亚洲骨科大手术后深静脉血栓发生流行病学研究(AIDA)发现,在亚洲,骨科大手术后DVT发生率为31%(61/203例)。我国吕厚山教授等报告,人工关节成形术后DVT发生率为47.1%;崔公让教授报告,我国DVT总检出率为21.7%,年龄在70~79岁的病人检出率最高,卒中合并瘫痪病人DVT发生率为25.9%。74.5%DVT病人无症状。
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由此可见,亚洲人的DVT好发部位、临床症状和高发人群与西方人群无明显差异,且发生率并不低于西方国家,但西方国家DVT高危病人接受预防性治疗的比例占17%,而亚洲国家仅为6%。
二、 DVT危险因素
要预防DVT,就必须认识其危险因素。Virchow早在1956年就提出静脉血栓形成的三大因素,即血流缓慢、郁滞,血液高凝状态和血管内皮损伤。遗传性和获得性因素均可导致高凝状态。
导致高凝状态的遗传性因素
抗凝因子Ⅲ(AT Ⅲ)缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C活性抵抗、V因子和R5.6Q条带突变、高半胱氨酸血症、凝血素基因突变(2021A)、纤维蛋白溶酶原不足和血纤维蛋白溶酶原异常。
导致获得性高凝状态的因素
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吸烟、肥胖、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、肝素相关性血小板减少、抗磷脂综合征、恶性肿瘤、抗恶性肿瘤药物、骨髓移植综合征、肾上腺皮质机能亢进和炎性肠病。
评价术中术后DVT的易感倾向,应了解病人年龄、手术方式、既往DVT史和继发诱因。继发诱因包括长时间制动、瘫痪、恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张和使用雌激素等。根据上述因素,可将DVT的危险因素分为高、中、低三级。
DVT基本预防原则是早期运动和使用抗凝药物。
三、 围手术期与DVT
1. 手术前:
术前准备常嘱病人禁食、禁水、洗肠并行胃肠减压。如补水不足常致病人处于“脱水”、血容量不足状态,致使血液浓缩,继而导致血液高凝状态。
2. 手术中:
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(1) 病人卧床、下肢制动(捆扎,压迫静脉)均会使下肢静脉血流缓慢、郁滞,组织缺血并导致细胞代谢障碍,使局部凝血酶聚集和纤维蛋白溶解,致局部静脉血栓形成。卧床、下肢肌肉的泵血功能减退,加之捆扎,甚至压迫后,静脉回流障碍,最终发生下肢DVT。
(2) 麻醉导致周围血管扩张,肌肉麻痹、张力减退,泵血功能减退,静脉回流减少、郁滞。
(3) 术中使用牵引器、压迫,术中器械直接损伤,甚至是手术时误伤、误切、误扎静脉,静脉阻塞、静脉外伤或者是静脉管壁和内膜损伤,均可激活凝血机制诱发血栓。
(4) 任何原因所致休克,手术时血压的波动、出血性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克等,均可因低血压时间过长而使血流滞缓。
(5) 静脉血栓形成是指纤维蛋白、红细胞以及血小板和白细胞在静脉内形成凝块;血管损伤在静脉血栓形成过程中起重要作用。组织损伤和发生炎症时释放的细胞因子可损伤内皮细胞,诱发静脉血栓,如白介素1和肿瘤坏死因子,可刺激内皮细胞合成组织因子和纤溶酶原激活物抑制剂-1,降低血栓调节蛋白。
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3. 术后凝血机制改变
(1) 术后病人常继续禁食、禁水,或病人不思饮食,从而进一步致血容量不足。 (2) 术后卧床,制动及下肢包扎是下肢DVT的重要原因。
(3) 围手术期止血药物的运用。
(4) 手术后怕出血而停用抗凝药物,致凝血功能增强。
四、 围手术期DVT的诊断
下肢DVT症状隐匿,80%的病人无临床表现,主要症状有下肢疼痛、肿胀和活动受限,常见体征有下肢水肿,水肿严重时皮肤颜色青紫,其状态与血栓部位(受累静脉)、形成速度和程度有关。
急性DVT下肢肿胀明显,皮肤发绀或有淤点,亦可发热。严重时,可致动脉痉挛,表现为患肢剧痛、肿胀、股青肿、股白肿,甚至危及肢体和生命。
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围手术期DVT诊断难点有:
1. 术后病人常缺乏下肢症状,医师常注意术后刀口情况及原发病,如不注意检查难以发现。
2. 即使病人有下肢不适主诉,常易被忽视,尤其是腿部手术病人,骨科医师常认为腿部症状是手术创伤反应。
3. 医务人员对DVT,尤其是围手术期DVT认识不足,查房重点常关心原发病变,及与手术直接相关部位。
4. 病人术后因搬动困难,查体有一定难度。
围手术期DVT诊断确实有一定特点和难度,但仔细检查相关体征,如患肢轻度肿胀、有腓肠肌深压痛或Homan征(患肢足背屈时诱发腓肠肌疼痛),及时发现DVT并不难。必要时也可以依靠辅助检查,如超声诊断DVT,可清晰显示静脉及其内部血栓,反映血液回流速度,其对近端DVT的诊断准确率可达94%,对周围型DVT的诊断敏感率为88%,准确率达98%。
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亦有人报告,MRI与静脉造影比超声诊断更有效,敏感率达90%~100%,特异性为75%~100%。静脉造影不仅能明确有无血栓存在,还可了解血栓存在的确切部位和大小,但因其为有创检查,并且造影剂对静脉血管有刺激,故不宜作为筛查手段。
值得提出的另一种检测方法是放射性核素静脉造影(RNV),其简便、安全,与静脉造影符合率达76%~95%,但对远端DVT的诊断不如静脉造影,因它对静脉血管无刺激,易被病人接受。
五、 重视DVT的预防
1. DVT的高发病率和其隐匿性的危害,促使人们认识到预防DVT的重要性。DVT与PE密切相关,几乎50%近端DVT病人存在无症状PE,同时80%的PE病人被发现患有DVT(包括无症状DVT)。因此预防DVT也是预防PE。
下肢DVT所致PE是无声杀手,PE病人猝死率极高,43%的病人于发病后2小时内猝死,其中10%在1小时内猝死,36%在2~24小时内猝死,发病后1个月死亡病例仅占21%。
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2. DVT治疗效果不佳
DVT由于不易及时被发现,治疗效果不够理想,同时,DVT所致PE发生率和死亡率高;DVT也可发展成慢性肺动脉高压,成为慢性DVT后遗症。
六、 ACCP对DVT预防指南
及其在中国的应用
2004年10月,ACCP发布了第7版“关于预防和治疗血栓形成的抗凝和溶栓治疗指南”,其中提到血管外科DVT的预防,及一系列抗凝和溶栓治疗的指导意见。ACCP指南虽是基于大量循证医学资料制定的,在实际操作中易于开展,标准规范,并能有效降低DVT发生,但因其是以欧美国家试验结果为依据,治疗人群的种族和国家的经济条件和卫生条件均与我国存在差异,因此,我们需要结合我国流行病学调研资料,才能更好地防治DVT。
1. DVT的预防总原则是:
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(1) 对有出血倾向的静脉血栓高危病人,应予机械性预防,如穿弹力袜(压力15~30 mmHg)。
(2)不需用阿司匹林预防静脉血栓。
(3)低分子量肝素(LMWH)、戊聚糖(fondaparinux)和阿加曲班等抗凝药均经肾排泄,在应用时应考虑病人的肾功能状况,必要时应以普通肝素(UFH)替代。
(4)神经阻滞麻醉时,预防性抗凝治疗需谨慎。
2. 在不同条件下推荐的预防剂量
普通预防量,UFH 5000 U/kg,每日2次或LMWH 3400 U/d;较高危病人预防剂量为UFH 5000 U,每日3次或LMWH>3400 U/d合并使用压力梯度长袜(GCS)或间歇充气装置(IPC)。
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3. 对外科手术病人的预防建议
要按病人所处危险程度(低、中和高)分别实施。低危手术即小手术,病人年龄<40岁,无危险因素,无需预防;中危是指中等手术,患者年龄40~60岁,有危险因素,或接受大手术的患者年龄<40岁,无危险因素;较高危手术及高危手术,也均按照手术大小、年龄,及合并危险因素而定。
4. 对骨科手术患者的预防建议
骨科手术DVT发生率最高,尤以膝关节手术为著,因此,按ACCP指南建议,要给予病人LMWH高危剂量预防,术前或术后要口服华法林,并使国际标准化比值(INR)达到2.5,维持超过10天。因骨科手术易出血,建议术后0~6小时以高危预防量使用华法林,使INR达到2.0即可,持续时间可延长至14~30天。
5. 对妇科手术的建议
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6. 对用华法林病人的术前建议
(1) 术前4天停用华法林,将INR调至正常,预防性应用UFH 5000 IU或LMWH,并鼓励患者做腓肠肌运动。
(2) 对有中度血栓危险者,术前4天停用华法林,将INR调低,术前2天改用预防剂量肝素。
(3) 对血栓高危病人,术前4天将华法林减量,术前2天可改用UFH或LMWH。
(4) 估计术中出血较多,且血栓危险较低者,应将INR降至1.3~1.5之间,不停药(术前4~5天减量)。
7.抗凝药物
静脉冲击抗凝治疗时,肝素用量为60~70 U/kg,用法:12~15 U/kg/h,静脉滴注,使部分凝血酶原激活时间(APTT)达50~70 s,撤药时要逐渐停用,避免反跳性血栓及缺血事件发生。抗凝治疗过程中要注意下列并发症:
(1) LMWH经肾排泄半衰期为17~21小时,因此,肾功不全时,要慎用LMWH。
(2) 抗凝治疗的最严重并发症是颅内出血,因此要密切监测患者相关症状和体征。总之,临床上应将INR控制在2.0~3.0之间,不应超过3.0,高危病人INR应维持在2.4。, 百拇医药