从患者角度看循证医学
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循证医学实践
促进医师探索新知识
循证医学理念已被越来越多的人接受。其最终目的是让最佳证据被政府采纳、医师接受、患者喜欢。因此,循证医学的实践者必需探索新知识,从大量的信息中有效地搜索、归纳自己需要的最佳证据,并用于实践。基于高质量临床研究证据的临床实践会使患者受益,因而对临床医师来说,循证医学就是在个人临床经验的基础上,从日新月异的医学科学发展中获取最新、论证强度最高的证据,以不断提高临床诊疗水平,其实质是一个高效的、基于问题的、终身学习的临床医学模式。任何一位医师都需要不断地接受新信息、掌握新技术,以指导临床实践。所以,探索新知识,注重将高质量研究证据转化为临床实践,使患者受益,是现代医师的基本任务。
循证卫生保健专家Muir Gray指出,21世纪临床医师的职责应是如何使知识/最佳证据个体化,使之适应临床环境并满足患者的需要。过去医师能够影响患者,而现在患者可能比医师了解得更多;患者不仅仅是有临床症状的病人,也是自身所患疾病的专家,因为医师可能有数百个不同类型的问题要处理,而患者通常只有一个。由此,实践循证医学需要临床医师具备多方面的知识与背景,运用医学、信息学、教育学、组织管理学、特别是心理学知识,提供足够的信息给患者并与之交流,将高质量证据用于实践,提高医疗服务的质量,最终使患者受益。
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循证医学是人性化的实践过程
循证医学三要素之一是从患者的利益出发,充分尊重患者的自身价值和愿望,即患者需要在充分知情的情况下参与医疗决策,对自己疾病的诊断和治疗做出选择。理论上,医师如果严格按照循证医学的实践步骤执行(即提出临床问题、检索相关资料、评价证据、应用证据、后效评价),必将获得满意的治疗结局。但医师认为是百分之百合理的治疗方案,患者是否完全同意?患者对医师提出的方案有无自己的看法?
循证医学原理的成熟释义强调,循证医学应是一个人性化的医学实践过程,充分承认医师对社会的责任,深刻理解和同情患者的痛苦。在临床决策中,仅靠证据还远远不够,应有效地融合患者的价值观及意愿选择。随着医学科学的发展,患者对知情权和对健康的要求也有所提高,他们不仅关心疾病能否治愈,生存期有多长,还关心自己的生活质量。患者的价值观和意愿选择更是建立在自身的文化背景、宗教信仰、心理状态、个人偏爱和社会经济状况等因素基础之上。例如对前列腺癌的治疗,将其切除后对延长患者生命的效果并不显著。但实际上患者自己选择时,多不愿做手术,原因是怕有尿失禁,性欲减退等不良作用,而当妻子为丈夫作选择时,则多选手术,因为妻子认为手术可让丈夫活得更长。患者的选择在临床决策中至关重要,特别是当疾病或治疗方案影响生活质量时,或当治疗措施存在危险或可能发生不良反应时,将更尊重患者的选择。
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循证医学将患者的价值观及意愿选择放在首位,强调医师不仅应从学科角度和医师职责去关注患者,还应给予患者更多的人文关爱。除临床经验和技能外,还需要有同情心、倾听技巧和广博的社会人文知识,才能站在患者的经历、个性和文化背景的角度理解患者的痛苦。对患者的深入理解与循证实践密切相关。如果医师忽视了患者的价值与选择,患者可能接受不合理的治疗。
循证医学强调为患者提供充分信息
循证医学强调“患者知情选择”。在为患者选择治疗方案时,应为患者提供治疗费用、利弊、并发症及每种治疗方案的结局等方面的信息。科学、实用、可读性强的高质量信息有助于患者做出最好的选择。有证据证明,患者越多地理解所获证据,循证做出的选择就越能代表患者的意愿和价值观。
循证医学的发展有助于患者恰当合理地享受卫生保健服务。患者对疾病及其诊断的理解,对制定可行治疗方案及最终战胜疾病都必不可少。医务工作者应将患者看作盟友,而非医疗措施的被动接收者,应该为患者提供没有偏倚的证据,包括治疗方案的选择、预期结果和自我护理方法等,让患者做出理智的选择。在国外,有专门的研究机构为医师和患者提供共同使用的资料——循证概要(清单)。如国外对结肠癌筛查方法的选择清单,首先选出5项方法:①不做筛查;②粪潜血检查;③乙状结肠镜检查;④X线钡剂灌肠;⑤结肠镜检查。然后对每项检查的不同情况进行说明和比较,包括:实验描述,准备条件,是否需要静脉镇静,执行时间,误工时间,需要复查的频率,试验可能造成的不适,结肠穿孔的危险(需住院、手术甚至造成死亡),最终发展成结肠癌的概率,结肠癌成功预防率(%)及费用等(表1)。最后由医患共同商量选择哪一项。
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循证医学促进医患共同参与决策
Mead等认为,21世纪的医师应从生物、心理、社会角度看问题,医学模式从单纯的生物医学模式向心理-社会-医学模式延伸;“将患者看作人而非只是病”,了解患者的患病过程及感受;其共享权力与责任;形成医患诊治联盟——根据患者的保健措施、文化背景、移情因素建立医患关系;同时强调患者也应“将医师看作人”而不是“上帝”,不可能满足患者所有的需求和期望。医师和患者对重大临床决策的控制程度存在巨大差异。长期以来,临床决策都是医师说了算,患者只能顺从医师的选择。尽管患者有选择的权利,但这种选择大多是医师做出的。有些患者习惯于此,但有些则不然。理想的患者参与方式是双方合作,医师以循证的方法为患者提供多种选择及相应资料,与之共同分析和决策。即使有个别患者熟读并能理解相关文献,但在大多数情况下,医师能更充分理解与决策有关的直接研究证据和疾病的演变过程。了解患者对重要决策的选择和观点是良好临床关爱的起点,有助于患者获得更好的转归,提高其对诊疗的满意度。
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循证医学将促进患者了解决策证据
Muir Gray提出,20世纪,卫生保健专业人员主导了卫生保健体系;21世纪,卫生保健体系将由患者来主导。“患者”这个词意味着被动和不积极,病痛和忍耐。随着循证医学和社会的发展,患者在医学实践过程中将变得更积极主动,有条件的患者在就医前可使用因特网获取疾病相关知识。在发达国家,患者大多都通过各种医学信息传媒来了解健康知识及症状相关疾病等,并提出自己对疾病的认识和看法,与医师展开讨论。患者会问医师:他的治疗方案是否有证可循?是否价有所值?是否最好?例如,针对关节炎,对乙酰氨基酚可能与布洛芬等非类固醇类抗炎药同样有效,但副作用小,价格便宜。事实果真如此吗?此结论的依据何在?若接受这一结论,转归如何?
许多发达国家的卫生保健组织在网上提供卫生保健知识,帮助患者采用严格评价技能,鉴别医学证据的真伪。例如,患者可借助Cochrane协作网(http://www.thecochranelibrary.org)制作的最佳临床证据,了解治疗决策正确与否;也可从个体患者病情数据库(DIPEx,www.dipex.org)中了解相关患者患病的经历与感受及医患交流的过程;还可从国际患者组织联盟(IAPO,www.patientorganization.org),获取全球患者关注的健康热门话题及循证信息。
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结 语
循证医学实践强调以“患者为中心”。离开了患者的参与,循证医学的证据将成为无本之木,无源之水。患者是循证医学研究的焦点和最终受益者,他们在了解循证医学基本知识和医疗技术、药物的相关明确结论后,可避免被不良广告误导,减少盲目就“医”吃“药”所造成的不良作用和经济损失,提高生活质量。
在我国,患者文化水平参差不齐,医学教育硬件设施不甚完善,都给循证医学的宣传和普及带来了极大困难。同时,患者参与循证的热情和程度仍处于较低水平。但随着社会发展和国际交流进一步加强,借鉴国际先进经验,研究和实施一套适合我国国情的措施和方法(如评估工具、决策指导、共享决策及患者对卫生保健的反馈情况)势在必行,我们有理由相信,在不远的将来,我国循证健康信息传播水平将进一步提高,将会有更多的患者参与循证医学实践,并从中获益。
表1 结肠癌筛查方法的选择清单
情况不做筛选隐血检查乙状结肠镜检查钡盐灌肠结肠镜检查
误工时间002~3小时2~3小时1天
不适情况0需取大便有便意,可能腹痛轻度腹痛有便意
穿孔风险000~4/100000-4/1000010~20/10000
结肠癌成功预防(%)010~3840~7040~7058~87
价格(美元)05~10131~200131~200285~500, 百拇医药