病案亦称“病历”或“病史”，在我国传统医学中称为“诊籍”、“医案”、“脉案”，1953年我国卫生部医政会议统一规定为“病案”[1]。病案英语表达为“Medical record”或“Case history”。病案的定义，指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊和住院两部分。病案来源于医院各个临床科室的日常医疗、护理工作，经过病案室人员的收集、整理、汇总、统计后就可以通过这些数据了解全院的工作动态，从而对医疗工作做出正确决策，它真实地记录了诊疗过程中病人的症状、体征和各项检查结果以及病情的演变和发展，是医务人员诊疗护理的重要依据。病案是医院极其珍贵的财富，它凝聚了医疗实践中的经验和方法，对提高医务人员业务素质和研究水平，促进医院建设起了重要作用。病案也是病人的医疗档案，是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构成医疗契约的重要证据，也是医院在医疗、教学、科研等方面水平的体现。

    1 加强病案管理，完善病案处置

    1.1 纠正病案认识误区 医护人员对病案质量的重要性认识不到位，应付完事。在工作实践中，存在急于书写和事后补写，没有及时完成病案制作。急于书写，导致下笔潦草，书写马虎，资料不完整，审签盲目，一般在外科、小儿科病案表现上更是如此。事后补写，记忆有误，记录差错，导致不能如实反映病情及医疗处理，更是违规操作 ......