护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了患者治疗护理的全过程，反映了患者病情的演变，是具有法律效力的。2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后，我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床，经多次质控检查发现，在实施记录中存在着一系列的问题，针对存在的问题笔者采取了相应的对策，取得了良好的效果。现报告如下。

    1 存在的问题

    1.1 护理记录不能体现护理动态过程

    护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性记录少。而目前，护理记录没有全国统一的书写标准，没有确定护理记录的频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

    1.2 护理记录不能体现护理行为

    护理记录内容没有突出护理专业特点 ......