处方点评：药师“把关”升级
广东佛山南海区中医院大力推行这一措施以促进合理用药，并将点评结果与医生考评挂钩。但业内人士认为，此举要在业内推广尚需诸多配套措施，如药师处方审核能力有待提高、临床药师培养机制尚需完善以及处方审核从“事后监督”向“实时合作”转变等。
近日，在广东省佛山市南海区中医院会议室外，记者看到了张贴在布告栏中的10张“不合理用药处方”，每张处方都有病人姓名、年龄、就诊时间、就诊科室、临床药师对用药的评价，但没有开具处方的医生姓名。其中一张处方内容是：一名14岁急诊患者，诊断患胃肠型感冒，属外感风热，医生开出藿香正气丸、黄连素糖衣片、保济丸和腹可安联用的处方。但药师点评认为，藿香正气丸适用于外感风寒，在此并不适用，保济丸和腹可安的疗效相似，没有必要同时使用，因此处方可以简化。
这是南海区中医院推行了近10年的一项制度——药师“处方点评”制，医院药学部让临床药师对医生处方进行点评，一些严重的不合理用药处方将被不点名公示，并与医生考评挂钩。院方表示：此做法能有效控制“黑处方”，医院药品收入占业务收入的比例已由1997年的60%降到2005年的37%。2月13日，广东省卫生厅有关负责人对此予以高度评价，该负责人认为，“处方点评”赋予药师新的权力，药师与医生共同承担起合理用药的社会责任，是打破医生用药无监控局面的有效尝试，有利于提高医疗质量，减轻患者负担。广东省卫生厅将在全省倡导推广该制度。
, 百拇医药
“处方点评”与医生考评挂钩
“处方点评”源于该院1997年的一次用药讨论。据该院药学部吴晓玲主任介绍，当时临床科室一位老专家认为激素消炎退热的效果很明显，因此临床使用较多，而当时还是主管药师的吴晓玲却认为，有些病人并没有相关用药指征，使用激素不合适。双方认识不一，院长便建议院内相关专家展开一次讨论，并将讨论结果公布，以促进临床合理用药。那次讨论，吴晓玲的观点得到更多的支持，随后这个讨论机制就延续了下来，逐渐形成了现在的“处方点评”制度。
“其实，药师并不是对每张处方都点评，”吴晓玲介绍说，“而是对医生的处方行为和科室用药质量进行整体点评，这是医院用药质量控制体系的一部分。”
2002年，南海区中医院建立了用药质量控制体系，要求每个医生在住院病人的病程记录上都要写明用药理由、停药原因及联用原因等，这个过程就是医生考虑合理用药的过程。临床药师则分为内科和外科2组，每天都要到临床科室检查前一天住院病人尤其是危重病人的病历。另外，药学部每个月还要对每个医生抽查2份出院病历和20张门诊处方，检查的指标包括无指征使用药物情况、抗生素的合理使用率、联合用药的合理性、辨证施治使用中成药的情况以及超常规用药的合理性。
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检查一旦发现问题，药师会及时和医生沟通，若双方意见无法统一，将由医院医疗质量控制小组讨论确定是否为不合理处方。药学部每季度对临床科室用药质量进行一次评分，而不合理处方占整个科室处方比例的大小，是评分的一个重要依据，而且，药学部的这一评分占到临床科室整体考核的20%，并直接与医生奖金挂钩，从制度上大大保证了“处方点评”的工作力度。但是，并非所有的不合理处方都要点评公示，点评的处方只是在检查中发现的严重不合理处方或者“屡教不改”的处方，可以说很大程度上点评的是医生的处方行为，而不是处方本身。而记者所见的布告栏张贴出来的处方也只是一些典型，全部的处方点评内容只公布在医院的内部网上，为了不给相关医生增加压力，点评都不公布医生姓名，但会将点评结果通知其本人。
“处方点评”不仅仅与医生的考评挂钩。“医院对药师也建立了相应的工作制度，药师考评与其工作质量挂钩，医院药事管理委员会对药师的工作包括处方点评进行严格的监督和约束。”吴晓玲说。
“处方点评”推行以来，该院一类手术预防使用抗菌药的平均用药天数从原来的10天降为2天，从大多数采用三代头孢等价格较贵的抗生素转变为基本上选用青霉素类或一代头孢等价格较低的抗生素，每位患者仅预防使用抗菌药的费用平均下降近800元。
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探索“定向培养”临床药师
中山大学公共卫生学院一位专家对“处方点评”制度很是赞赏，但对推广这一制度的效果表示“谨慎乐观”，他认为其中不可忽视的一个原因就是国内称职的临床药师非常缺乏。河北某三甲医院一位药师也坦承，在医院开展临床药学实际工作过程中，医生很少就用药的问题主动找药师沟通，其中很重要的一个原因就是他们觉得药师在临床方面的知识欠缺，不足以胜任临床用药方面的指导，“确实有必要建立一个良好的临床药师培养机制”。
“在实行处方点评的过程中，起初的阻力来自于医生观念上不接受，但是当医生理解并支持后，我反而感受到了来自自身的压力。因为传统的药师培养体制有一些不足，确实存在药师专业知识和临床水平不高的问题，必须提高药师自身的素质和能力。”吴晓玲说，“所以，我们自己摸索了一套内部定向培养的方法，按照药理学的分类，结合药师的专长成立专题组，每半年针对一个专题进行研究，半年后提交结题报告。称为专题式培养模式。”
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例如，在骨科进行植入手术时，医生经常会使用抗生素以预防感染，那么使用抗生素的效果如何，用多少天合适，能否不用，这是药师非常关心的问题。又如，疼痛科是南海区中医院的特色科室之一，在某些情况下镇痛药的中西联用是事倍功半还是事半功倍，也是值得探讨的专题。药学部就把这两个项目分配给专长在抗生素方向和止痛药方向的药师进行研究。专题组先对该药物目前的使用情况进行统计，如骨科植入手术的病人使用抗生素的时间有多长，使用后发生感染的比例是多大，获得原始数据后，再根据文献报道和讨论分析，适当调整抗生素的使用方案，然后再次统计，最后，结合原始数据进行数理统计分析，以获得最佳方案。
吴晓玲还告诉记者，在检查处方的过程中，药学部不是把药师固定在某些科室，而是按照各自擅长的方向分配到相应的科室，如将比较熟悉抗生素使用的药师分配到抗生素使用比例较高的科室，像儿科、呼吸科，结合临床实际，边工作边提高。“一个药师不可能把所有的药物都研究得非常透彻，这种专题式培养模式可以培养出具有专科特长的药师。”
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该院这种培养模式也获得了一些同行的认可。“卫生部近期启动的临床药师培训试点工作中，参与培训的药师也是在临床医生和临床药师的共同指导下，直接参与临床用药实践，培养在某一专科范围内具有专长的药师。南海区中医院的做法值得借鉴。”河北某三甲医院一位药师这样评价。
更提倡heakthcare team长期模式
成都军区总医院药学部主任、中华医院管理学会药事管理专业委员会副主任委员曾仁杰认为，南海区中医院院长对这一措施的重视，加上与考核挂钩，使“处方点评”实施的力度比较大。但他同时强调，疾病是不断变化的，而且个体不同，治疗方案也会有所不同，因此，仅靠一段时期的数据分析，还是不足以达到个体用药方案最佳化的目的。“这种模式在二级医院里实施，对促进合理用药还是有很大作用的，但如果把它‘移植’到三甲医院里，单靠行政领导的强制命令，在有几十年临床用药经验的专家权威面前，药师的工作要么只能浮于表面，要么就有‘指手划脚’之嫌，推行起来必然困难。因此，这只能是一种过渡模式，而不能成为长期模式。”
“实际上，南海区中医院的做法还是一种事后监督，在发现前一次问题后才对用药方案进行调整。”曾仁杰告诉记者，“而国外普遍采用的做法是由医生、药师、营养师等共同组成一个合作团队，即heakthcare team，把药师和医生提升到一个共同的平台上，药师能在治疗疾病整个过程中、根据疾病动态发展实时监控，随时对用药方案提出指导意见，共同制定和执行新的治疗计划，这种模式才有可能成为长期模式。成都军区总医院的做法就比较接近这种模式，药师培养也按照这种团队形式来进行，因此临床干预能力比较高。”
医药经济报2006年 医院周刊第7期, 百拇医药(魏赟)
近日，在广东省佛山市南海区中医院会议室外，记者看到了张贴在布告栏中的10张“不合理用药处方”，每张处方都有病人姓名、年龄、就诊时间、就诊科室、临床药师对用药的评价，但没有开具处方的医生姓名。其中一张处方内容是：一名14岁急诊患者，诊断患胃肠型感冒，属外感风热，医生开出藿香正气丸、黄连素糖衣片、保济丸和腹可安联用的处方。但药师点评认为，藿香正气丸适用于外感风寒，在此并不适用，保济丸和腹可安的疗效相似，没有必要同时使用，因此处方可以简化。
这是南海区中医院推行了近10年的一项制度——药师“处方点评”制，医院药学部让临床药师对医生处方进行点评，一些严重的不合理用药处方将被不点名公示，并与医生考评挂钩。院方表示：此做法能有效控制“黑处方”，医院药品收入占业务收入的比例已由1997年的60%降到2005年的37%。2月13日，广东省卫生厅有关负责人对此予以高度评价，该负责人认为，“处方点评”赋予药师新的权力，药师与医生共同承担起合理用药的社会责任，是打破医生用药无监控局面的有效尝试，有利于提高医疗质量，减轻患者负担。广东省卫生厅将在全省倡导推广该制度。
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“处方点评”与医生考评挂钩
“处方点评”源于该院1997年的一次用药讨论。据该院药学部吴晓玲主任介绍，当时临床科室一位老专家认为激素消炎退热的效果很明显，因此临床使用较多，而当时还是主管药师的吴晓玲却认为，有些病人并没有相关用药指征，使用激素不合适。双方认识不一，院长便建议院内相关专家展开一次讨论，并将讨论结果公布，以促进临床合理用药。那次讨论，吴晓玲的观点得到更多的支持，随后这个讨论机制就延续了下来，逐渐形成了现在的“处方点评”制度。
“其实，药师并不是对每张处方都点评，”吴晓玲介绍说，“而是对医生的处方行为和科室用药质量进行整体点评，这是医院用药质量控制体系的一部分。”
2002年，南海区中医院建立了用药质量控制体系，要求每个医生在住院病人的病程记录上都要写明用药理由、停药原因及联用原因等，这个过程就是医生考虑合理用药的过程。临床药师则分为内科和外科2组，每天都要到临床科室检查前一天住院病人尤其是危重病人的病历。另外，药学部每个月还要对每个医生抽查2份出院病历和20张门诊处方，检查的指标包括无指征使用药物情况、抗生素的合理使用率、联合用药的合理性、辨证施治使用中成药的情况以及超常规用药的合理性。
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检查一旦发现问题，药师会及时和医生沟通，若双方意见无法统一，将由医院医疗质量控制小组讨论确定是否为不合理处方。药学部每季度对临床科室用药质量进行一次评分，而不合理处方占整个科室处方比例的大小，是评分的一个重要依据，而且，药学部的这一评分占到临床科室整体考核的20%，并直接与医生奖金挂钩，从制度上大大保证了“处方点评”的工作力度。但是，并非所有的不合理处方都要点评公示，点评的处方只是在检查中发现的严重不合理处方或者“屡教不改”的处方，可以说很大程度上点评的是医生的处方行为，而不是处方本身。而记者所见的布告栏张贴出来的处方也只是一些典型，全部的处方点评内容只公布在医院的内部网上，为了不给相关医生增加压力，点评都不公布医生姓名，但会将点评结果通知其本人。
“处方点评”不仅仅与医生的考评挂钩。“医院对药师也建立了相应的工作制度，药师考评与其工作质量挂钩，医院药事管理委员会对药师的工作包括处方点评进行严格的监督和约束。”吴晓玲说。
“处方点评”推行以来，该院一类手术预防使用抗菌药的平均用药天数从原来的10天降为2天，从大多数采用三代头孢等价格较贵的抗生素转变为基本上选用青霉素类或一代头孢等价格较低的抗生素，每位患者仅预防使用抗菌药的费用平均下降近800元。
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探索“定向培养”临床药师
中山大学公共卫生学院一位专家对“处方点评”制度很是赞赏，但对推广这一制度的效果表示“谨慎乐观”，他认为其中不可忽视的一个原因就是国内称职的临床药师非常缺乏。河北某三甲医院一位药师也坦承，在医院开展临床药学实际工作过程中，医生很少就用药的问题主动找药师沟通，其中很重要的一个原因就是他们觉得药师在临床方面的知识欠缺，不足以胜任临床用药方面的指导，“确实有必要建立一个良好的临床药师培养机制”。
“在实行处方点评的过程中，起初的阻力来自于医生观念上不接受，但是当医生理解并支持后，我反而感受到了来自自身的压力。因为传统的药师培养体制有一些不足，确实存在药师专业知识和临床水平不高的问题，必须提高药师自身的素质和能力。”吴晓玲说，“所以，我们自己摸索了一套内部定向培养的方法，按照药理学的分类，结合药师的专长成立专题组，每半年针对一个专题进行研究，半年后提交结题报告。称为专题式培养模式。”
, 百拇医药
例如，在骨科进行植入手术时，医生经常会使用抗生素以预防感染，那么使用抗生素的效果如何，用多少天合适，能否不用，这是药师非常关心的问题。又如，疼痛科是南海区中医院的特色科室之一，在某些情况下镇痛药的中西联用是事倍功半还是事半功倍，也是值得探讨的专题。药学部就把这两个项目分配给专长在抗生素方向和止痛药方向的药师进行研究。专题组先对该药物目前的使用情况进行统计，如骨科植入手术的病人使用抗生素的时间有多长，使用后发生感染的比例是多大，获得原始数据后，再根据文献报道和讨论分析，适当调整抗生素的使用方案，然后再次统计，最后，结合原始数据进行数理统计分析，以获得最佳方案。
吴晓玲还告诉记者，在检查处方的过程中，药学部不是把药师固定在某些科室，而是按照各自擅长的方向分配到相应的科室，如将比较熟悉抗生素使用的药师分配到抗生素使用比例较高的科室，像儿科、呼吸科，结合临床实际，边工作边提高。“一个药师不可能把所有的药物都研究得非常透彻，这种专题式培养模式可以培养出具有专科特长的药师。”
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该院这种培养模式也获得了一些同行的认可。“卫生部近期启动的临床药师培训试点工作中，参与培训的药师也是在临床医生和临床药师的共同指导下，直接参与临床用药实践，培养在某一专科范围内具有专长的药师。南海区中医院的做法值得借鉴。”河北某三甲医院一位药师这样评价。
更提倡heakthcare team长期模式
成都军区总医院药学部主任、中华医院管理学会药事管理专业委员会副主任委员曾仁杰认为，南海区中医院院长对这一措施的重视，加上与考核挂钩，使“处方点评”实施的力度比较大。但他同时强调，疾病是不断变化的，而且个体不同，治疗方案也会有所不同，因此，仅靠一段时期的数据分析，还是不足以达到个体用药方案最佳化的目的。“这种模式在二级医院里实施，对促进合理用药还是有很大作用的，但如果把它‘移植’到三甲医院里，单靠行政领导的强制命令，在有几十年临床用药经验的专家权威面前，药师的工作要么只能浮于表面，要么就有‘指手划脚’之嫌，推行起来必然困难。因此，这只能是一种过渡模式，而不能成为长期模式。”
“实际上，南海区中医院的做法还是一种事后监督，在发现前一次问题后才对用药方案进行调整。”曾仁杰告诉记者，“而国外普遍采用的做法是由医生、药师、营养师等共同组成一个合作团队，即heakthcare team，把药师和医生提升到一个共同的平台上，药师能在治疗疾病整个过程中、根据疾病动态发展实时监控，随时对用药方案提出指导意见，共同制定和执行新的治疗计划，这种模式才有可能成为长期模式。成都军区总医院的做法就比较接近这种模式，药师培养也按照这种团队形式来进行，因此临床干预能力比较高。”
医药经济报2006年 医院周刊第7期, 百拇医药(魏赟)