高血压病的临床分型及药物治疗
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药学之窗
在对全国大规模抽样调查显示，对高血压的知晓率只有27%，服药率仅为12%，而控制率则低至3%。高血压是我国国民健康的头号杀手或曰“高血压大国”是毫不为过的。也表明加强对高血压危害的宣传，有效控制高血压患者血压，仍是一项十分艰巨的任务。
1 高血压病的临床分型
高血压病的分型很多，总的说来自三方面，即病因、病理和临床三种分型，在实际工作中常用的是临床分型，它具有针对性强、实用性好、方便可行等特点。
2.1 单纯收缩压增高型(高血管阻力型) 这是老年人最常见的高血压，占高血压人群的65%以上，对于老年患者，根据1999年WHO/ISH高血压防治指南的标准，用袖带法以坐位测量双上臂血压，收缩压(SBP)>140mmHg，而舒张压(DBP)<90mmHg者称为单纯收缩期高血压，此型老年患者除有血管硬化外，大多数病人伴有不同程度的小血管痉挛，在SBP增高的同时，DBP降低，脉压增宽。病人常出现头痛、头晕、怕冷、多尿、口渴、手足发凉甚至麻木感。此型若治疗不及时，有的可诱发高血压危象，一过性脑缺血，脑梗塞或脑出血，同时因SBP的增加使左室射血负荷增加，左室衰竭及猝死等危险性增加，其预后差于单纯舒张期高血压患者。
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2.2 单纯舒张压增高型(高血容量型) 此型在老年人相对较少，主要是舒张压增高，有的可达到或超过120mmHg，而收缩压增高不明显，脉压差相对小。此型患者一般多体胖，临床表现多为头晕、头胀、目眩、头重脚轻、胫前可出现凹陷性水肿，因病人血容量增多，常可诱发脑出血、高血压脑病和高血压心脏病等。
2.3 收缩压与舒张压联合增高型(混合型) 此型患者多偏胖，主诉头痛、头晕，或随收缩压与舒张压增高的程度而出现不同的症状。
2 高血压药物治疗的原则
目前世界卫生组织推荐的抗高血压药物有六大类:利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、β受体阻滞剂、α1受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。应用原则如下：①对1、2级高血压，任何药物开始治疗时应从小剂量开始，以减少副作用。②尽量应用每日一次，作用持续24小时的长效药物。③合理选择联合用药以达到最大的降压效应、最少的副作用，一般情况下宁可联合应用非同类的第二个药物，而不增加第一药物的剂量。④降压目标为降至正常或“理想”水平。即对于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血压降至135/85mmHg或正常范围内；对≥60岁的老年患者将血压降至140/90mmHg以下。⑤要坚持服药。
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3 抗高血压药的临床应用
3.1 利尿剂 噻嗪类利尿剂不论单用或联用，都有明确的疗效，近年来对其副作用如低钾血症、胰岛素抵抗和脂代谢异常等日益受到临床的重视，目前较少单独使用并尽量小剂量应用。新型利尿剂吲达帕胺在常用剂量是仅表现有轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用，降压有效率在70%左右，且不具有传统利尿剂易造成代谢异常的副作用。
3.2 β受体阻断剂 β受体阻断剂降压安全、有效，单用一般能使收缩压下降15～20mmHg。目前第一代的β受体阻断剂普萘洛尔已较少使用，临床常用的有美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔。其中比索洛尔为每日1次的新型高度选择性的β受体阻断剂，服用方便，副作用小，不影响糖脂代谢。β受体阻断剂主要用于轻中度高血压，尤其是静息心率较快(>80次/min)的中青年患者或合并心绞痛者。副作用是心动过缓、房室传导阻滞、心肌收缩抑制、糖脂代谢异常。
3.3 钙拮抗剂(CCB) 用于高血压的钙拮抗剂可分为三类，即：二氢吡啶类，以硝苯地平为代表，目前第一代的短效制剂硝苯地平已较少应用，临床多使用缓释和控释制剂或二、三代尼群地平、非洛地平、氨氯地平等；苯噻氮唑类，以地尔硫卓代表；苯烷胺类，以维拉帕米为代表。后两类亦称非二氢吡啶类，多用于高血压合并冠心病和室上性心律失常的病人，副作用主要有降低心率和抑制心肌收缩力。钙拮抗剂在有良好的降压效果的同时，能明显降低心脑血管并发症的发生率和病死率，延缓动脉硬化进程，对电解质、糖脂代谢、尿酸无不良影响。第一代的短效制剂硝苯地平服用不方便，依从性差，对血压控制不稳，有反射性心率加速，交感神经激活，头痛、面红、踝部水肿等副作用，故已较少应用，长效和缓释制剂能产生相对平稳和持久的降压效果，副作用少。
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3.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 这些药物口服大多1小时内出现降压效应，但可能需要几天甚至几周才能达到最大降压效应。其中卡托普利作用时间最短，需每日2～3次服药，其它大多新型的如苯那普利、赖诺普利、雷米普利、福辛普利等均可每日一次服药。ACEI能安全有效地降低血压，可用于治疗各级高血压。其对降低高血压患者心力衰竭发生率及病死率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。不影响心率和糖、脂代谢，更重要的是能保护和逆转靶器官的损害。主要副作用为干咳、高钾血症、血管神经性水肿。
3.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) ARB是继ACEI之后的对高血压、动脉硬化、心肌肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病等具有良好作用的新一类作用于肾素-血管紧张素系统(RAS)的抗高血压药物。与ACEI比较，它更充分、更具选择性地阻断ARS，且不具有干咳、血管神经性水肿等副作用，还可促进血尿酸排出。适用于ACEI不能耐受的患者。对高血压靶器官有良好的保护作用，从而可降低心脑突发事件的发生，减低心衰患者的病死率等。目前国内应用较多的是氯沙坦、缬沙坦，其次是伊贝沙坦和替米沙坦。
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3.6 α1受体阻断剂 这类药物临床应用的不够广泛，其原因是：它可导致直立性低血压、晕厥、眩晕、心悸等，故要求首次减半睡前服(其发生率不足1%)。单独长期服用易导致水钠潴留降低疗效，有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用，可缓解前列腺肥大引起的症状，因此前列腺肥大的老年人可考虑首选。 代表药有哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪等。
3 临床上常用的抗高血压药物联用方法
对高血压治疗的根本目标是预防和控制高血压及并发症，降低致残率和死亡率,提高患者的生活质量。单用一种药物治疗高血压其有效率即使在轻度原发性高血压人也仅有50%～70%，虽然加大剂量可提高疗效，但同时也增加了不良反应的发生率。临床上为了增加疗效，减少不良反应，通常采用联合药物疗法来治疗高血压，可依据病人的血压及合并症不同的情况合理地选择联合用药方案。推荐的二联方案如下。
4.1 利尿剂与ACEI联用 利尿剂能激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，从而使ACEI的作用更明显，同时利尿剂能减少血容量，减轻心脏负担。ACEI能逆转左心室肥厚，对肾脏有保护作用，二者合用特别适用于伴有充血性心力衰竭、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。
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4.2 CCB与ACEI联用 这两类降压药物作用机制不同，但均可降低心血管细胞内的钙水平，有增强扩血管作用外，也具有保护靶器官、逆转心血管重构，减轻CCB水肿、不影响糖和脂代谢的特点，再加上其有效性和安全性，临床应用较广泛。
4.3 二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联用 二氢吡啶类CCB有扩血管及轻度增加心输出量的作用，在降压的同时，可以抵消β受体的缩血管作用及降低心输出量的影响;β受体阻滞剂减慢心率的作用可拮抗二氢吡啶类CCB的心率加快的副作用。非二氢吡啶类CCB(地尔硫卓和维拉帕米)不宜与β受体阻滞剂联用。
4.4 ARB与利尿剂联用 这两类药物联用可增强对RAAS的阻断，特别是表现在低钾、低镁和血尿酸的影响互为补充。
4.5 β受体阻滞剂与利尿剂联用 β受体阻滞剂可拮抗利尿剂增加肾素分泌、升高肾素活性，而利尿剂的排钠，减少血容量的作用可抵消β受体阻滞剂缩血管及潴钠作用，增加降压疗效。因两类药对血脂和血糖代谢有影响，临床上不宜长期使用。
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4.6 α1受体阻滞剂与利尿剂联用 两类药合用可使扩张血管作用加强，有利减轻α1受体阻滞剂的肾潴钠作用。
4.7 CCB与ARB联用 近年来，ARB的发展很快，新型的制剂不断出现，大大增加了临床应用的选择，CCB与ARB的联合应用增强扩血管作用，减轻CCB引起的水肿。
总之，高血压药物治疗，应根据患者的具体情况及不同的血压类型个体化选用不同的治疗方案，而在药物选择上遵循增加降压疗效，抵消不良反应，同类药物和相同作用的药物不合用的原则。采用二联方案不满意的可用多联方案，如利尿剂+ACEI+β1受体阻滞剂(或CCB)、利尿剂+ACEI+CCB+α1受体阻断剂(或中枢α1受体激动剂)。高血压的临床治疗就可以取得满意的疗效。
通信地址：251700 山东省惠民县糖坊街6号 滨州市中心医院药学部 赵民生
作者简介：赵民生(1963-)，男，山东沾化县人，药学大专学历，主管药师，执业药师。研究方向：医院药学。E-mail:zhaominsheng@21cn.com 电话：0543-5326825, 百拇医药
1 高血压病的临床分型
高血压病的分型很多，总的说来自三方面，即病因、病理和临床三种分型，在实际工作中常用的是临床分型，它具有针对性强、实用性好、方便可行等特点。
2.1 单纯收缩压增高型(高血管阻力型) 这是老年人最常见的高血压，占高血压人群的65%以上，对于老年患者，根据1999年WHO/ISH高血压防治指南的标准，用袖带法以坐位测量双上臂血压，收缩压(SBP)>140mmHg，而舒张压(DBP)<90mmHg者称为单纯收缩期高血压，此型老年患者除有血管硬化外，大多数病人伴有不同程度的小血管痉挛，在SBP增高的同时，DBP降低，脉压增宽。病人常出现头痛、头晕、怕冷、多尿、口渴、手足发凉甚至麻木感。此型若治疗不及时，有的可诱发高血压危象，一过性脑缺血，脑梗塞或脑出血，同时因SBP的增加使左室射血负荷增加，左室衰竭及猝死等危险性增加，其预后差于单纯舒张期高血压患者。
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2.2 单纯舒张压增高型(高血容量型) 此型在老年人相对较少，主要是舒张压增高，有的可达到或超过120mmHg，而收缩压增高不明显，脉压差相对小。此型患者一般多体胖，临床表现多为头晕、头胀、目眩、头重脚轻、胫前可出现凹陷性水肿，因病人血容量增多，常可诱发脑出血、高血压脑病和高血压心脏病等。
2.3 收缩压与舒张压联合增高型(混合型) 此型患者多偏胖，主诉头痛、头晕，或随收缩压与舒张压增高的程度而出现不同的症状。
2 高血压药物治疗的原则
目前世界卫生组织推荐的抗高血压药物有六大类:利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、β受体阻滞剂、α1受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。应用原则如下：①对1、2级高血压，任何药物开始治疗时应从小剂量开始，以减少副作用。②尽量应用每日一次，作用持续24小时的长效药物。③合理选择联合用药以达到最大的降压效应、最少的副作用，一般情况下宁可联合应用非同类的第二个药物，而不增加第一药物的剂量。④降压目标为降至正常或“理想”水平。即对于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血压降至135/85mmHg或正常范围内；对≥60岁的老年患者将血压降至140/90mmHg以下。⑤要坚持服药。
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3 抗高血压药的临床应用
3.1 利尿剂 噻嗪类利尿剂不论单用或联用，都有明确的疗效，近年来对其副作用如低钾血症、胰岛素抵抗和脂代谢异常等日益受到临床的重视，目前较少单独使用并尽量小剂量应用。新型利尿剂吲达帕胺在常用剂量是仅表现有轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用，降压有效率在70%左右，且不具有传统利尿剂易造成代谢异常的副作用。
3.2 β受体阻断剂 β受体阻断剂降压安全、有效，单用一般能使收缩压下降15～20mmHg。目前第一代的β受体阻断剂普萘洛尔已较少使用，临床常用的有美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔。其中比索洛尔为每日1次的新型高度选择性的β受体阻断剂，服用方便，副作用小，不影响糖脂代谢。β受体阻断剂主要用于轻中度高血压，尤其是静息心率较快(>80次/min)的中青年患者或合并心绞痛者。副作用是心动过缓、房室传导阻滞、心肌收缩抑制、糖脂代谢异常。
3.3 钙拮抗剂(CCB) 用于高血压的钙拮抗剂可分为三类，即：二氢吡啶类，以硝苯地平为代表，目前第一代的短效制剂硝苯地平已较少应用，临床多使用缓释和控释制剂或二、三代尼群地平、非洛地平、氨氯地平等；苯噻氮唑类，以地尔硫卓代表；苯烷胺类，以维拉帕米为代表。后两类亦称非二氢吡啶类，多用于高血压合并冠心病和室上性心律失常的病人，副作用主要有降低心率和抑制心肌收缩力。钙拮抗剂在有良好的降压效果的同时，能明显降低心脑血管并发症的发生率和病死率，延缓动脉硬化进程，对电解质、糖脂代谢、尿酸无不良影响。第一代的短效制剂硝苯地平服用不方便，依从性差，对血压控制不稳，有反射性心率加速，交感神经激活，头痛、面红、踝部水肿等副作用，故已较少应用，长效和缓释制剂能产生相对平稳和持久的降压效果，副作用少。
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3.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 这些药物口服大多1小时内出现降压效应，但可能需要几天甚至几周才能达到最大降压效应。其中卡托普利作用时间最短，需每日2～3次服药，其它大多新型的如苯那普利、赖诺普利、雷米普利、福辛普利等均可每日一次服药。ACEI能安全有效地降低血压，可用于治疗各级高血压。其对降低高血压患者心力衰竭发生率及病死率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。不影响心率和糖、脂代谢，更重要的是能保护和逆转靶器官的损害。主要副作用为干咳、高钾血症、血管神经性水肿。
3.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) ARB是继ACEI之后的对高血压、动脉硬化、心肌肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病等具有良好作用的新一类作用于肾素-血管紧张素系统(RAS)的抗高血压药物。与ACEI比较，它更充分、更具选择性地阻断ARS，且不具有干咳、血管神经性水肿等副作用，还可促进血尿酸排出。适用于ACEI不能耐受的患者。对高血压靶器官有良好的保护作用，从而可降低心脑突发事件的发生，减低心衰患者的病死率等。目前国内应用较多的是氯沙坦、缬沙坦，其次是伊贝沙坦和替米沙坦。
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3.6 α1受体阻断剂 这类药物临床应用的不够广泛，其原因是：它可导致直立性低血压、晕厥、眩晕、心悸等，故要求首次减半睡前服(其发生率不足1%)。单独长期服用易导致水钠潴留降低疗效，有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用，可缓解前列腺肥大引起的症状，因此前列腺肥大的老年人可考虑首选。 代表药有哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪等。
3 临床上常用的抗高血压药物联用方法
对高血压治疗的根本目标是预防和控制高血压及并发症，降低致残率和死亡率,提高患者的生活质量。单用一种药物治疗高血压其有效率即使在轻度原发性高血压人也仅有50%～70%，虽然加大剂量可提高疗效，但同时也增加了不良反应的发生率。临床上为了增加疗效，减少不良反应，通常采用联合药物疗法来治疗高血压，可依据病人的血压及合并症不同的情况合理地选择联合用药方案。推荐的二联方案如下。
4.1 利尿剂与ACEI联用 利尿剂能激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，从而使ACEI的作用更明显，同时利尿剂能减少血容量，减轻心脏负担。ACEI能逆转左心室肥厚，对肾脏有保护作用，二者合用特别适用于伴有充血性心力衰竭、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。
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4.2 CCB与ACEI联用 这两类降压药物作用机制不同，但均可降低心血管细胞内的钙水平，有增强扩血管作用外，也具有保护靶器官、逆转心血管重构，减轻CCB水肿、不影响糖和脂代谢的特点，再加上其有效性和安全性，临床应用较广泛。
4.3 二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联用 二氢吡啶类CCB有扩血管及轻度增加心输出量的作用，在降压的同时，可以抵消β受体的缩血管作用及降低心输出量的影响;β受体阻滞剂减慢心率的作用可拮抗二氢吡啶类CCB的心率加快的副作用。非二氢吡啶类CCB(地尔硫卓和维拉帕米)不宜与β受体阻滞剂联用。
4.4 ARB与利尿剂联用 这两类药物联用可增强对RAAS的阻断，特别是表现在低钾、低镁和血尿酸的影响互为补充。
4.5 β受体阻滞剂与利尿剂联用 β受体阻滞剂可拮抗利尿剂增加肾素分泌、升高肾素活性，而利尿剂的排钠，减少血容量的作用可抵消β受体阻滞剂缩血管及潴钠作用，增加降压疗效。因两类药对血脂和血糖代谢有影响，临床上不宜长期使用。
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4.6 α1受体阻滞剂与利尿剂联用 两类药合用可使扩张血管作用加强，有利减轻α1受体阻滞剂的肾潴钠作用。
4.7 CCB与ARB联用 近年来，ARB的发展很快，新型的制剂不断出现，大大增加了临床应用的选择，CCB与ARB的联合应用增强扩血管作用，减轻CCB引起的水肿。
总之，高血压药物治疗，应根据患者的具体情况及不同的血压类型个体化选用不同的治疗方案，而在药物选择上遵循增加降压疗效，抵消不良反应，同类药物和相同作用的药物不合用的原则。采用二联方案不满意的可用多联方案，如利尿剂+ACEI+β1受体阻滞剂(或CCB)、利尿剂+ACEI+CCB+α1受体阻断剂(或中枢α1受体激动剂)。高血压的临床治疗就可以取得满意的疗效。
通信地址：251700 山东省惠民县糖坊街6号 滨州市中心医院药学部 赵民生
作者简介：赵民生(1963-)，男，山东沾化县人，药学大专学历，主管药师，执业药师。研究方向：医院药学。E-mail:zhaominsheng@21cn.com 电话：0543-5326825, 百拇医药