A型肉毒素治疗咬肌肥大25例疗效观察
(广东省深圳市第二人民医院整形美容科， 广东 深圳 518031)
摘 要：目的：寻求保守治疗咬肌肥大的有效方法。方法：采用A型肉毒素(botulinum toxin type-A，BTX-A)对25例咬肌肥大的患者进行治疗，每一侧注射剂量为50U。结果：25例治疗均有效，其中4例出现不对称，经过追加调整剂量后，效果满意，25例均无并发症。结论：A型肉毒素治疗咬肌肥大是一种安全有效的保守方法，远期疗效尚需进一步观察。
关健词： 肥 大； 咬 肌； A型肉毒素
Observation of Curative Effect to Type A Botulinum Toxin for Treatment of Hypertrophy of the Masseter
ZHU Qian, HUANG Xun
(The Second People’s Hospital of Shenzhen, Guangdong Shenzhen 518031, China)
Abstract：Objective：To explore an expectant treatment of hypertrophied masseter. Method: Injecting the botulinum toxin type A into the hypertrophied masseter of 25 cases patients, 50 U dosage was injected in per-side. Results：The results show that it was valid for the patients with masseter hypertrophy with the treatment of 50 U botulinus toxin A, but 4 patients displayed no asymmetry hypertrophy of masseter still, however, by the adjusting of the dosage of BTX-A further, it appears that this treatment was effective and did not induce any adverse reaction in the patients. Conclusion：Botulinum toxin type-A injection is a safety, effective and conservation method for hypertrophy of masseter. Long time results should be viewed for a following up of a longer time.
Key words： Hypertrophy； Masseter； Botulinum toxin type A
近年来，随着A型肉毒素在医学美容范畴内的广泛应用并取得了可喜的疗效，其治疗咬肌肥大也收到了良好的冶疗效果[1]。我们自去年开始应用A型肉毒素对25例咬肌肥大患者进行了冶疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组25例患者均为女性，年龄23～35岁，均因为下颌角区肌肉肥大，影响面型，要求整形治疗。25例均无咬肌疼痛，颞颌关节疼痛及磨牙等病史及症状。其中2例为单侧(右侧)咬肌肥大，23例为双侧咬肌肥大。治疗前咬肌平均厚度15.1mm。
1.2 术前准备：术前2周停用阿斯匹林、维生素类E等活血类药物，避开月经期，同时进行心、肺、肝、肾、血液等常规检查，询问是否过敏体质等。观察注射部位皮肤有无感染灶(如皮脂腺囊肿，毛囊炎等)，有无面瘫后遗症等。除了常规检查外，须做以下检查：①B型超声波测量咬肌厚度，与正常参考值作对比分析以确定诊断；②拍摄头颅正侧位片观察下颌角形态，并作测量分析。如果下颌角肥大突出明显，单纯治疗咬肌肥大可能对面型改善不明显者，建议手术治疗。
1.3 药物配制：采用兰州生物制品厂生产的衡力治疗用A型肉毒素(BTX-A)，每支100U，由于其性能不稳定，故应低温保存(-5～-20℃)。使用时，每支BTX-A加入生理盐水2mL溶解稀释，注入生理盐水时要沿瓶壁缓缓注入，要尽量避免发生气泡，稀释后的药液用2支1mL注射器抽吸，应在4h内用完，否则影响效价。
1.4 注射方法：每侧咬肌分两点注射，其中一点位于咬肌膨隆最明显处(分别在咬牙和放松两种状态下观察和标示)，注射量为0.7ml，另一点可在第1个注射点的斜上方距第一点1cm以上注射余下的0.3ml药物。平均每侧注射量为50U，如果两侧咬肌不对称，注意调整注射剂量。注射后不作局部按摩。咀嚼活动会使药液在肌肉内扩散。于治疗后的2周、4周及3个月时做B型超声复查，观察咬肌厚度变化情况。
2 结 果
注射后第2周患者用力咬合时，咬肌无膨隆表现。用手触摸咬肌无明显收缩或收缩力减弱。1例患者感到进食时比以往费力。在注射后1个月时可观察到咬肌萎缩和面型的改变。25例术后均未出现明显并发症及不良反应，咬肌平均厚度变化情况：用药后2周14.0mm，4周11.9mm，3个月10.6mm。4例出现不对称，经过追加调整剂量后，效果满意。25例患者中22例对结果表示满意，3例认为面型虽有改变，但不显著。平均维持时间12～15个月。
3 讨 论
肉毒素是迄今已知的最强生物毒素之一。肉毒素作用于运动神经末梢神经肌肉接头处，阻断神经介质的传递，抑制乙酰胆碱的释放，导致肌肉松驰麻痹。故我们利用肉毒素的这种作用将其直接注射到特定的肌肉，引起肌肉伸长，不能收缩或萎缩，以改善面部形态。但肉毒素的功能不能长久，随着新的神经肌肉联结的建立，肌肉功能又会重新恢复[2，3]。
BTX-A使咬肌发生萎缩是有一定限度的。在本组结果看，治疗后3个月每侧咬肌厚度较治疗前平均减小4.5mm。因此其治疗适应症应是单纯性咬肌肥大，且程度不十分严重。治疗前一定要对畸形进行分析，必须明确造成畸形的主要原因究竟是咬肌肥大还是下颌角肥大。疗效的取得是以适应症选择正确为基础的。对手以下颌角骨质增生为主，伴有轻度咬肌肥厚的下颌角咬肌肥大畸形患者，不可能期待通过注射BTX-A使面型发生明显改变。
BXT-A作为治疗药物的临床应用十分安全，迄今未见注射BTX-A发生严重不良反应的报道。但是由于药物向临近肌肉的扩散，可造成相应肌肉无力或麻痹而出现并发症，但一般都属暂时性。注射剂量越大，麻痹效果越强，作用时间越长，但剂量和浓度达到一定程度，即每0.1mL中大于5U，麻痹效果并不增强[4]，且稀释量不宜大，否则易引起周围肌肉麻痹，造成并发症。
因下面部肌肉位置深浅不一，动力方向复杂，为了避免并发症，我们在治疗时反复观察和触摸，确保将药物注射在肌肉内，避免注射过浅或注入腮腺，造成面神经分支麻痹。此外，注射后不作局部按摩，并嘱患者近期内进软食。
咬肌萎缩程度与BTX-A用量之间的定量关系尚不明确。因此用于治疗咬肌肥大时对咬肌缩小程度(即治疗效果)的估计须留有余地。影响因素不仅包括用药剂量、浓度，还与注射部位、患者个体差异等有关。根据BTX-A的作用机理及其在其它疾病中的治疗经验，咬肌肥大经治疗后可以复发，重复注射也会有效，本组25例随访，维持时间在12～15个月，其原因有待进一步探讨。
参考文献：
[1] 刘玉生，钟袁岱.A型肉毒素注射治疗咬肌肥大[J].中国美容医学，2002，11(4)：331-332.
[2] 王玲，史颂民，陈群英.肉毒素垂直连续注射法除皱术[J].中国实用美客整形外科杂志，2004，15(3)：147.
[3] 王殷春，韩义克.肉毒素在医学美容学上的应用[J].中国美容医学，2002，2(2)：89.
[4] 杨红华，高景恒.A型肉毒素在面部除皱方面的应用[J].实用美容整形外科杂志，2000，11(2)：89., http://www.100md.com(朱倩， 黄巡)
摘 要：目的：寻求保守治疗咬肌肥大的有效方法。方法：采用A型肉毒素(botulinum toxin type-A，BTX-A)对25例咬肌肥大的患者进行治疗，每一侧注射剂量为50U。结果：25例治疗均有效，其中4例出现不对称，经过追加调整剂量后，效果满意，25例均无并发症。结论：A型肉毒素治疗咬肌肥大是一种安全有效的保守方法，远期疗效尚需进一步观察。
关健词： 肥 大； 咬 肌； A型肉毒素
Observation of Curative Effect to Type A Botulinum Toxin for Treatment of Hypertrophy of the Masseter
ZHU Qian, HUANG Xun
(The Second People’s Hospital of Shenzhen, Guangdong Shenzhen 518031, China)
Abstract：Objective：To explore an expectant treatment of hypertrophied masseter. Method: Injecting the botulinum toxin type A into the hypertrophied masseter of 25 cases patients, 50 U dosage was injected in per-side. Results：The results show that it was valid for the patients with masseter hypertrophy with the treatment of 50 U botulinus toxin A, but 4 patients displayed no asymmetry hypertrophy of masseter still, however, by the adjusting of the dosage of BTX-A further, it appears that this treatment was effective and did not induce any adverse reaction in the patients. Conclusion：Botulinum toxin type-A injection is a safety, effective and conservation method for hypertrophy of masseter. Long time results should be viewed for a following up of a longer time.
Key words： Hypertrophy； Masseter； Botulinum toxin type A
近年来，随着A型肉毒素在医学美容范畴内的广泛应用并取得了可喜的疗效，其治疗咬肌肥大也收到了良好的冶疗效果[1]。我们自去年开始应用A型肉毒素对25例咬肌肥大患者进行了冶疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组25例患者均为女性，年龄23～35岁，均因为下颌角区肌肉肥大，影响面型，要求整形治疗。25例均无咬肌疼痛，颞颌关节疼痛及磨牙等病史及症状。其中2例为单侧(右侧)咬肌肥大，23例为双侧咬肌肥大。治疗前咬肌平均厚度15.1mm。
1.2 术前准备：术前2周停用阿斯匹林、维生素类E等活血类药物，避开月经期，同时进行心、肺、肝、肾、血液等常规检查，询问是否过敏体质等。观察注射部位皮肤有无感染灶(如皮脂腺囊肿，毛囊炎等)，有无面瘫后遗症等。除了常规检查外，须做以下检查：①B型超声波测量咬肌厚度，与正常参考值作对比分析以确定诊断；②拍摄头颅正侧位片观察下颌角形态，并作测量分析。如果下颌角肥大突出明显，单纯治疗咬肌肥大可能对面型改善不明显者，建议手术治疗。
1.3 药物配制：采用兰州生物制品厂生产的衡力治疗用A型肉毒素(BTX-A)，每支100U，由于其性能不稳定，故应低温保存(-5～-20℃)。使用时，每支BTX-A加入生理盐水2mL溶解稀释，注入生理盐水时要沿瓶壁缓缓注入，要尽量避免发生气泡，稀释后的药液用2支1mL注射器抽吸，应在4h内用完，否则影响效价。
1.4 注射方法：每侧咬肌分两点注射，其中一点位于咬肌膨隆最明显处(分别在咬牙和放松两种状态下观察和标示)，注射量为0.7ml，另一点可在第1个注射点的斜上方距第一点1cm以上注射余下的0.3ml药物。平均每侧注射量为50U，如果两侧咬肌不对称，注意调整注射剂量。注射后不作局部按摩。咀嚼活动会使药液在肌肉内扩散。于治疗后的2周、4周及3个月时做B型超声复查，观察咬肌厚度变化情况。
2 结 果
注射后第2周患者用力咬合时，咬肌无膨隆表现。用手触摸咬肌无明显收缩或收缩力减弱。1例患者感到进食时比以往费力。在注射后1个月时可观察到咬肌萎缩和面型的改变。25例术后均未出现明显并发症及不良反应，咬肌平均厚度变化情况：用药后2周14.0mm，4周11.9mm，3个月10.6mm。4例出现不对称，经过追加调整剂量后，效果满意。25例患者中22例对结果表示满意，3例认为面型虽有改变，但不显著。平均维持时间12～15个月。
3 讨 论
肉毒素是迄今已知的最强生物毒素之一。肉毒素作用于运动神经末梢神经肌肉接头处，阻断神经介质的传递，抑制乙酰胆碱的释放，导致肌肉松驰麻痹。故我们利用肉毒素的这种作用将其直接注射到特定的肌肉，引起肌肉伸长，不能收缩或萎缩，以改善面部形态。但肉毒素的功能不能长久，随着新的神经肌肉联结的建立，肌肉功能又会重新恢复[2，3]。
BTX-A使咬肌发生萎缩是有一定限度的。在本组结果看，治疗后3个月每侧咬肌厚度较治疗前平均减小4.5mm。因此其治疗适应症应是单纯性咬肌肥大，且程度不十分严重。治疗前一定要对畸形进行分析，必须明确造成畸形的主要原因究竟是咬肌肥大还是下颌角肥大。疗效的取得是以适应症选择正确为基础的。对手以下颌角骨质增生为主，伴有轻度咬肌肥厚的下颌角咬肌肥大畸形患者，不可能期待通过注射BTX-A使面型发生明显改变。
BXT-A作为治疗药物的临床应用十分安全，迄今未见注射BTX-A发生严重不良反应的报道。但是由于药物向临近肌肉的扩散，可造成相应肌肉无力或麻痹而出现并发症，但一般都属暂时性。注射剂量越大，麻痹效果越强，作用时间越长，但剂量和浓度达到一定程度，即每0.1mL中大于5U，麻痹效果并不增强[4]，且稀释量不宜大，否则易引起周围肌肉麻痹，造成并发症。
因下面部肌肉位置深浅不一，动力方向复杂，为了避免并发症，我们在治疗时反复观察和触摸，确保将药物注射在肌肉内，避免注射过浅或注入腮腺，造成面神经分支麻痹。此外，注射后不作局部按摩，并嘱患者近期内进软食。
咬肌萎缩程度与BTX-A用量之间的定量关系尚不明确。因此用于治疗咬肌肥大时对咬肌缩小程度(即治疗效果)的估计须留有余地。影响因素不仅包括用药剂量、浓度，还与注射部位、患者个体差异等有关。根据BTX-A的作用机理及其在其它疾病中的治疗经验，咬肌肥大经治疗后可以复发，重复注射也会有效，本组25例随访，维持时间在12～15个月，其原因有待进一步探讨。
参考文献：
[1] 刘玉生，钟袁岱.A型肉毒素注射治疗咬肌肥大[J].中国美容医学，2002，11(4)：331-332.
[2] 王玲，史颂民，陈群英.肉毒素垂直连续注射法除皱术[J].中国实用美客整形外科杂志，2004，15(3)：147.
[3] 王殷春，韩义克.肉毒素在医学美容学上的应用[J].中国美容医学，2002，2(2)：89.
[4] 杨红华，高景恒.A型肉毒素在面部除皱方面的应用[J].实用美容整形外科杂志，2000，11(2)：89., http://www.100md.com(朱倩， 黄巡)