腹腔镜肾切除术时腹膜后CO2气腹对呼吸循环功能的影响
摘要：目的：观察腹腔镜肾切除术麻醉期间腹膜后间隙CO2气腹对呼吸循环的影响。方法：择期手术全麻患者15例，ASAⅠ～Ⅱ级，静脉诱导后作气管内插管，机控呼吸，并维持潮气量8ml/kg，监测MAP、ECG、CVP、VT、PEAK、SPO2、PetCO2和动脉血气分析。分别在控制呼吸5min、气腹前、气腹后10、30和60min时记录各项监测数据。结果：充气前后SPO2和PaO2均无明显变化(P>0.05)，VT减幅不大，PEAK轻微升高(P>0.05)，HR和MAP无明显变化(P>0.05)，CVP明显升高(P<0.01)。PetCO2和PaCO2升高(P<0.01)，PH值下降但仍在正常范围(P<0.01)。结论：全麻下机控呼吸时，腹膜后CO2充气对呼吸循环功能影响较轻，维持足够的通气量可避免因CO2经后腹膜吸收造成的高碳酸血症。
关键词： 腹腔镜肾切除术； 腹膜后 CO2气腹； 呼吸； 循环
The Effect of Respiration and Circulation to use the CO2-pheuno Peitoneum in Laparoscopin Nephrectomy
LIU Yan
(The Hospital of Zaozhuang, Shandong Zaozhuang 277102, China)
Abstract： Objective： To observe the effect of respiration and circulation to use the CO2-Pheunoperitoneum in retropiritoneal space during the anesthesia in laparoscopin nephrectomy. Method: To choose the patients of general anesthesia 15 in a lot,ASAⅠ～Ⅱ,induction of anesthesia to endotracheal intubation,breathing by respirator,keeping tidal volume on 8ml/kg ,monitoring the MAP、ECG、CVP、VT、PEAK、SPO2、PetCO2 arterial blood gas analysis in 5,10,30 and 60 minutes. Result: To compare filling gas with no gas ,no difference between SPO2 and PaO2(P>0.05),no obiously change in VT and PEAK(P>0.05).So does in HR and MAP(P>0.05)，CVP、PetCO2 and PaCO2 inproving obviously (P<0.01). Conclusion: To fill gas (CO2) in retroperitoneal space during general anesthesia, there is little influence to the respiration and circulation. Keeping enough ventilatory.Capacity can avoud the hypercapnia in restroperitoneal space.
Key words: Laparoscopic nephrectomy; CO2-Pheunoperitoneum; Respiration; Circulation
腹膜后间隙CO2充气后用腹腔镜进行泌尿器官手术是近年来腔镜外科新开展的技术。本文对15例进行肾切除术的患者进行观测研究，分析腹膜后CO2充气对呼吸循环功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料:15例患者年龄27～62岁；男10例，女5例。平均体重(70±18)kg。ASAⅠ～Ⅱ级，术前心电图检查均正常。麻醉前用药为肌注安定0.2mg/kg，阿托品0.01 mg/kg。
1.2 研究方法:患者入手术室后行静脉穿刺滴注乳酸林格液。面罩吸氧去氮5min后，静脉注射异丙酚2 mg/kg、芬太尼4ug/kg和维库溴铵0.08mg/kg行麻醉诱导，气管内插管后接麻醉机控制呼吸。潮气量8ml/kg,氧流量1 l/min。所有病例均行颈内静脉穿刺和桡动脉穿刺。术中以异丙酚、芬太尼、异氟醚和阿曲库铵维持麻醉平稳。
监测上臂动脉血压(SBP和DBP)、心率(HR)和Ⅱ导联心电图。监测仪监测潮气量(VT)、气道峰压(PEAK)、脉搏氧饱和度(SPO2)和呼气末CO2分压(PetCO2)。右颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压(CVP)。桡动脉穿刺采血行血气分析。分别在控制呼吸5min、CO2充气前、充气后10、30和60min时记录各项监测数据。腹膜后间隙CO2充气压力控制在14mmHg(1.87kPa)以下。
1.3 统计学处理:t检验和方差分析比较组内和组间差异的显著性。
2 结果
2.1 腹膜后CO2充气前后呼吸功能的变化:充气前后SpO2和PaO2均无明显变化(P>0.05)，充气后VT减幅分别为5.2%和3.4%，PEAK升幅为12.4%，与充气前比较差异均无显著性(P>0.05)，PetCO2在充气后30min内逐渐升高(P<0.05)，其后趋于稳定。
2.2 腹膜后CO2充气前后循环功能的变化:与充气前比较，HP和BP上升明显(P<0.05)，CVP明显升高(P<0.01)。
2.3 腹膜后CO2充气前后动脉血气的变化:PH值从充气前的7.43±1.22逐渐下降，60min内最低降到7.31±1.97(P<0.05)。PaCO2值从充气前的(4.65±0.64)kPa逐渐上升，60min内最高升到(6.21±1.67)kPa(P<0.05)。
表1 腹膜后间隙CO2充气前后呼吸功能变化(略)
表2 腹膜后间隙CO2充气前循环功能变化(略)
3 讨论
CO2气腹后高碳酸血症，主要为二氧化碳透过腹膜吸收入血所致，与二氧化碳的高溶解度，腹腔内压增高和手术时间长短有关。并且我们体会到：由于后腹膜间隙为一潜在间隙，存有广泛的疏松结缔组织，因此采用腹膜后途经更易引起高碳酸血症及皮下气肿。腹膜后间隙CO2充分压力达到并超过15mmHg时，可使肺顺应性降低50%。引起少尿等一系列生理改变，麻醉中进行严密的监测与管理有助于减少术中与术后并发症[1]。
本研究在腹膜CO2充气后PaCO2与PetCO2出现明显升高，同样表明CO2经后腹膜吸收后，可引起高碳酸血症。腹膜后充气致腹腔内压升高，膈肌上抬，且侧卧手术体位使肺顺应性明显下降，致通气量下降。为防止CO2蓄积，采用机械控制呼吸，保证足够的气体交换量，使CO2能顺利排出体外。术中要注意监测气道压力，严密观察二氧化碳气腹时的腹内压，维持灌注压不超过15mmHg。据本组患者的观测结果，腹膜后充气后调节并维持潮气量约8ml/kg，能有效防止低氧血症和高碳酸血症的发生。
本组表明气腹或后腹腔充气后对血流动力学有一定影响，气腹后HR、BP均明显增高，其原因可能是：①由于二氧化碳蓄积，使心肌自律性增加，从而激发儿茶酚胺的释放[2]。②可能与PaCO2增加，刺激颈动脉及主动脉化学感受器有关[3]。因此，对于术前合并冠心病、高血压患者，术中可由于心肌耗氧量增加，血压升高而发生危险，必须严密监测，必要时可应用β受体阻滞剂，如美托洛尔、艾司洛尔或血管扩张剂如硝酸甘油、尼卡地平等对症治疗，对此必须预见和及时处理。
有研究发现腹膜后CO2充气可引起收缩压的显著升高。但动物实验中观察平均动脉压和心输出量未见改变[4]。本研究在腹膜后CO2充气时随着充气压升高，腔静脉受压程度加重，下腔静脉阻力增加，导致静脉回流减少；同时膈肌上升，造成胸腔内压、心包膜外压力升高，肺循环阻力增高，CVP随右房压增加而增加。肺循环阻力增高使回心血量减少，影响心排量，HR增快可能是对肺循环阻力增高使心排量下降的代偿结果。故应注意控制气腹压力，避免加重对循环功能的影响。
综上所述，腹膜后间隙CO2充气可对呼吸循环功能产生一定的影响。麻醉手术期间应严格控制腹膜后充气压力，选择适宜的通气量，确保PaCO2在正常范围。采取恰当的监测和特殊的麻醉处理是防治术中病人生理功能失常的关键。
参考文献:
[1] 段满林，李德馨.腹腔镜手术的麻醉[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1997，17(2)：96-97.
[2] GannarM,LacroixA,BolleE,laparoscopic adrennalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma [J].Letter to Editor New Engl Med,1992,327(10):1033-1036.
[3] 金永芬，叶铁虎，郭向阳，等.全麻下经腹腔镜行胆囊切除术呼吸气末二氧化碳分压变化及其对循环功能的影响[J].中华麻醉学杂志，1996，16(5)：279-280.
[4] Joris JL,Hamoir EE,Hartssein GM,et al.Hemodynamic changes and catecholaminerelease during laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma [J].A nesth Analg,1999,889(10):16-21.
(山东省枣庄市市立医院麻醉科， 山东 枣庄 277102), 百拇医药(刘燕)
关键词： 腹腔镜肾切除术； 腹膜后 CO2气腹； 呼吸； 循环
The Effect of Respiration and Circulation to use the CO2-pheuno Peitoneum in Laparoscopin Nephrectomy
LIU Yan
(The Hospital of Zaozhuang, Shandong Zaozhuang 277102, China)
Abstract： Objective： To observe the effect of respiration and circulation to use the CO2-Pheunoperitoneum in retropiritoneal space during the anesthesia in laparoscopin nephrectomy. Method: To choose the patients of general anesthesia 15 in a lot,ASAⅠ～Ⅱ,induction of anesthesia to endotracheal intubation,breathing by respirator,keeping tidal volume on 8ml/kg ,monitoring the MAP、ECG、CVP、VT、PEAK、SPO2、PetCO2 arterial blood gas analysis in 5,10,30 and 60 minutes. Result: To compare filling gas with no gas ,no difference between SPO2 and PaO2(P>0.05),no obiously change in VT and PEAK(P>0.05).So does in HR and MAP(P>0.05)，CVP、PetCO2 and PaCO2 inproving obviously (P<0.01). Conclusion: To fill gas (CO2) in retroperitoneal space during general anesthesia, there is little influence to the respiration and circulation. Keeping enough ventilatory.Capacity can avoud the hypercapnia in restroperitoneal space.
Key words: Laparoscopic nephrectomy; CO2-Pheunoperitoneum; Respiration; Circulation
腹膜后间隙CO2充气后用腹腔镜进行泌尿器官手术是近年来腔镜外科新开展的技术。本文对15例进行肾切除术的患者进行观测研究，分析腹膜后CO2充气对呼吸循环功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料:15例患者年龄27～62岁；男10例，女5例。平均体重(70±18)kg。ASAⅠ～Ⅱ级，术前心电图检查均正常。麻醉前用药为肌注安定0.2mg/kg，阿托品0.01 mg/kg。
1.2 研究方法:患者入手术室后行静脉穿刺滴注乳酸林格液。面罩吸氧去氮5min后，静脉注射异丙酚2 mg/kg、芬太尼4ug/kg和维库溴铵0.08mg/kg行麻醉诱导，气管内插管后接麻醉机控制呼吸。潮气量8ml/kg,氧流量1 l/min。所有病例均行颈内静脉穿刺和桡动脉穿刺。术中以异丙酚、芬太尼、异氟醚和阿曲库铵维持麻醉平稳。
监测上臂动脉血压(SBP和DBP)、心率(HR)和Ⅱ导联心电图。监测仪监测潮气量(VT)、气道峰压(PEAK)、脉搏氧饱和度(SPO2)和呼气末CO2分压(PetCO2)。右颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压(CVP)。桡动脉穿刺采血行血气分析。分别在控制呼吸5min、CO2充气前、充气后10、30和60min时记录各项监测数据。腹膜后间隙CO2充气压力控制在14mmHg(1.87kPa)以下。
1.3 统计学处理:t检验和方差分析比较组内和组间差异的显著性。
2 结果
2.1 腹膜后CO2充气前后呼吸功能的变化:充气前后SpO2和PaO2均无明显变化(P>0.05)，充气后VT减幅分别为5.2%和3.4%，PEAK升幅为12.4%，与充气前比较差异均无显著性(P>0.05)，PetCO2在充气后30min内逐渐升高(P<0.05)，其后趋于稳定。
2.2 腹膜后CO2充气前后循环功能的变化:与充气前比较，HP和BP上升明显(P<0.05)，CVP明显升高(P<0.01)。
2.3 腹膜后CO2充气前后动脉血气的变化:PH值从充气前的7.43±1.22逐渐下降，60min内最低降到7.31±1.97(P<0.05)。PaCO2值从充气前的(4.65±0.64)kPa逐渐上升，60min内最高升到(6.21±1.67)kPa(P<0.05)。
表1 腹膜后间隙CO2充气前后呼吸功能变化(略)
表2 腹膜后间隙CO2充气前循环功能变化(略)
3 讨论
CO2气腹后高碳酸血症，主要为二氧化碳透过腹膜吸收入血所致，与二氧化碳的高溶解度，腹腔内压增高和手术时间长短有关。并且我们体会到：由于后腹膜间隙为一潜在间隙，存有广泛的疏松结缔组织，因此采用腹膜后途经更易引起高碳酸血症及皮下气肿。腹膜后间隙CO2充分压力达到并超过15mmHg时，可使肺顺应性降低50%。引起少尿等一系列生理改变，麻醉中进行严密的监测与管理有助于减少术中与术后并发症[1]。
本研究在腹膜CO2充气后PaCO2与PetCO2出现明显升高，同样表明CO2经后腹膜吸收后，可引起高碳酸血症。腹膜后充气致腹腔内压升高，膈肌上抬，且侧卧手术体位使肺顺应性明显下降，致通气量下降。为防止CO2蓄积，采用机械控制呼吸，保证足够的气体交换量，使CO2能顺利排出体外。术中要注意监测气道压力，严密观察二氧化碳气腹时的腹内压，维持灌注压不超过15mmHg。据本组患者的观测结果，腹膜后充气后调节并维持潮气量约8ml/kg，能有效防止低氧血症和高碳酸血症的发生。
本组表明气腹或后腹腔充气后对血流动力学有一定影响，气腹后HR、BP均明显增高，其原因可能是：①由于二氧化碳蓄积，使心肌自律性增加，从而激发儿茶酚胺的释放[2]。②可能与PaCO2增加，刺激颈动脉及主动脉化学感受器有关[3]。因此，对于术前合并冠心病、高血压患者，术中可由于心肌耗氧量增加，血压升高而发生危险，必须严密监测，必要时可应用β受体阻滞剂，如美托洛尔、艾司洛尔或血管扩张剂如硝酸甘油、尼卡地平等对症治疗，对此必须预见和及时处理。
有研究发现腹膜后CO2充气可引起收缩压的显著升高。但动物实验中观察平均动脉压和心输出量未见改变[4]。本研究在腹膜后CO2充气时随着充气压升高，腔静脉受压程度加重，下腔静脉阻力增加，导致静脉回流减少；同时膈肌上升，造成胸腔内压、心包膜外压力升高，肺循环阻力增高，CVP随右房压增加而增加。肺循环阻力增高使回心血量减少，影响心排量，HR增快可能是对肺循环阻力增高使心排量下降的代偿结果。故应注意控制气腹压力，避免加重对循环功能的影响。
综上所述，腹膜后间隙CO2充气可对呼吸循环功能产生一定的影响。麻醉手术期间应严格控制腹膜后充气压力，选择适宜的通气量，确保PaCO2在正常范围。采取恰当的监测和特殊的麻醉处理是防治术中病人生理功能失常的关键。
参考文献:
[1] 段满林，李德馨.腹腔镜手术的麻醉[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1997，17(2)：96-97.
[2] GannarM,LacroixA,BolleE,laparoscopic adrennalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma [J].Letter to Editor New Engl Med,1992,327(10):1033-1036.
[3] 金永芬，叶铁虎，郭向阳，等.全麻下经腹腔镜行胆囊切除术呼吸气末二氧化碳分压变化及其对循环功能的影响[J].中华麻醉学杂志，1996，16(5)：279-280.
[4] Joris JL,Hamoir EE,Hartssein GM,et al.Hemodynamic changes and catecholaminerelease during laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma [J].A nesth Analg,1999,889(10):16-21.
(山东省枣庄市市立医院麻醉科， 山东 枣庄 277102), 百拇医药(刘燕)