提上睑肌腱膜复合体额肌吻合术治疗重度上睑下垂
【摘要】 目的 探讨提上睑肌腱膜复合体额肌吻合术治疗重度上睑下垂的优越性及其效果。方法 对28例36眼重度上睑下垂患者采用提上睑肌腱膜复合体额肌吻合术。结果 术后随访6个月～2年，28例36眼全部得到矫正，无明显并发症。结论 提上睑肌腱膜复合体额肌吻合术治疗重度上睑下垂，损伤轻、操作简单、手术时间短、效果持久肯定、并发症较少、提睑作用力更接近生理状态。
【关键词】 上睑下垂；提上睑肌腱膜复合体；额肌
上睑下垂是一种常见的眼科疾病，由于影响外观，因而患者求治心切。临床上常根据提上睑肌肌力的大小分为轻度、中度及重度上睑下垂。对于提上睑肌肌力>4mm的轻中度上睑下垂，常采用缩短或增强提上睑肌力量的手术。而对于提上睑肌肌力<4mm的重度先天性上睑下垂则多采用借额肌力量达到矫正的目的。如额肌筋膜瓣悬吊术、“W”型异体阔筋膜悬吊术、提上睑肌腱膜额肌吻合术等，各有利弊。我院2002年8月～2004年8月采用提上睑肌腱膜复合体额肌吻合术选择性治疗重度上睑下垂患者28例36眼，取得了很好的治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组重度上睑下垂28例36眼患者均由同一位专业医师设计手术。其中男18例24眼，女10例12眼；年龄4~25岁，平均12.37岁。单眼20例，双眼8例。先天性上睑下垂19例24眼，复发性上睑下垂6例8眼，外伤性上睑下垂2例2眼，Komoto综合征1例2眼。所有病例术前检查提上睑肌肌力<4mm，Bell现象阳性，术后随访6个月～2年。
1.2 手术方法 (1)麻醉：手术尽可能在局麻下操作，以便术中动态观察调整。不合作的儿童可在全麻下手术。(2)切口设计：用美蓝画出术眼上睑重睑线，无论单侧下垂或双侧下垂者均按对称原则进行画线。(3)制作提上睑肌腱膜复合体：①按画线切开皮肤并剪去切口处一条3～4mm宽的眼轮匝肌暴露减半上缘及眶隔。沿皮下向眉弓方向钝性分离至眉弓上15mm；②用睑板拉钩向上拉开皮肤，将眶隔在近眶缘部横形切开，去除多余的眶脂肪，拉开眶隔及眶脂肪，找到提上睑肌腱膜节制韧带；③于上睑穹隆部结膜与苗勒肌、提上睑肌腱膜之间注射2%利多卡因进行“液体分离”；④在节制韧带下缘横行剪开提上睑肌腱膜，宽约15mm，自此切口在提上睑肌腱膜、苗勒肌与结膜之间向下分离，达睑板上缘附近。而后于切口两端向睑板上缘方向斜形切开，形成“舌形”提上睑肌腱膜瓣。注意：在制作提上睑肌腱膜瓣时其上方表面纤维层尽量保留。同时将眶隔自切口向睑板方向斜形切开，与提上睑肌腱膜瓣、苗勒肌一起成为提上睑肌腱膜复合体，放置备用。(4)制作额肌片状组织瓣：用睑板拉钩自皮肤切口向上拉开皮肤，暴露额肌筋膜，自眶上缘横行切开额肌筋膜，宽约15mm，再在额肌与骨膜间向眉上及两侧钝性分离，制成一片状组织瓣。(5)将额肌吻合于提上睑肌腱膜复合体近睑缘端，使睑缘位于角膜缘上1mm处，然后将提上睑肌腱膜复合体多余部分重叠吻合于额肌上。(6)皮肤切口对合缝合，术眼加压包扎。
1.3 结果 术后随访6个月～2年，双侧睑裂对称，双重睑皱襞及睑缘弧度自然，无睑内外翻等并发症发生。
2 讨论
对于重度上睑下垂，以往多采用丝线、异体或自体阔筋膜、异体巩膜等中间物将额与眼睑联系，以达到提睑的目的，因而手术效果无疑将受到中间联系物的影响，且随时间延长而力量减弱。自从周丽云[1]等报道额肌筋膜瓣悬吊术治疗重症上睑下垂以来，经临床验证其矫治重度上睑下垂效果肯定，同时避免了异体阔筋膜悬吊术材料来源的限制，或用自体阔筋膜要额外增加的手术创伤的优点[2]。但其并发症较多，林茂昌[3]等分析有12种。而上睑迟滞是比较难以解决的，因额肌收缩抬举上睑是呈直线向上提拉，与正常弧形向后上方提起运动不相符合。付晶[4]等报道额肌筋膜瓣悬吊术治疗重症上睑下垂术后远期随访观察，发现重建明显者仅占19.15%，其余的重睑浅或者消失，并可见明显的切口瘢痕。而提上睑肌腱膜额肌吻合术[5，6]可以克服上述缺点，但对于一些儿童患者因提上睑肌发育不良，腱膜部分菲薄，制作提上睑肌腱膜瓣易撕破、断裂而难以成功。
笔者在此基础上将眶隔及苗勒肌与提上睑肌腱膜一起制成提上睑肌腱膜复合体，与额肌吻合。其优点是：(1)因眶隔及苗勒肌的参与，克服了因腱膜菲薄而在制作提上睑肌腱膜瓣时撕破断裂的缺点。(2)睑缘弧度自然，重睑弧度美观，无眼睑水肿现象。(3)提睑作用力方向更接近生理状态，因而上睑迟滞持续时间较单纯额肌瓣悬吊术短。(4)眶隔及提上睑肌腱膜的睑板止端并无人为分离，因而减少了睑内外翻及倒睫等并发症的发生。(5)额肌瓣制作简单、创伤小、术后效果可靠持久。由于减少了加载额肌上的悬吊力度，所以额肌瓣制作不必过长，剥离范围小、出血少、瘢痕轻，保证了额肌的神经支配和血液供应，从而保持了额肌的收缩功能。(6)额肌瓣两侧不剪开，将提上睑肌腱膜复合体直接向上提拉缝合于额肌上，上睑下垂越重，缝合越接近睑板上缘，最终缝合位置取决于睑裂高度。通常是患者平视时上睑缘位于角膜上缘1mm处，简化了额肌筋膜瓣悬吊术式需不断调整吻合缝线的麻烦，缩短了手术时间。(7)提上睑肌腱膜复合体与额肌的重叠吻合起加固作用，可以防止因缝线切割而使组织滑脱，导致上睑下垂复发。
该术式的缺点是：(1)提上睑肌腱膜复合体的制作较难，操作不慎易使腱膜断裂或结膜破裂。笔者的体会是只要熟悉解剖，操作时细心谨慎，临床经验丰富，手术的成功率会明显的提高。(2)对于年龄较小、额肌发育不完善、力量欠佳的幼儿往往容易欠矫。对于这类患者我们觉得应慎用该术式。
【参考文献】
1 周丽云.额肌筋膜瓣悬吊术治疗重度上睑下垂.中华烧伤整形外科杂志，1985，1：37.
2 徐胜利，沈勤，李海生.额肌筋膜瓣悬吊术矫正完全性上睑下垂.中国实用眼科杂志，2001，11：865-866.
3 林茂昌.现代眼部整形美容学.西安：世界图书出版公司，1997，270-276.
4 付晶，卢炜.额肌筋膜悬吊术远期疗效的临床分析.眼外伤职业眼病杂志，1999，21：585-586.
5 林茂昌.现代眼部整形美容学.西安：世界图书出版公司，1997，268.
6 鞠治才，李国锋，刘江梅，等.提上睑肌筋膜瓣-额肌吻合术治疗重度先天性上睑下垂.中国优生与遗传杂志，2000，8：114.
(编辑：陈 沁)
作者单位： 473000 河南南阳，南阳市眼科医院, 百拇医药(李寅伟,张长河,李兵，徐燕，丁军)
【关键词】 上睑下垂；提上睑肌腱膜复合体；额肌
上睑下垂是一种常见的眼科疾病，由于影响外观，因而患者求治心切。临床上常根据提上睑肌肌力的大小分为轻度、中度及重度上睑下垂。对于提上睑肌肌力>4mm的轻中度上睑下垂，常采用缩短或增强提上睑肌力量的手术。而对于提上睑肌肌力<4mm的重度先天性上睑下垂则多采用借额肌力量达到矫正的目的。如额肌筋膜瓣悬吊术、“W”型异体阔筋膜悬吊术、提上睑肌腱膜额肌吻合术等，各有利弊。我院2002年8月～2004年8月采用提上睑肌腱膜复合体额肌吻合术选择性治疗重度上睑下垂患者28例36眼，取得了很好的治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组重度上睑下垂28例36眼患者均由同一位专业医师设计手术。其中男18例24眼，女10例12眼；年龄4~25岁，平均12.37岁。单眼20例，双眼8例。先天性上睑下垂19例24眼，复发性上睑下垂6例8眼，外伤性上睑下垂2例2眼，Komoto综合征1例2眼。所有病例术前检查提上睑肌肌力<4mm，Bell现象阳性，术后随访6个月～2年。
1.2 手术方法 (1)麻醉：手术尽可能在局麻下操作，以便术中动态观察调整。不合作的儿童可在全麻下手术。(2)切口设计：用美蓝画出术眼上睑重睑线，无论单侧下垂或双侧下垂者均按对称原则进行画线。(3)制作提上睑肌腱膜复合体：①按画线切开皮肤并剪去切口处一条3～4mm宽的眼轮匝肌暴露减半上缘及眶隔。沿皮下向眉弓方向钝性分离至眉弓上15mm；②用睑板拉钩向上拉开皮肤，将眶隔在近眶缘部横形切开，去除多余的眶脂肪，拉开眶隔及眶脂肪，找到提上睑肌腱膜节制韧带；③于上睑穹隆部结膜与苗勒肌、提上睑肌腱膜之间注射2%利多卡因进行“液体分离”；④在节制韧带下缘横行剪开提上睑肌腱膜，宽约15mm，自此切口在提上睑肌腱膜、苗勒肌与结膜之间向下分离，达睑板上缘附近。而后于切口两端向睑板上缘方向斜形切开，形成“舌形”提上睑肌腱膜瓣。注意：在制作提上睑肌腱膜瓣时其上方表面纤维层尽量保留。同时将眶隔自切口向睑板方向斜形切开，与提上睑肌腱膜瓣、苗勒肌一起成为提上睑肌腱膜复合体，放置备用。(4)制作额肌片状组织瓣：用睑板拉钩自皮肤切口向上拉开皮肤，暴露额肌筋膜，自眶上缘横行切开额肌筋膜，宽约15mm，再在额肌与骨膜间向眉上及两侧钝性分离，制成一片状组织瓣。(5)将额肌吻合于提上睑肌腱膜复合体近睑缘端，使睑缘位于角膜缘上1mm处，然后将提上睑肌腱膜复合体多余部分重叠吻合于额肌上。(6)皮肤切口对合缝合，术眼加压包扎。
1.3 结果 术后随访6个月～2年，双侧睑裂对称，双重睑皱襞及睑缘弧度自然，无睑内外翻等并发症发生。
2 讨论
对于重度上睑下垂，以往多采用丝线、异体或自体阔筋膜、异体巩膜等中间物将额与眼睑联系，以达到提睑的目的，因而手术效果无疑将受到中间联系物的影响，且随时间延长而力量减弱。自从周丽云[1]等报道额肌筋膜瓣悬吊术治疗重症上睑下垂以来，经临床验证其矫治重度上睑下垂效果肯定，同时避免了异体阔筋膜悬吊术材料来源的限制，或用自体阔筋膜要额外增加的手术创伤的优点[2]。但其并发症较多，林茂昌[3]等分析有12种。而上睑迟滞是比较难以解决的，因额肌收缩抬举上睑是呈直线向上提拉，与正常弧形向后上方提起运动不相符合。付晶[4]等报道额肌筋膜瓣悬吊术治疗重症上睑下垂术后远期随访观察，发现重建明显者仅占19.15%，其余的重睑浅或者消失，并可见明显的切口瘢痕。而提上睑肌腱膜额肌吻合术[5，6]可以克服上述缺点，但对于一些儿童患者因提上睑肌发育不良，腱膜部分菲薄，制作提上睑肌腱膜瓣易撕破、断裂而难以成功。
笔者在此基础上将眶隔及苗勒肌与提上睑肌腱膜一起制成提上睑肌腱膜复合体，与额肌吻合。其优点是：(1)因眶隔及苗勒肌的参与，克服了因腱膜菲薄而在制作提上睑肌腱膜瓣时撕破断裂的缺点。(2)睑缘弧度自然，重睑弧度美观，无眼睑水肿现象。(3)提睑作用力方向更接近生理状态，因而上睑迟滞持续时间较单纯额肌瓣悬吊术短。(4)眶隔及提上睑肌腱膜的睑板止端并无人为分离，因而减少了睑内外翻及倒睫等并发症的发生。(5)额肌瓣制作简单、创伤小、术后效果可靠持久。由于减少了加载额肌上的悬吊力度，所以额肌瓣制作不必过长，剥离范围小、出血少、瘢痕轻，保证了额肌的神经支配和血液供应，从而保持了额肌的收缩功能。(6)额肌瓣两侧不剪开，将提上睑肌腱膜复合体直接向上提拉缝合于额肌上，上睑下垂越重，缝合越接近睑板上缘，最终缝合位置取决于睑裂高度。通常是患者平视时上睑缘位于角膜上缘1mm处，简化了额肌筋膜瓣悬吊术式需不断调整吻合缝线的麻烦，缩短了手术时间。(7)提上睑肌腱膜复合体与额肌的重叠吻合起加固作用，可以防止因缝线切割而使组织滑脱，导致上睑下垂复发。
该术式的缺点是：(1)提上睑肌腱膜复合体的制作较难，操作不慎易使腱膜断裂或结膜破裂。笔者的体会是只要熟悉解剖，操作时细心谨慎，临床经验丰富，手术的成功率会明显的提高。(2)对于年龄较小、额肌发育不完善、力量欠佳的幼儿往往容易欠矫。对于这类患者我们觉得应慎用该术式。
【参考文献】
1 周丽云.额肌筋膜瓣悬吊术治疗重度上睑下垂.中华烧伤整形外科杂志，1985，1：37.
2 徐胜利，沈勤，李海生.额肌筋膜瓣悬吊术矫正完全性上睑下垂.中国实用眼科杂志，2001，11：865-866.
3 林茂昌.现代眼部整形美容学.西安：世界图书出版公司，1997，270-276.
4 付晶，卢炜.额肌筋膜悬吊术远期疗效的临床分析.眼外伤职业眼病杂志，1999，21：585-586.
5 林茂昌.现代眼部整形美容学.西安：世界图书出版公司，1997，268.
6 鞠治才，李国锋，刘江梅，等.提上睑肌筋膜瓣-额肌吻合术治疗重度先天性上睑下垂.中国优生与遗传杂志，2000，8：114.
(编辑：陈 沁)
作者单位： 473000 河南南阳，南阳市眼科医院, 百拇医药(李寅伟,张长河,李兵，徐燕，丁军)