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脑死亡立法的医法之辩
http://www.100md.com 2006年3月17日 《医药经济报》 2006年第31期(总第2284期 2006.03.17)
     第一现场

    脑死亡后捐献角膜却遭医院拒绝

    2006年2月,一辆飞驰的摩托车把陕西省澄城县韦庄镇36岁的农妇雷引民撞成了重伤,虽然经过渭南第二医院医生全力抢救,但是雷引民还是因为重度颅脑损伤导致脑死亡。

    雷引民的弟弟雷哲是一名教师,悲痛之余,他觉得如果将姐姐的眼角膜捐献出来,既可以帮助他人重见光明,对孩子也很有教育意义。这个提议得到了雷引民家人的支持,雷哲于是与西安市眼科医院取得联系,表明要无偿捐献眼角膜。

    2月20日,西安市眼库执行主任银勇携带手术器械来到渭南第二医院,准备摘取雷引民的角膜。然而,就在雷引民的丈夫填写完捐献遗体角膜志愿书后,却遭到医院的拒绝。该院医生认为,患者自己生前并没有立遗嘱表示要捐赠器官,更何况,采摘角膜是要在遗体上进行的,从临床上讲,脑死亡的患者并未真正死亡,他们不能擅自停止抢救。该院还强调,就算是患者家属签字同意放弃治疗,医院也要结合实际情况,不能随便让西安市眼库医生在该院实施角膜摘除手术。
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    后来,患者家属要求在其他地方实施捐献,但是西安市眼库医生为了慎重起见,最终没有实施手术。就这样,因为社会伦理、法律真空,让一个原本可以给他人带来光明的希望随逝者而逝……

    记者观察

    “脑死亡遭遇法律真空,医院并无过错”

    “其实,脑死亡就是死亡,对脑死亡患者的抢救只是一种安慰性的仪式。”华中科技大学同济医学院器官移植研究所所长陈忠华教授一直致力于推动脑死亡科学概念的宣传,他介绍说,脑死亡是指包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆的状态。在现代科学技术条件下,脑在人体控制系统中的主导地位、损坏后的不可恢复性、全脑功能的不可替代性以及不可置换性,决定了脑死亡=死亡,而且脑死亡比心死亡更直接、更精确。

    陈忠华教授介绍道,到目前为止,世界上约有80个国家和地区颁布了成人脑死亡的判定标准,其中70个国家有脑死亡的判定指南或实施法规,我国也已经有了脑死亡的医疗实践,但是还没有相关的法律法规,因此死亡仍然是以传统的心跳和呼吸停止为标准。
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    正因为如此,中国政法大学曲新久教授认为,从法律角度来说,上述渭南第二医院的做法没有过错。目前我国脑死亡条件下的器官捐赠无法可依,医院可以拒绝对尚未“心死亡”的患者实施器官摘除。

    无独有偶,由于相关法规的缺失,在2006年2月8日,深圳六联医院在抢救一位车祸脑死亡患者的时候,被其家属质疑为变相延长治疗时间。其家属认为,脑死亡后人已经没有复苏的可能,医院却没有撤掉治疗设备,导致额外产生了几万元的医疗费用,医院有乱收费的嫌疑。这起事件让六联医院医务科的杨科长哭笑不得,因为按照现行的标准,脑死亡还不能算是死亡,没有患者家属同意停止治疗的签字,医院是没有权利停止抢救和治疗的。

    脑死亡立法:与国际接轨迫在眉睫

    陈忠华教授告诉记者,中国器官移植学会曾经竞标申办2008年第22届国家器官移植大会的主办权,“这样的国际会议,学术含金量是非常高的,如能举办,对我国器官移植工作将有不可小觑的推动作用”。然而,中国在第一轮竞争中就失败了,原因就在于我国目前缺少包括《脑死亡法》在内的法律法规,而这些法规是开展器官移植工作必不可少的。
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    “现在,我国也到了非立法不可的时候了。”陈忠华教授介绍说,到目前为止,我国只在2002年10月以学术交流的形式公布了《中国脑死亡判定标准(成人)》(第三稿),它是正在讨论的医学标准,并不属于法律法规或者管理条例。他告诉记者,全世界除了新加坡以外,都是先有脑死亡实践,才对脑死亡立法。我国也不过是在重复别人的历史,其实立法不在先后,关键在于有没有意识到某种法律的重要性和立法的迫切性。“正因为没有标准,医护人员‘消极’地工作,让无数游走在生死边缘的人从一个极端滑向另一个极端,这听起来很恐怖,但是在医院里比比皆是。”

    他认为,脑死亡立法具有很强的现实意义。因为每个人都有生命自主权,对于一个个体而言,如果这个人认同脑死亡,那么脑死亡获得了法律认可之后,他就多了一个能够体现自己意志的选择;对于整个社会来讲,从法律上承认脑死亡,实际上是对生命和科学的尊重,是与国际接轨的迫切需要。

    除此以外,有业内人士认为,脑死亡立法对于节约医疗资源和缓解移植器官的供体紧张的局面也有重要的意义。不过,陈忠华教授并不完全赞同这种观点,他认为,这是脑死亡立法能够产生的社会效益,但是不能把它当成脑死亡立法的理由。因为我国医疗资源不足和配置不合理与国家经济实力和医疗体制有关,推行脑死亡并不能解决这个问题。同样,只有当人们都认同脑死亡并愿意捐献器官的时候,脑死亡立法才能对缓解供体紧张产生一定的作用,但是,即使立法后所有脑死亡者都捐献器官,也无法满足临床的需求,因此,这种说法并不能成为我国脑死亡立法的理由。
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    脑死亡立法要解决三大问题

    据了解,我国不少法律人士非常关注脑死亡立法,北京大学法学院教授孙东东和广东省委党校、广东行政学院法学副教授宋儒亮就曾经撰文指出,脑死亡立法具有很大的意义,但他们同时表示,要立法,还必须解决好三大问题。

    首先必须制订科学的死亡标准。我国一直没有关于死亡标准的立法,人们通常采用的标准是“心死亡”,虽然现代科学证明了脑死亡就是死亡,但是考虑到现状,我国的脑死亡立法可以借鉴美国等国家的立法经验,让两种标准并存,由患者自主选择,并由亲属签订知情同意书。另外,鉴于我国的医疗实践现状,必须制订出严格的脑死亡判定标准,包括脑死亡判定的先决条件、严格的临床判定、科学的确认试验、足够的观察时间。

    其次,要以立法的形式制订脑死亡判定的技术规范,这是为了确保医务人员判定行为的规范、统一和有序,确保按立法规定的标准进行判定。
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    同时,还应该对进行脑死亡判定的主体、程序,以及违反管理办法的行为所需要承担的法律责任作出规定,这也就是脑死亡判定的管理办法。

    对于心死亡和脑死亡标准“双轨制”,陈忠华教授作了详细解释:在有呼吸机介入的情况下,一旦脑死亡判定成立,就应该按照脑死亡来宣布死亡,但这不意味着脑死亡判定成立后,一定要立即停止人工维持,如果家属执意要求以传统心死亡标准认可死亡,可以等待患者心脏停跳后再处理后事。但是,假如脑死亡判定成立后脑死亡者占用的呼吸机为抢救他人生命急需时,必须依法宣布死亡并立即停用呼吸机。另外,有呼吸机介入时,患者若脑死亡,并涉及刑事案件公正判决,交通、工伤、医疗事故的责任定性和赔偿,以及公费医疗和医保患者时,其死亡时间必须以脑死亡为标准,是否停机可依其家属的选择而定,但是脑死亡判定成立后的一切医疗费用应该自理。对于自愿器官捐献者,以脑死亡为死亡标准时,脑死亡判定确立后的医疗维持费用和器官捐献费用应由器官移植受惠方承担。

    陈忠华教授表示,制订这样的标准,实际上是为了公平对待每一个生命,因为在没有标准的时候,家属的个体化治疗要求就是绝对的,而一旦有了标准,对个体化治疗要求的尊重就有了限度。
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    立法时机成熟与否?

    近几年,陈忠华教授在多个场合不断呼吁要加快立法步伐,对此,北京大学法学院郭自力教授持一种谨慎的态度。

    郭自力认为,目前,我国已经有了脑死亡和器官捐献的实践,与其在没有法律规范的情况下进行实践,倒不如立法进行规范。不过,他同时表示,制订法律是一个非常严肃的问题,必须获得社会的广泛支持和认可,脑死亡立法虽然是一种趋势,但是还不能说时机成熟。我国目前正处在脑死亡的宣传和教育阶段,很多人并不知道什么是脑死亡,也不认同脑死亡,在事关生死的大问题上,应该持慎重的态度。“更何况,脑死亡的判定是在医生借助先进仪器的情况下进行的,病人的家属并不能了解整个过程,这个时候仓促立法并不合适。”

    郭自力还透露说,在全国人民代表大会上,每年都有人大代表提交议案,要求为脑死亡立法,但是到目前为止,这些议案都没能列入议程。据他了解,卫生部在讨论《器官移植管理条例》的时候,就涉及到死亡的定义问题,到目前已经是经过多次讨论,几易其稿,但仍然没有公布。制订一个行政部门的法规都如此慎重,制订法律就更要慎重了。
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    对此,陈忠华教授表示,脑死亡法主要针对的是医生,在实施脑死亡判定的标准及判定程序上具有强制和制约的作用,并不是要强制每一个人都接受脑死亡判定,而且,在脑死亡发生的时候,家属有权拒绝医生采用脑死亡的标准判定死亡。“就中国目前的医疗现状来看,无论是脑死亡法还是脑死亡管理条例,越早出台越好。”

    同时,他认为,脑死亡法是建立在医学伦理学和生命自主权的基础上的,属于脑死亡法直接相关的人群范围很清晰,那就是深度昏迷、没有自主呼吸,而且正在使用呼吸机维持心跳的病人。根据我国国情,现阶段可以实行心死亡和脑死亡的双轨制,那么如果一个人不同意接受脑死亡判定标准,这个法律对他来说就没有什么意义。脑死亡法只直接关系到认可脑死亡标准的器官捐献志愿者,因此这个立法没有时机的问题。

    东南大学卫生法学研究所所长张赞宁也同样认为,我国对于脑死亡问题的立法,并不存在“大众还没有真正了解脑死亡”和“时机尚不成熟”的问题,而在于有关部门对待科学的态度,以及他们对立法的现实意义和社会意义的认知程度。
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    “脑死亡法不仅是一个行为规范性文件,更重要的是一个行为指导性文件。我主张脑死亡立法的推动应该先自下而上,后自上而下。前者包括医学教育、临床实践和科普宣传,后者是指国家机构管理阶层的认可、支持和参与,两者缺一不可。”陈忠华教授最后表示,“脑死亡法涉及人权、伦理学等各个方面,立法必须有很坚实的医学基础、社会基础以及法律环境。”

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    我国第一例脑死亡判定

    2003年2月,在华中科技大学同济医学院附属同济医院进行了我国大陆首例脑死亡判定。患者毛金生因为脑干出血,导致深度昏迷,自主呼吸停止。同济医院神经内科、外科、麻醉科的多位专家共同组成判定小组,依据《中华医学杂志》刊登的《中国脑死亡判定标准(成人)征求意见稿》对其进行了3次测定,最终作出了脑死亡的判定,经家属签字同意,停止治疗。这是我国大陆首例脑死亡的判定,2003年4月,同济医院公布了此次判定的全过程后,引起了轩然大波。
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    各国脑死亡立法概况

    到目前为止,世界上已经有80多个国家和地区实施脑死亡判定标准,如芬兰、美国、德国、罗马尼亚、印度等10多个国家,直接以立法形式承认脑死亡为宣布死亡的依据;而比利时、新西兰、韩国、泰国等国家,虽然没有制定正式的法律条文承认脑死亡,但在临床实践中已承认脑死亡状态,并以之作为宣布死亡的依据。当然还有一些国家,虽然脑死亡获得了医学界的认可,但是由于缺乏法律上的承认,医生无法根据脑死亡来宣布个体的死亡。

    立法历史:从1970年代说起

    如果要追溯脑死亡立法的历史,应该从1970年算起,美国堪萨斯州率先制定了有关于脑死亡的法规《死亡和死亡定义法》;1971年,芬兰公布了脑死亡的判定标准,是世界上最早的以国家法律的形式确定脑死亡为人体死亡的国家。

    1978年,美国统一州法全国委员会通过《统一脑死亡法》Uniform Brain Death Act,UBDA。1981年,美国总统委员会明确规定脑死亡即人的个体死亡标准之一。1983年,美国医学会、美国律师协会、美国统一州法律全国督察会议以及美国医学和生物学及行为研究伦理学问题总统委员会通过《统一死亡判定法案》Uniform Determination of Death Act,UDDA。
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    1997年,德国议会通过了新的器官移植法案,首次承认脑死亡。该国有关发言人指出,“这样至少可保障医生不再在法律的真空中工作,达摩克利斯利剑不再高悬在他们头上”。日本也于1997年10月实施《器官移植法》,其中规定:脑死亡就是人的死亡。

    各国法规:严谨而全面

    各国在脑死亡有关的法律法规中,对判定依据、技术规范以及判定的主体都进行了严格的规定。例如日本《器官移植法》中规定,脑死亡判定须有以下5项依据:无呼吸试验离开人工呼吸机即没有自主呼吸;深昏迷;脑电波平坦;瞳孔完全散大;脑干反应消失。同时还规定,上述检查必须相隔6小时后再次确认,两次结果完全一致才能定论。

    而美国的《统一死亡判定法案》则建议美国各州采纳以下条款:“一个人或循环和呼吸功能不可逆停止,或全脑,包括脑干一切功能不可逆停止,就是死人。死亡的确定必须符合公认的医学标准。”该条款实际上是让传统死亡和脑死亡的概念、标准同时存在,避免了人们对死亡定义可能产生的误会。

    对实行脑死亡判定的医生,各个国家和地区也有相应的规定。西班牙要求脑死亡必须由3位与移植工作无关的医师确认,其中1位是神经外科医师或神经病学专科医师。美国则规定负责判定脑死亡的医生为神经内科或外科医师,并需要两位医师同时在场时进行判定。

    台湾的标准规定:由两名接受过专门训练的神经内科、神经外科、麻醉科、急救中心医生负责判定脑死亡,两人中至少有一人必须是精通脑干机能试验的神经内科或神经外科医生,参与器官移植的医生不能诊断脑死亡。

    医药经济报2006年 医院周刊第10期, 百拇医药(魏赟)