[第二章]针灸作用的基本特点及影响因素－针灸学基础理论的现代研究(4)(2)
二、影响针灸作用的因素
针灸穴位对机体可产生一系列的生理效应和临床作用。然而，这些效应和作用却受诸多因素影响，对这些因素影响进行科学研究，有利于提高针灸临床疗效。那些“上工”，针灸医术之所以高明，除了熟练掌握了中医基本理论和辨证论治方法外，与他们能注重研究和灵活应用影响针灸作用的各种内外因素是分不开的。这些影响因素包括腧穴特异性、得气、个体差异、心理因素以及针灸时效和量效等。
(一)腧穴特异性与针灸作用
腧穴特异性是指穴位与非穴位、穴位与穴位之间在功能作用上所存在的差异，即某些穴位对某病或某系统疾病具有明显疗效。目前多数人认为，穴位功能作用特异性既有普遍性，也具有相对特异性。
1.腧穴功能特异性 针灸治疗的作用部位，腧穴与疾病间，具有相对特异性的关系。
, 百拇医药 (1)穴位与非穴位功能作用的差异：腧穴特异性首先表现在穴位与非穴位在针灸效应上的差异。临床和实验均证明，针灸穴位作用明显，针灸非穴位大多作用不明显或无作用。如针刺健康人足三里穴，可使白细胞吞噬指数(每个白细胞吞噬细菌平均数)由1.74上升至3.67；吞噬能力(每100个白细胞中有吞噬能力白细胞数即其百分数)由48.16%上升至 71.25%；针刺非穴位点，白细胞吞噬指数由1.62降至1.50，吞噬能力由49.44%降至47.11%，针刺前后无明显变化。
动物实验研究证实，穴位与非穴位在功能作用上有明显差异。①如给猫膀胱内充以等渗温氯化钠溶液50 ml后，针刺“次髎”穴，运针2～3秒后即可见到膀胱内压升高，运针15秒可使膀胱内压升高0.39～0.98KPa，针500次有效率达90.00%以上；而用同法针刺非穴点(“次髎”穴向外旁开1cm处)，不能使膀胱内压升高，针200次升高率仅为1%，且膀胱内压升高不超过0.196KPa。又如针刺家兔“膀胱俞”引起膀胱收缩，同时观察下丘脑后部和延髓网状结构单位放电，针刺“膀胱俞”可使兴奋型单位放电增加，抑制型单位放电减少，针1011次膀胱内压升高有效率达97.82%，而针刺非穴对照组1011次，膀胱内压升高有效率仅1.50%。②动物实验研究也证明了针麻穴位特异性，穴位与非穴位相比，在针刺提高痛阈方面具有明显特异性。例如，采用辐射热刺激家兔鼻部引起甩头反应作为痛反应的时间阈值，手法捻针针刺“合谷”穴区和非穴区。结果：针刺前痛反应时5次测定平均值为 6.10±1.92秒，针刺“合谷”穴后5次测定的平均值为17.60±3.31秒，较针前平均延长288.53%，出针后反应时逐渐恢复到对照值。在非穴点以同样手法针刺，其反应时在实验全时程无明显变化，但再针刺“合谷”穴，痛反应时又出现明显延长(见图2-24)，表明针刺动物“合谷”穴与非穴点镇痛效应有明显不同。
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图2-24 针刺无穴区和“合谷”穴反应时均数曲线图
(2)不同经脉穴位在主治功能上的差异： 穴位和穴位之间比较，在功能作用上同样存在特异性。一般来说，穴位针刺效应和其所属经脉的络属规律有明显对应关系，本经穴位对其所属脏腑器官的影响较异经穴位明显，即所谓的“经络所过，主治所及”。如针刺足少阳胆经阳陵泉穴可增加胆囊运动和排泄能力，而针刺非胆经穴位如侠白、尺泽、太渊或非穴位点，则无显著影响。
用超声波测定尿量变化的方法，观察针刺两组穴位对膀胱收缩的影响，一组为本经膀胱俞、次髎和任脉中极穴，另一组为异经足太阴脾经三阴交、阴陵泉穴和足少阴肾经阴谷穴，结果是前组穴位远较后组穴位有效。动物实验也验证了这一结果，针刺家兔膀胱经“膀胱俞”、“次髎”穴和任脉“中极”、“关元”、“曲骨”等穴能引起膀胱收缩，针刺胃经“足三里”、肾经“阴谷”、脾经“三阴交”和“阴陵泉”等穴则效应差得多。针刺健康人足少阴肾经照海、复溜等穴有明显促进泌尿作用，针刺足阳明胃经解溪、足三里、胃俞等穴则对泌尿几乎没有什么影响。
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给犬注射毒毛花苷K或G造成房室传导阻滞和严重心律不齐，然后分别针刺心包经“内关”穴、肾经“交信”穴和非穴位点，可以看到针刺“内关”穴可使房室传导阻滞和心律不齐完全消失，针刺“交信”穴效果则差，针刺非穴点几乎无任何改变。
此外，内关、足三里的主治功能的差异，也证明不同经脉穴位之间所具有相对功能特异性。①结扎犬冠状动脉左前支，造成急性心肌梗死模型，针刺心包经“内关”穴，有缩小急性心肌梗死范围的作用，与结扎对照组比较，恢复灌流后2，5，10，15 分钟时，心外膜心电图ST段升高平均值有非常显著差异(见图 2-25)，针刺胃经“足三里穴”则无此效应，与结扎对照组比较，无统计学意义。“内关”与“足三里”两穴相比，在松扎后2，5，10，15分钟时，P<0.01(见图2-26)。表明，针刺“内关”穴在缩小急性心梗死范围的效应方面与“足三里”穴相比，存在着非常显著差异。②在针刺对胃肠运动影响方面，足三里穴的作用却明显大于内关穴。如针刺“足三里”穴有明显抑制家兔胃运动和胃电活动的作用，针刺“内关”穴虽有此作用，但效果却差得多。有人比较了足三里、内关和水沟、承浆三组穴位对胃气上逆的抑制作用，结果表明，其抑制效应为：足三里组>水沟、承浆组>内关组，各组间差异有非常显著意义(P<0.001＝。
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图2-25 针刺“内关”穴与结扎对照组结扎前后ST段均差率的比较
A为结扎对照组；B为针刺内关穴组
(ST段结扎前水平为0, ﹡P﹤0.05 , ﹡﹡P﹤0.01)
图2-26 针刺“内关”穴与“足三里”穴结扎前后ST段均差率为比较
A为足三里穴组；B为内关穴组
(ST段结扎前水平为0 ， ﹡P﹤0.05， ﹡﹡P﹤0.01)
针麻穴位也具有相对特异性。①人体实验证明，针刺不同经脉的穴位对人体各部痛阈和耐痛阈提高程度是不同的，具有穴位特异性。例如，针刺合谷穴时，比较额、胸、背、腹、腿5个测痛部位的痛阈，可以看出腹、背部痛阈提高较多，胸、腿、额部痛阈提高较少。以针刺后40分钟测得的数值进行比较，腹部与额部相比有明显差异(P﹤0.01)。进一步的研究表明，背部5个测痛点在针刺合谷穴时，其耐痛阈均有提高，且具有显著意义；针刺足三里穴仅对其中1个点耐痛阈提高有显著意义；针刺郄门穴或大陵穴对其5个点耐痛阈的提高均无显著性意义。②动物实验表明，针刺动物不同穴位也可观察到不同镇痛效应。例如，分别针刺猫的“胃俞”、“足三里”、“内关”、“陷谷”、“太冲”、“膈俞”、“髀关”等不同穴位和非穴区肩部三角肌，对痛刺激内脏大神经引起皮质诱发电位抑制作用就各不相同，其中以“胃俞”的抑制效应最强，“足三里”次之，“内关”又次之，而电针肩部三角肌部位的抑制效果最差(见表2-17)。
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表2-17 针刺“胃俞”等穴位对刺激猫内脏大神经引起皮质诱发电位抑制的影响(例)
穴 名 神 经 支 配 所属节段 针 刺 效 应 总例数
抑制 部分抑制 不抑制
胃 俞 胸神经 T13，L4 21 7 0 28
足三里 腓总神经(坐骨神经) L5 12 17 3 32
内 关 前臂内侧皮神经正中神经 T1，C6～8 10 4 3 17
陷 谷 腓浅神经 L5 5 8 0 13
太 冲 腓浅神经 L5 2 4 0 6
膈 俞 胸神经 T7，T8 2 3 11 16
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髀 关 股神经 L1，L2 0 2 3 5
肩部三头肌 腋神经 C5，C6 4 4 18 26
(3)同经不同穴位在主治功能上的差异： 根据经络理论，同经不同穴位，其主治病证范围也有所差异。如肺经的经穴一般都对胸、肺、咽喉、气管、鼻等部位有一定作用，但是肺经各个穴位其主治部位又各有偏重，少商、鱼际对治疗咽喉疼痛疗效较好；太渊、列缺主治偏重于鼻塞、咳嗽等症；孔最常用于主治喘咳；尺泽、天府则较多用于呛咳、咯血等症。又如五输穴都是治疗该经疾病的重点穴位，但它们也各有不同的特殊作用，如《难经·六十八难》曰：“井主心下满，荥主身热，俞主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泄”。
实验研究证明，同经不同穴位，针灸效应确实存在差异。例如，针刺胃经足三里、上巨虚、天枢等穴都可使肠鸣音增加，但以足三里穴的作用最强。针刺膀胱经次髎、膀胱俞对膀胱内压影响主要为升压效应，而针刺同经的肾俞则主要产生降压效应。同经局部取穴、邻近取穴和远道取穴，针灸效果也有明显的差异。例如，用弗氏完全佐剂注射于大鼠踝关节周围组织，造成类似急性关节炎的局部红、肿、热(皮温升高)、痛(对机械刺激敏感)的模型，观察四组穴位电针对脊髓背角神经元电刺激诱发放电的抑制情况，结果以病变局部取穴的“太溪”和“商丘”两穴针效最好，邻近取穴的“昆仑”、“丘墟”、“绝骨”，循经取穴的“阴陵泉”、“阳陵泉”等穴，针效较差，远道取穴的“外关”、“曲池”,则没有针效。
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针灸穴位对机体可产生一系列的生理效应和临床作用。然而，这些效应和作用却受诸多因素影响，对这些因素影响进行科学研究，有利于提高针灸临床疗效。那些“上工”，针灸医术之所以高明，除了熟练掌握了中医基本理论和辨证论治方法外，与他们能注重研究和灵活应用影响针灸作用的各种内外因素是分不开的。这些影响因素包括腧穴特异性、得气、个体差异、心理因素以及针灸时效和量效等。
(一)腧穴特异性与针灸作用
腧穴特异性是指穴位与非穴位、穴位与穴位之间在功能作用上所存在的差异，即某些穴位对某病或某系统疾病具有明显疗效。目前多数人认为，穴位功能作用特异性既有普遍性，也具有相对特异性。
1.腧穴功能特异性 针灸治疗的作用部位，腧穴与疾病间，具有相对特异性的关系。
, 百拇医药 (1)穴位与非穴位功能作用的差异：腧穴特异性首先表现在穴位与非穴位在针灸效应上的差异。临床和实验均证明，针灸穴位作用明显，针灸非穴位大多作用不明显或无作用。如针刺健康人足三里穴，可使白细胞吞噬指数(每个白细胞吞噬细菌平均数)由1.74上升至3.67；吞噬能力(每100个白细胞中有吞噬能力白细胞数即其百分数)由48.16%上升至 71.25%；针刺非穴位点，白细胞吞噬指数由1.62降至1.50，吞噬能力由49.44%降至47.11%，针刺前后无明显变化。
动物实验研究证实，穴位与非穴位在功能作用上有明显差异。①如给猫膀胱内充以等渗温氯化钠溶液50 ml后，针刺“次髎”穴，运针2～3秒后即可见到膀胱内压升高，运针15秒可使膀胱内压升高0.39～0.98KPa，针500次有效率达90.00%以上；而用同法针刺非穴点(“次髎”穴向外旁开1cm处)，不能使膀胱内压升高，针200次升高率仅为1%，且膀胱内压升高不超过0.196KPa。又如针刺家兔“膀胱俞”引起膀胱收缩，同时观察下丘脑后部和延髓网状结构单位放电，针刺“膀胱俞”可使兴奋型单位放电增加，抑制型单位放电减少，针1011次膀胱内压升高有效率达97.82%，而针刺非穴对照组1011次，膀胱内压升高有效率仅1.50%。②动物实验研究也证明了针麻穴位特异性，穴位与非穴位相比，在针刺提高痛阈方面具有明显特异性。例如，采用辐射热刺激家兔鼻部引起甩头反应作为痛反应的时间阈值，手法捻针针刺“合谷”穴区和非穴区。结果：针刺前痛反应时5次测定平均值为 6.10±1.92秒，针刺“合谷”穴后5次测定的平均值为17.60±3.31秒，较针前平均延长288.53%，出针后反应时逐渐恢复到对照值。在非穴点以同样手法针刺，其反应时在实验全时程无明显变化，但再针刺“合谷”穴，痛反应时又出现明显延长(见图2-24)，表明针刺动物“合谷”穴与非穴点镇痛效应有明显不同。
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图2-24 针刺无穴区和“合谷”穴反应时均数曲线图
(2)不同经脉穴位在主治功能上的差异： 穴位和穴位之间比较，在功能作用上同样存在特异性。一般来说，穴位针刺效应和其所属经脉的络属规律有明显对应关系，本经穴位对其所属脏腑器官的影响较异经穴位明显，即所谓的“经络所过，主治所及”。如针刺足少阳胆经阳陵泉穴可增加胆囊运动和排泄能力，而针刺非胆经穴位如侠白、尺泽、太渊或非穴位点，则无显著影响。
用超声波测定尿量变化的方法，观察针刺两组穴位对膀胱收缩的影响，一组为本经膀胱俞、次髎和任脉中极穴，另一组为异经足太阴脾经三阴交、阴陵泉穴和足少阴肾经阴谷穴，结果是前组穴位远较后组穴位有效。动物实验也验证了这一结果，针刺家兔膀胱经“膀胱俞”、“次髎”穴和任脉“中极”、“关元”、“曲骨”等穴能引起膀胱收缩，针刺胃经“足三里”、肾经“阴谷”、脾经“三阴交”和“阴陵泉”等穴则效应差得多。针刺健康人足少阴肾经照海、复溜等穴有明显促进泌尿作用，针刺足阳明胃经解溪、足三里、胃俞等穴则对泌尿几乎没有什么影响。
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给犬注射毒毛花苷K或G造成房室传导阻滞和严重心律不齐，然后分别针刺心包经“内关”穴、肾经“交信”穴和非穴位点，可以看到针刺“内关”穴可使房室传导阻滞和心律不齐完全消失，针刺“交信”穴效果则差，针刺非穴点几乎无任何改变。
此外，内关、足三里的主治功能的差异，也证明不同经脉穴位之间所具有相对功能特异性。①结扎犬冠状动脉左前支，造成急性心肌梗死模型，针刺心包经“内关”穴，有缩小急性心肌梗死范围的作用，与结扎对照组比较，恢复灌流后2，5，10，15 分钟时，心外膜心电图ST段升高平均值有非常显著差异(见图 2-25)，针刺胃经“足三里穴”则无此效应，与结扎对照组比较，无统计学意义。“内关”与“足三里”两穴相比，在松扎后2，5，10，15分钟时，P<0.01(见图2-26)。表明，针刺“内关”穴在缩小急性心梗死范围的效应方面与“足三里”穴相比，存在着非常显著差异。②在针刺对胃肠运动影响方面，足三里穴的作用却明显大于内关穴。如针刺“足三里”穴有明显抑制家兔胃运动和胃电活动的作用，针刺“内关”穴虽有此作用，但效果却差得多。有人比较了足三里、内关和水沟、承浆三组穴位对胃气上逆的抑制作用，结果表明，其抑制效应为：足三里组>水沟、承浆组>内关组，各组间差异有非常显著意义(P<0.001＝。
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图2-25 针刺“内关”穴与结扎对照组结扎前后ST段均差率的比较
A为结扎对照组；B为针刺内关穴组
(ST段结扎前水平为0, ﹡P﹤0.05 , ﹡﹡P﹤0.01)
图2-26 针刺“内关”穴与“足三里”穴结扎前后ST段均差率为比较
A为足三里穴组；B为内关穴组
(ST段结扎前水平为0 ， ﹡P﹤0.05， ﹡﹡P﹤0.01)
针麻穴位也具有相对特异性。①人体实验证明，针刺不同经脉的穴位对人体各部痛阈和耐痛阈提高程度是不同的，具有穴位特异性。例如，针刺合谷穴时，比较额、胸、背、腹、腿5个测痛部位的痛阈，可以看出腹、背部痛阈提高较多，胸、腿、额部痛阈提高较少。以针刺后40分钟测得的数值进行比较，腹部与额部相比有明显差异(P﹤0.01)。进一步的研究表明，背部5个测痛点在针刺合谷穴时，其耐痛阈均有提高，且具有显著意义；针刺足三里穴仅对其中1个点耐痛阈提高有显著意义；针刺郄门穴或大陵穴对其5个点耐痛阈的提高均无显著性意义。②动物实验表明，针刺动物不同穴位也可观察到不同镇痛效应。例如，分别针刺猫的“胃俞”、“足三里”、“内关”、“陷谷”、“太冲”、“膈俞”、“髀关”等不同穴位和非穴区肩部三角肌，对痛刺激内脏大神经引起皮质诱发电位抑制作用就各不相同，其中以“胃俞”的抑制效应最强，“足三里”次之，“内关”又次之，而电针肩部三角肌部位的抑制效果最差(见表2-17)。
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表2-17 针刺“胃俞”等穴位对刺激猫内脏大神经引起皮质诱发电位抑制的影响(例)
穴 名 神 经 支 配 所属节段 针 刺 效 应 总例数
抑制 部分抑制 不抑制
胃 俞 胸神经 T13，L4 21 7 0 28
足三里 腓总神经(坐骨神经) L5 12 17 3 32
内 关 前臂内侧皮神经正中神经 T1，C6～8 10 4 3 17
陷 谷 腓浅神经 L5 5 8 0 13
太 冲 腓浅神经 L5 2 4 0 6
膈 俞 胸神经 T7，T8 2 3 11 16
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髀 关 股神经 L1，L2 0 2 3 5
肩部三头肌 腋神经 C5，C6 4 4 18 26
(3)同经不同穴位在主治功能上的差异： 根据经络理论，同经不同穴位，其主治病证范围也有所差异。如肺经的经穴一般都对胸、肺、咽喉、气管、鼻等部位有一定作用，但是肺经各个穴位其主治部位又各有偏重，少商、鱼际对治疗咽喉疼痛疗效较好；太渊、列缺主治偏重于鼻塞、咳嗽等症；孔最常用于主治喘咳；尺泽、天府则较多用于呛咳、咯血等症。又如五输穴都是治疗该经疾病的重点穴位，但它们也各有不同的特殊作用，如《难经·六十八难》曰：“井主心下满，荥主身热，俞主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泄”。
实验研究证明，同经不同穴位，针灸效应确实存在差异。例如，针刺胃经足三里、上巨虚、天枢等穴都可使肠鸣音增加，但以足三里穴的作用最强。针刺膀胱经次髎、膀胱俞对膀胱内压影响主要为升压效应，而针刺同经的肾俞则主要产生降压效应。同经局部取穴、邻近取穴和远道取穴，针灸效果也有明显的差异。例如，用弗氏完全佐剂注射于大鼠踝关节周围组织，造成类似急性关节炎的局部红、肿、热(皮温升高)、痛(对机械刺激敏感)的模型，观察四组穴位电针对脊髓背角神经元电刺激诱发放电的抑制情况，结果以病变局部取穴的“太溪”和“商丘”两穴针效最好，邻近取穴的“昆仑”、“丘墟”、“绝骨”，循经取穴的“阴陵泉”、“阳陵泉”等穴，针效较差，远道取穴的“外关”、“曲池”,则没有针效。
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