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小儿哮喘 当心诊断不准治疗不当 ——儿科专家冯益真教授谈小儿哮喘的防治误区
     春季是呼吸系统疾病多发的季节,这不,哮喘病儿家长又紧张起来了,生怕宝宝哮喘发作。

    哮喘又称支气管哮喘,是一种常见的反复发作、不易去根的呼吸系统顽症。近年的研究发现,它是一种气道黏膜的过敏性炎症疾病,而不是单纯的支气管痉挛。并且这种炎症也不是抗感染药物能治好的感染性炎症。尽管新技术、新方法不断出现,但全球哮喘的发病率和死亡率仍不断增加。

    哮喘的主要症状是:咳嗽,气急,喘憋,呼吸困难,严重时可出现“三凹征”,其表现为胸胃上窝、肋骨间隙及剑突下,在吸气时凹陷,如不及时处理,可出现缺氧,口唇紫绀,面色苍白,青紫等严重症状。哮喘病反复发作,有时会危及生命。

    据报道,全世界哮喘病人多达1.5亿。据估计,我国哮喘病患者也超过1000万,其中35%为儿童。而成年人哮喘多由儿童哮喘发展而来。

    因此,对哮喘患儿必须做到早发现、早确诊、早治疗、早预防,才能及早治愈。但是,由于种种原因,很多人对哮喘的防治仍存在一些认识上的误区。

    那么,如何才能走出小儿哮喘防治误区、让孩子自由地呼吸,健康地成长?3月5日,在山东省济南市举行的“山东哮喘联盟”成立大会上,与会的山东省立医院儿科呼吸病专家冯益真教授就上述问题接受了本报记者的专访。

    误区一 以为是别的病,延误了治疗

    许多家长和一些医师对于反复发作喘息的病儿,常常不愿承认是哮喘而宁愿诊为气管炎、支气管炎或喘息性支气管炎,在临床治疗上大量使用抗生素。据山东省立医院呼吸儿科主任医师冯益真教授介绍,抗生素虽可杀细菌但不能消除哮喘的变态反应性炎症,从而延误了早期诊断早期治疗的宝贵时机。

    冯益真教授认为碰到类似的问题应该具体问题具体分析。比如一种情况是:反复咳嗽、痰喘,属于免疫功能低下。可反复患气管炎、支气管炎、肺炎甚至危及生命,但不会反复出现喘鸣(高音调、笛声),这是反复呼吸道感染,可用抗生素和免疫调节剂治疗。

    而如果是另一种病情:反复出现典型喘鸣音,大部分病儿发作时无感染征象(不发烧,咽不红,无黄痰,白血球不高等),常多伴有哮喘家族史和个人过敏史(湿疹,过敏性鼻炎,荨麻疹等),这种情况属于典型哮喘,而不管其年龄大小,需要用抗哮喘药治疗。

    哮喘发作时有支气管痉挛即喘鸣音,同时有黏液分泌增多,听诊时常误诊为肺炎,从而大量应用抗生素。反复发作历经数年,既浪费药物又延误了病情,加重了家长的负担。

    冯益真教授介绍说,小儿哮喘按年龄和发作类型可分为三类:儿童哮喘、婴幼儿哮喘和咳嗽变异性哮喘。哮喘病的病因不外乎内因和外因两种。

    内因如遗传,免疫失调,内分泌功能失衡,情绪剧烈变化、强烈精神刺激、惊恐、忧郁、过度紧张和疲劳等都可诱发哮喘。外因除了气候变化及环境污染外,像空中漂浮的霉菌、粉尘等过敏原也可以诱发哮喘。

    那么,如何确诊小儿哮喘?冯教授认为,哮喘的诊断主要靠病史。要点是一个“喘”字,除了咳嗽变异型哮喘外,不论哪类哮喘都有反复发作的喘息。若同时有过敏性体质和/或家族过敏史,则更有助于诊断,而且大部分哮喘对支气管扩张剂等平喘药有效。

    但是不能说凡有喘息的病人都是哮喘,如支气管异物、支气管内膜结核、过敏性肺炎及左心衰竭等都可引起喘息,因此还必须排除其他原因引起的喘息才能做出诊断。

    有条件的可进行肺功能、支气管激发或扩张性试验,周围血嗜酸粒细胞计数以及过敏原皮试等检查,对确定或排除诊断有很大帮助。

    误区二 谈激素色变

    在许多家长和一些医师的传统观念里,对皮质激素有惧怕心理,拒绝应用。皮质激素在治疗疑难病症如淋巴细胞白血病、重症肾病综合征时,为了挽救生命,不得已而为之。

    但冯益真教授介绍说,目前在国际哮喘会议上最新推出的《全球哮喘防治的创议》中采用皮质激素的吸入疗法,每日只用200~400微克(少数病儿用到800微克),比强的松的剂量缩小100倍,每次用量只相当于1个小米粒的百分之一,微乎其微。

    再者,吸入药物可直达气道的靶细胞,起效快速,全身吸收甚少,即使吸收一部分也可在2小时内在肝脏中代谢掉。因此,国际哮喘界一致公认:皮质激素吸入疗法是目前控制慢性哮喘反复发作的最有效方法。

    另外,冯益真教授认为还存在吸入疗法不当的情况:一些医师只开吸入疗法的药物处方,却没有仔细教给病人如何正确使用。例如:用气雾剂时,需要深吸气与按压气雾剂装置“同步”进行,药物才能进入下部气道,起到抗炎作用。

    冯益真教授还指出,有的病儿,药物刚一喷出,他会出现保护性反射,立即憋气则药物不能进入下气道,出现这种情况后,应教给孩子要继续深吸气才对。如果年龄小不易学会,可加用储雾罐吸入。

    误区三 老以为是咳嗽

    冯益真教授曾接诊过一个5岁的小男孩,半年多来反复咳嗽,没有痰,早上和劳累后尤易出现。父母给其服用消炎、止咳药都不管用,最后来一看是咳嗽变异性哮喘。孩子的父母非常奇怪,孩子只是咳嗽,并没有喘的症状,怎么会得哮喘呢?

    冯教授介绍说,咳嗽是感冒的一种表现,但不是感冒独有的症状。单纯以咳嗽为主要表现的“感冒”或者感冒的其他症状如:鼻塞、流涕、发烧等都已经好转,仅仅剩慢性咳嗽久治不愈,这时要想到——咳嗽变异性哮喘。

    他进一步解释道,咳嗽虽是小儿常见的呼吸道疾病症状,它往往发生在患有肺结核、哮喘等疾病时出现。大多数情况使用抗生素治疗后咳嗽渐渐好转,但有时经过使用多种抗生素及止咳化痰药治疗,咳嗽丝毫不见减轻,而是迁延难愈,这种患儿患的可能就是咳嗽变异性哮喘。

    冯益真教授谈到,咳嗽变异性哮喘实际上就是哮喘,是一种较轻的早期哮喘,也被称为过敏性咳嗽。它是以慢性咳嗽为唯一表现的特殊类型的哮喘,占儿童哮喘的10%到25%。

    虽然只咳不喘,但是因为它具有哮喘的基本特征,所以用平喘药可有效控制而用抗感染药不能有效地控制咳嗽等症状。

    由于患有哮喘的病儿呼吸道持续存在变态反应性炎症,支气管上皮肿胀,使得气道内皮下的神经感受器兴奋阈值低于正常人,因此,对各种外界刺激物的感应性增高,稍有刺激就发生咳嗽;并且难以治愈。

    所以说,冯益真教授认为,如果怀疑孩子患咳嗽变异性哮喘,要及时看医生。确诊后要按哮喘病进行较长期规范化抗哮喘治疗,同时注意预防感冒,避免过敏原刺激。否则发展成为以喘息为主要表现的典型哮喘,治疗起来更费时、更困难。

    而对咳嗽变异性哮喘的治疗主要采用抗过敏药物;止咳平喘药等。也可以预防性用药如气管炎菌苗片等。对于个别用上述药物效果不佳的可以用糖皮质激素治疗。

    误区四 忘了孩子有过敏史

    几个月来,李先生的孩子不知什么原因经常哮喘发作。每次发作吃药就好,一停药肯定犯病。一次李先生偶尔说出家里铺着地毯,后来医生建议他将地毯撤走,因为地毯附着物散发的气味或滋生的螨虫可能刺激孩子哮喘发作。结果地毯撤掉后,孩子的病也就没有再犯。

    对这种情况,冯益真教授介绍说,哮喘是属于变态反应性疾病的一种。变态反应,又称超敏反应或过敏反应,大多数哮喘都属于这一类型,它主要是由于机体接触某种抗原物质,如尘埃,螨,花粉,病毒,细菌,霉菌等产生的一种抗体,这种抗体吸附在细胞表面,当再次接触这种物质时,机体所产生的异常或过强的免疫反应,便会引起哮喘发作。

    全国小儿哮喘病流行病学调查表明,哮喘患儿中有62.2%的人有个人过敏性疾病史,由此可见,哮喘与过敏体质关系密切。

    由于孩子的自我预防意识比较差,因此需要父母多留心。特别是婴幼儿哮喘患者,在护理方面更为重要。由于年龄小,他们对自己的不适症状不能准确表达,病情变化又比较快,因此更需要父母在孩子的衣着、居室、运动、饮食等方面多注意,同时在发现病因及新的触发因素方面也需靠父母细心观察。

    比如有的小儿对牛奶过敏,仅表现为拒奶,喂奶时哭闹,很容易被误认为口腔有病或其他原因而忽略了牛奶过敏引起的明显粘膜肿胀(充血、水肿)为拒奶原因。

    误区五 治治看,没有完整的治疗计划

    哮喘发作期的治疗是一个短期的过程,但缓解期哮喘的治疗却是一个长期的过程,不论是西医治疗还是中医治疗都是如此。

    冯益真教授要谈的还是哮喘缓解期的治疗,这对于哮喘的治愈十分关键。但有些家长没有耐心,给孩子治疗1~2月后,发作停止,就以为病儿好了,自动停止治疗。

    有的家长嫌麻烦怕耽误时间,也有的家长存在侥幸心理,哮喘发作缓解以后就不正规用药了,认为孩子不是好好的吗,吃药干什么?也有些是迫于经济原因不能长期治疗。

    另外还有些家长片面地追求使用药物来控制哮喘的发作,而对哮喘发作的预防方面重视不够。患儿发病时急急火火地治疗,不喘之后认为好了,就不再管了,平常吃饭穿衣也不加以注意。结果过一段时间后又复发。

    冯教授认为这些做法会对患儿的预后大有害处,长此以往,这部分患儿发生肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病的危险性很大,会对患儿以后的生活、工作造成很大的影响。

    冯教授想通过当代健康报呼吁哮喘患儿的家长不要把眼光聚焦在发作期的治疗上,而要着眼于哮喘的整体、长期治疗上,争取患儿早日康复。哮喘治疗重在长期坚持,只有这样才能有效控制哮喘。

    那么哮喘缓解期如何坚持长期规范治疗?冯益真教授具体谈到:当急性症状控制一个月,进入缓解期后,仍然要坚持治疗才会取得好的效果。如坚持长期规范地吸入糖皮质激素类药物,剂量按《全球哮喘防治的创议》中的阶梯方案减量,以继续消除气道的过敏性炎症,降低气道的高反应性,维持症状的缓解。

    此外还应根据病人的具体情况进行减敏治疗或/和免疫调节治疗。还有就是应定期复诊,以便及时酌情调整治疗计划。

    误区六 哮喘不用治,长大就好

    社会上流传着一种哮喘“不治自愈”的说法,也常听说谁的孩子从小哮喘,没怎么治,到了十来岁自己慢慢好了。于是有些父母不积极治疗,而是采取等孩子长大了自己就会好的态度。

    据冯益真教授介绍,确实有一部分哮喘患儿随着年龄的增大,免疫力的增强,哮喘发作次数减少,症状减轻甚至“痊愈”。

    但是冯益真教授同时也指出,哮喘反复发作,势必会对呼吸系统造成损害,也对小儿的生长发育起到一定的影响。即使是症状轻的患儿未经治疗而自愈,等到这部分患儿年老以后如何还未可知。

    因此,冯教授认为哮喘必须治疗,而且一定要积极治疗。等孩子十几岁了还没好,已形成肺气肿或肺心病而致残的时候就会后悔莫及。最好尽量在患儿18岁以前治愈,因为成人哮喘会更加难治疗。

    严峻的现实告诉我们,小儿哮喘若不经过科学正规的治疗,约50%以上发展延续为成人哮喘,而经过积极治疗的哮喘儿童仅有5%~10%变为成人哮喘。