http://www.100md.com 张 英

病历终末,,病历终末质量；信息分析；监控,1存在的主要病历缺陷,2对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素,3对策,参考文献

     摘要： 分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策。强调病历的重要性，落实三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练,辅以严格的奖罚制度是确保病历质量的关键。

    关键词： 病历终末质量；信息分析；监控

    病历作为载体记录病人在医院疾病诊治的全过程，它直接反映了医护人员的医学知识、业务素质和医疗水平，同时也直接体现了医师的业务素质、工作责任心和自我保护的法律意识。抽查我院2005年1～9月入库病历7015份，其中非手术科室病历2966份，占42.28%，手术科室病历4049份，占57.72%。按照《湖北省卫生厅住院病历质量评分标准》进行评分，缺陷病历552份，占7.87%；甲级病历6463份，甲级病历率为92.13%。

    1 存在的主要病历缺陷

    (1)首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。(2)既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。(3)知情同意方面：缺有创检查(治疗)、输血、手术、麻醉同意书或缺病人(近亲属)签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。(4)病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺抢救记录、阶段小结、会诊记录、治疗性操作等重要记录；缺输血前五项检查或记录；运用术语不规范、不准确(如病程记录中常常出现“继观” ......