第八章 第一节 内伤和损伤概论
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《中医骨伤学》
由于暴力作用而引起人体内部气血、脏腑、经络遭受损伤而致功能紊乱的病症，统称为内伤。凡暴力引起损伤，导致气血、脏腑、经络功能紊乱，并出现相应征象者，称为损伤内证。一般讲内伤必然引起相应内证，而内证并非全由内伤引起，外伤同样可以引起相应内证。"内伤"出自华佗的《华氏中藏经·论诊杂病必死候》，其中有"病坠损，内伤"的论述。
骨伤科内伤与内科内伤不同。七情、六欲、劳倦等所引起的内伤没有外力损伤的病史，骨伤科内伤必须具有外力损伤的病史。
一、内伤病因
内伤的病因无非是内因与外因两个方面，对骨伤科来讲主要是外来暴力的伤害。人体对于外来各种损害因素的反应，有一定的规律，但由于人体的生理特点等因素的不同，内伤的程度甚至种类可相应不同。
(一)外因 ；
指外界作用于人体的致伤因素，·如外来暴力与强力负重。
, 百拇医药
1．突然外来暴力侵犯人体：如跌仆、殴打、坠堕等。
2．强力负重：由于负重或用力超过人体本身的负担能力，强力忍受而导致内伤。
(二)内因
指从内部影响人体的致伤因素，如患者的年龄、体质、局部解剖结构等。年老体弱、气血虚衰、骨萎筋弛者，稍受外力侵袭即易发生内伤，局部解剖结构薄弱或解剖组织原有病变者亦易致伤。
二、内伤分类
内伤亦称内损。根据不同的病理机制，可分为伤气血、伤脏腑、伤经络等不同类型，临床上以伤气、伤血者多见。
(一)伤气
损伤后气机运行失常，主要有气滞、气闭、气脱、气虚、气逆之分。
, 百拇医药
1．气滞：指损伤后气机不利，滞于局部而产生疼痛等各种症状。
2．气闭：多指因骤然损伤而使气机闭塞不通，神明失司，人事不省。
3．气逆：损伤后气机升降失和而逆犯肝胃、肺金。
4．气虚：损伤耗及正气，或损伤日久，正气虚衰。
5．气脱：多指因骤然损伤，正气耗竭而脱之重证。
(二)伤血
伤血主要可分为瘀血、出血、血热及血虚、血脱。
1．瘀血：伤后离经之血，滞留体内，瘀积不散而成瘀血停滞。
2．出血：伤后有较大的血脉破裂，血溢脉外，较速而猛；或虽皮肉未破，但体内血逆妄行，经诸窍溢出体外，如吐血、咳血、衄血、便血、尿血等，亦可有大量内出血蓄积于胸腔、腹腔、颅内等处。
, 百拇医药
3．血热：伤后离经之血瘀滞壅遏积聚，郁而发热，或污浊之物染触伤口而致外邪侵入机体，可产生发热。
4．血虚：主要指损伤出血或瘀血过多引起的血虚之证。
5．血脱：多指因骤然损伤，血出量多且不止，而出现血脱的危证。
(三)气血两伤
伤气、伤血的证候兼见，往往痛肿并见。气血两伤临床较多见，不过两者常有所偏重。
(四)伤脏腑
伤脏腑即内脏损伤。按发生部位之不同又可分为头部内伤、胸胁内伤、腹部内伤，一般以脏腑有器质性损伤的内伤较为严重。也有将不同部位之脏腑损伤分为开放性和闭合性两类。
(五)伤经络
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经络为气血的通道，伤后可出现相应的症状。
此外，根据受伤的时间，又可分为新伤与宿伤(陈伤、旧伤)两种：
1．新伤：凡受伤未超过2周者，无论伤情如何，均属新伤。
2．宿伤：受伤2周以上者，大部由于新伤失治日久不愈，或愈后隔一段时间又复发者。
根据受伤的过翠与外力作用的性质分为急性与慢性两种：
1．急性损伤：由于突然产生的暴力引起的损伤。
2．慢性劳损：由于劳动或工作过程中，体位不当，外力经年累月作用于人体所致的病变。
根据受伤的程度不同还可分为轻伤与重伤。
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三、辨证要点
(一)全身症状
内伤后由于气滞血瘀，气机失畅，可有神疲纳呆，夜寐不安，便秘，舌紫暗或有瘀斑，脉浮弦等表现。若瘀血停聚，积瘀化热，常有口渴、口苦、心烦，便秘、尿赤、烦躁不安等症状，脉浮数或弦紧，舌质红，苔黄厚腻。严重内伤者可出现面色苍白，肢体厥冷，出冷汗，口渴，尿量减少，血压下降，脉搏微细或消失，烦躁或神志淡漠等休克现象。
(二)局部症状
1．一般症状
疼痛、肿胀、瘀斑及功能障碍是内伤较普遍的症状，因临床多气血俱伤，所以肿痛往往并见，仅有所偏重而已。
(1)疼痛：伤后患处络脉受损，气机凝滞，阻塞经络，不通则痛，因此出现不同程度的疼痛。
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(2)肿胀瘀斑：伤后患处络脉损伤，营血离经，或瘀滞于皮肤腠理，或溢于皮下而出现肿胀瘀斑。
(3)功能障碍：由于损伤后气血阻滞引起剧烈疼痛，肌肉反射性痉挛以及组织器官的损害，可引起肢体或躯干发生不同程度的功能障碍。
2．特殊症状：不同脏腑受伤可各有相关的特殊症状，即使是同一脏腑受伤，因损伤的部位不同，也可出现一些不同特殊症状，这对于辨证诊断有重要的意义。例如颅底骨折可出现眼周围迟发性瘀斑、鼻孔出血或外耳道出血，以及脑脊液外漏等。硬膜外血肿常有中间清醒期。多根多处的肋骨骨折可见反常呼吸。胸部内伤导致气胸、血胸时，常出现气逆、喘咳、咯血，甚者鼻翼煽动、紫绀乃至休克。腹腔内脏破裂时常见固定性压痛、反跳痛与腹肌紧张。肾脏损伤时可见血尿等。
内伤出现某些特殊症状，多见于急重症，应及时作出定位诊断，并积极采取抢救措施。
四、内伤的辨证论治
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内伤的辨证方法很多，最常用的是气血辨证方法，气血辨证是指导内伤诊治的关键。
(一)伤气．
伤气主要是气机因损伤而运行失常，可分为气滞、气闭、气逆、气虚、气脱等，其中气闭、气脱是危象，必须积极抢救，以免气绝而不可复生。
1．气滞：伤后气机运行不畅，其痛多无定处，且范围较广，无明显压痛点，脉沉。治宜理气止痛，可用复元通气散加减。
2．气闭：多见于颅脑损伤，亦可由气滞甚者逐渐发展而成。临床表现为晕厥、神志昏迷、恶心呕吐，甚至牙关紧闭、四肢抽搐，脉细数。治宜通闭开窍，可用苏合香丸或苏气汤。
3．气逆：气机升降失和，逆于肝胃，则见胁肋及中脘疼痛，胀闷不思饮食，嗳气呃逆，若犯肺金，则令喘咳。逆于肝胃者，宜疏肝理气，逍遥散合二陈汤。逆犯肺金者，宜降气平喘，苏子降气汤加减治之。
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4．气虚：多见损伤日久，正气虚衰；或素体欠健，化源不足。临床表现为疼痛绵绵，头昏目眩，少气懒言，脉虚细无力。宜用补气法，可用四君子汤为主治疗。
5．气脱：多为危急之重证。表现伤后突然神色颓变，面色苍白，口唇发绀，目光无神，汗出肢冷，呼吸微弱，舌质淡，脉细数。当急扶正气，常用独参汤、参附汤，对损伤大出血致气随血脱者，宜益气补血与止血并用，常合用当归补血汤，且常用输血和输液，并对症止血。
(二)伤血 ，
因损伤致血行之道不得宣通，或血液不能循经流注。可分为瘀血、出血、血虚等，这是损伤最常见且最重要的证候。
1．瘀血：指内伤离经之血停积于皮下、肌膜之间，或蓄积于脏腑、体腔之内，一时不能消散，即成瘀血，临床表现为肌表肿痛青紫，疼痛部位固定，咳呛及转侧时疼痛显著。治宜活血化瘀为主，可选用复元活血汤或活血止痛汤。
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2．出血：指内伤后离经之血溢出，向体外溢出者为外出血，如创口出血、吐血、衄血、咳血、尿血、便血等；向胸腔、腹腔等体腔大量溢出者为内出血。若出血多而未予及时止血，即有气随血脱的危险，故出血者应注意急救。
3．血虚：损伤出血或瘀血过多，或素体虚衰，久治不愈，营养不足等均可引起血虚。临床表现为面色苍白，头晕目眩，失眠多梦，心悸气短，手足麻木，舌淡苔白，脉虚细无力。治宜补血为先，可选用四物汤、当归补血汤等。·
4．血热：瘀多聚久，郁而生热，为瘀血热。宜在活血化瘀的汤药中酌加清热凉血的药物，如犀角地黄汤等。
5．血脱：骤然损伤，血出量多且不止，有血脱的危险，故出血者应注意急救。当补血、输血、止血同时并用。
(三)气血两伤
气血两伤，往往有所偏重。如偏于伤气，则以气滞、气闭或气虚为主，兼见血证；若偏于伤血，则以瘀血、出血或血虚为主，兼见气机阻滞之证。气滞血瘀者，治宜理气活血。常用以活血化瘀为主的方剂有复元汤、活血止痛汤；行气为主的柴胡疏肝散、复元通气散；行气与活血并重的膈下逐瘀汤、顺气活血汤等。若气血两亏者，宜调养气血，可选用八珍汤、十全大补汤等。
脏腑内伤的辨证论治因内伤脏腑的不同而差异较大，因此在分部论伤中另述。, http://www.100md.com
骨伤科内伤与内科内伤不同。七情、六欲、劳倦等所引起的内伤没有外力损伤的病史，骨伤科内伤必须具有外力损伤的病史。
一、内伤病因
内伤的病因无非是内因与外因两个方面，对骨伤科来讲主要是外来暴力的伤害。人体对于外来各种损害因素的反应，有一定的规律，但由于人体的生理特点等因素的不同，内伤的程度甚至种类可相应不同。
(一)外因 ；
指外界作用于人体的致伤因素，·如外来暴力与强力负重。
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1．突然外来暴力侵犯人体：如跌仆、殴打、坠堕等。
2．强力负重：由于负重或用力超过人体本身的负担能力，强力忍受而导致内伤。
(二)内因
指从内部影响人体的致伤因素，如患者的年龄、体质、局部解剖结构等。年老体弱、气血虚衰、骨萎筋弛者，稍受外力侵袭即易发生内伤，局部解剖结构薄弱或解剖组织原有病变者亦易致伤。
二、内伤分类
内伤亦称内损。根据不同的病理机制，可分为伤气血、伤脏腑、伤经络等不同类型，临床上以伤气、伤血者多见。
(一)伤气
损伤后气机运行失常，主要有气滞、气闭、气脱、气虚、气逆之分。
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1．气滞：指损伤后气机不利，滞于局部而产生疼痛等各种症状。
2．气闭：多指因骤然损伤而使气机闭塞不通，神明失司，人事不省。
3．气逆：损伤后气机升降失和而逆犯肝胃、肺金。
4．气虚：损伤耗及正气，或损伤日久，正气虚衰。
5．气脱：多指因骤然损伤，正气耗竭而脱之重证。
(二)伤血
伤血主要可分为瘀血、出血、血热及血虚、血脱。
1．瘀血：伤后离经之血，滞留体内，瘀积不散而成瘀血停滞。
2．出血：伤后有较大的血脉破裂，血溢脉外，较速而猛；或虽皮肉未破，但体内血逆妄行，经诸窍溢出体外，如吐血、咳血、衄血、便血、尿血等，亦可有大量内出血蓄积于胸腔、腹腔、颅内等处。
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3．血热：伤后离经之血瘀滞壅遏积聚，郁而发热，或污浊之物染触伤口而致外邪侵入机体，可产生发热。
4．血虚：主要指损伤出血或瘀血过多引起的血虚之证。
5．血脱：多指因骤然损伤，血出量多且不止，而出现血脱的危证。
(三)气血两伤
伤气、伤血的证候兼见，往往痛肿并见。气血两伤临床较多见，不过两者常有所偏重。
(四)伤脏腑
伤脏腑即内脏损伤。按发生部位之不同又可分为头部内伤、胸胁内伤、腹部内伤，一般以脏腑有器质性损伤的内伤较为严重。也有将不同部位之脏腑损伤分为开放性和闭合性两类。
(五)伤经络
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经络为气血的通道，伤后可出现相应的症状。
此外，根据受伤的时间，又可分为新伤与宿伤(陈伤、旧伤)两种：
1．新伤：凡受伤未超过2周者，无论伤情如何，均属新伤。
2．宿伤：受伤2周以上者，大部由于新伤失治日久不愈，或愈后隔一段时间又复发者。
根据受伤的过翠与外力作用的性质分为急性与慢性两种：
1．急性损伤：由于突然产生的暴力引起的损伤。
2．慢性劳损：由于劳动或工作过程中，体位不当，外力经年累月作用于人体所致的病变。
根据受伤的程度不同还可分为轻伤与重伤。
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三、辨证要点
(一)全身症状
内伤后由于气滞血瘀，气机失畅，可有神疲纳呆，夜寐不安，便秘，舌紫暗或有瘀斑，脉浮弦等表现。若瘀血停聚，积瘀化热，常有口渴、口苦、心烦，便秘、尿赤、烦躁不安等症状，脉浮数或弦紧，舌质红，苔黄厚腻。严重内伤者可出现面色苍白，肢体厥冷，出冷汗，口渴，尿量减少，血压下降，脉搏微细或消失，烦躁或神志淡漠等休克现象。
(二)局部症状
1．一般症状
疼痛、肿胀、瘀斑及功能障碍是内伤较普遍的症状，因临床多气血俱伤，所以肿痛往往并见，仅有所偏重而已。
(1)疼痛：伤后患处络脉受损，气机凝滞，阻塞经络，不通则痛，因此出现不同程度的疼痛。
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(2)肿胀瘀斑：伤后患处络脉损伤，营血离经，或瘀滞于皮肤腠理，或溢于皮下而出现肿胀瘀斑。
(3)功能障碍：由于损伤后气血阻滞引起剧烈疼痛，肌肉反射性痉挛以及组织器官的损害，可引起肢体或躯干发生不同程度的功能障碍。
2．特殊症状：不同脏腑受伤可各有相关的特殊症状，即使是同一脏腑受伤，因损伤的部位不同，也可出现一些不同特殊症状，这对于辨证诊断有重要的意义。例如颅底骨折可出现眼周围迟发性瘀斑、鼻孔出血或外耳道出血，以及脑脊液外漏等。硬膜外血肿常有中间清醒期。多根多处的肋骨骨折可见反常呼吸。胸部内伤导致气胸、血胸时，常出现气逆、喘咳、咯血，甚者鼻翼煽动、紫绀乃至休克。腹腔内脏破裂时常见固定性压痛、反跳痛与腹肌紧张。肾脏损伤时可见血尿等。
内伤出现某些特殊症状，多见于急重症，应及时作出定位诊断，并积极采取抢救措施。
四、内伤的辨证论治
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内伤的辨证方法很多，最常用的是气血辨证方法，气血辨证是指导内伤诊治的关键。
(一)伤气．
伤气主要是气机因损伤而运行失常，可分为气滞、气闭、气逆、气虚、气脱等，其中气闭、气脱是危象，必须积极抢救，以免气绝而不可复生。
1．气滞：伤后气机运行不畅，其痛多无定处，且范围较广，无明显压痛点，脉沉。治宜理气止痛，可用复元通气散加减。
2．气闭：多见于颅脑损伤，亦可由气滞甚者逐渐发展而成。临床表现为晕厥、神志昏迷、恶心呕吐，甚至牙关紧闭、四肢抽搐，脉细数。治宜通闭开窍，可用苏合香丸或苏气汤。
3．气逆：气机升降失和，逆于肝胃，则见胁肋及中脘疼痛，胀闷不思饮食，嗳气呃逆，若犯肺金，则令喘咳。逆于肝胃者，宜疏肝理气，逍遥散合二陈汤。逆犯肺金者，宜降气平喘，苏子降气汤加减治之。
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4．气虚：多见损伤日久，正气虚衰；或素体欠健，化源不足。临床表现为疼痛绵绵，头昏目眩，少气懒言，脉虚细无力。宜用补气法，可用四君子汤为主治疗。
5．气脱：多为危急之重证。表现伤后突然神色颓变，面色苍白，口唇发绀，目光无神，汗出肢冷，呼吸微弱，舌质淡，脉细数。当急扶正气，常用独参汤、参附汤，对损伤大出血致气随血脱者，宜益气补血与止血并用，常合用当归补血汤，且常用输血和输液，并对症止血。
(二)伤血 ，
因损伤致血行之道不得宣通，或血液不能循经流注。可分为瘀血、出血、血虚等，这是损伤最常见且最重要的证候。
1．瘀血：指内伤离经之血停积于皮下、肌膜之间，或蓄积于脏腑、体腔之内，一时不能消散，即成瘀血，临床表现为肌表肿痛青紫，疼痛部位固定，咳呛及转侧时疼痛显著。治宜活血化瘀为主，可选用复元活血汤或活血止痛汤。
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2．出血：指内伤后离经之血溢出，向体外溢出者为外出血，如创口出血、吐血、衄血、咳血、尿血、便血等；向胸腔、腹腔等体腔大量溢出者为内出血。若出血多而未予及时止血，即有气随血脱的危险，故出血者应注意急救。
3．血虚：损伤出血或瘀血过多，或素体虚衰，久治不愈，营养不足等均可引起血虚。临床表现为面色苍白，头晕目眩，失眠多梦，心悸气短，手足麻木，舌淡苔白，脉虚细无力。治宜补血为先，可选用四物汤、当归补血汤等。·
4．血热：瘀多聚久，郁而生热，为瘀血热。宜在活血化瘀的汤药中酌加清热凉血的药物，如犀角地黄汤等。
5．血脱：骤然损伤，血出量多且不止，有血脱的危险，故出血者应注意急救。当补血、输血、止血同时并用。
(三)气血两伤
气血两伤，往往有所偏重。如偏于伤气，则以气滞、气闭或气虚为主，兼见血证；若偏于伤血，则以瘀血、出血或血虚为主，兼见气机阻滞之证。气滞血瘀者，治宜理气活血。常用以活血化瘀为主的方剂有复元汤、活血止痛汤；行气为主的柴胡疏肝散、复元通气散；行气与活血并重的膈下逐瘀汤、顺气活血汤等。若气血两亏者，宜调养气血，可选用八珍汤、十全大补汤等。
脏腑内伤的辨证论治因内伤脏腑的不同而差异较大，因此在分部论伤中另述。, http://www.100md.com