第一章 第三节 中医病因病机学的认识论基础
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《中医病因病机学》
一由果析因的认识过程
因果联系是客观世界内在本质联系的表现形式之一。在疾病的发生和发展过程中，病机与证候、病机与病机之间也存在着广~泛的因果联系。中医学从这种因果联系出发，采用由果析因的认识方法，探求引起证候的原因，并由此而认识疾病的病理过程。
就人体的疾病而言，表现于外的各种证候(症状、体征和证)是结果，机体内在的病理过程是因，证候是由病理变化产生的，二者之间存在着内在的必然性联系，因此可以通过精细地分析证候，寻求产生证候的原因的方式，来认识疾病的病理变化。《灵枢?本脏》说:视其外应，以知其内脏，则知所病矣。"就是通过观察作为结果的表现于外的证候，可以知道引起这一结果的内脏异常变化和病理过程。这就是由果析因的认识方法。这种认识方法具体表现为"审证本因"的原则。按照广义的解释，"因"，不但包括了疾病的原因，也包括了疾病的本质相病理机转。中医学在长期的临床实践过程中，早就掌握并自觉地应用了由果析因的认识方法。例如，当看到发热、恶风、汗自出、鼻鸣干呕，作为一组证候出现时，就会从中医学基本理论出发，通过分析，去探析引起这一证候的病理过程，即认为:发热恶寒是"阳浮"，是因为风性疏泄，卫阳浮越，邪正相争的结果;汗自出是朋弱"，堤由于卫气浮泄于外，不能固密，营阴不能内守所致。这样，通过由果析因，便认识了太阳中风，营卫不和，卫强营弱的病因病机。
, 百拇医药
在以果析因方式为主探讨疾病因果联系规律的基础上，中医学十分重视对疾病过程中一因多果、一果多因、多因多果等复杂状况的认识。
首先，同一原因，由于时空条件及体质、宿疾、情绪等因素的不同，可以导致不同的病理变化，形成不同的证候。例如，同属外感风寒之邪，作用于不同的个体，可能产生不同的结果。素体气虚、阳虚之人，邪多从阴寒化，呈现表里俱寒的证候;而素体阳盛之人，邪多从阳热化，呈现表寒里热或表里俱热的证候。通过一因多果关系的探索，尤其是对引起不同证候的病机共性的揭示，为"异病同治"的治疗原则奠定了认识论基础。
其次，在相同的疾病可以为不同的原因所引起的探索中，不断丰富对疾病病机的认识。例如，同是呕吐，有用温法而愈的，又有用寒法奏效的，更有用寒热并用治疗的，这就说明胃气虚寒、胃中实热和寒热互结，均可使胃气上逆，引起呕吐。通过这种一果多因关系的探索，大大丰富了胃气上逆病机的认识，从而为中
医学"同病异治"的原则奠定了认识论基础。
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再次，一些复杂的疾病，常常会出现由不同的病理过程形成的几组不同的证候。通过对这种证候与病机间多因多果复杂联系的探求，进一步丰富了中医学对病机的认识，并且对于病理过程的认识更加符含复杂疾病发生演变的客观规律。例如，中医学对表证兼痞证病机的认识过程，就体现了上述认识方法。患者症见恶寒，病属在表:又见心下痞满，病属在里。因此，作为结果而言的证候有两个。通过具体的分析认为，太阴之邪未解是引起恶寒的原因;心下痞满，则是由于治疗失当，先下复汗，致邪热内陷，结于心下，作为原因而言的炳机也有两个方而。因而在治法上，就应先解表，然后用清里洪治痞。这种认识方法，能够使人们通过分辨证候出现的先后次序及其性愤的差异，把一组复杂的证候，看成是一个由不同的原因引起的几个不同结果组成的统一体来加以认识，再通过对引起这些证候的不同病机的探求，去认识存在于同一疾病中的不同病理过程以及它们之间的演变过程。
另外，在疾病的发生发展过程中，不但证候与病机之间存在着因果联系，病机与病机之间也存在着因果联系，以及因果互转化的辩证关系。病理过程对于由它所引起的证候而言是因，但它又可以由另一个病理过程引起，从这一角度来说，它已由因转化为果。例如，胃痛的病机是胃气阻滞，不通则痛，胃痛是结果，胃气阻滞是病机，是原因。但胃气阻滞又是由于肝气郁结，横逆犯胃引起，因此它又是后者的结果，正是由于中医学把握了这种因果相互转化的辩证关系，所以就能够深入和全面地了解到病机中隐藏较深的本质，就能够从错综复杂的证候和病机演变中，用动态变化的观点认识疾病的涡理过程。
, 百拇医药
在复杂的疾病中，一个病理过程可以引起另一个病理过程，前者是因，后者是果。但反过来，后一个病埋过程又可以强化前一个病现过程，成为造成前一个病理过程进一步发展的原因，这就是存在于病机自身发展过程中的因果反馈现象。例如，在脾胃阳虚，水饮不化，饮邪内阻这一病理过程中，肿胃阳虚是因，饮
邪内阻是果。但饮邪内阻反过来又能阻滞脾胃阳气的开发，使脾胃阳虚益甚，饮邪内阻又成了脾胃阳虚之因。因此，在治疗上，不但要温脾而且要化饮，只有这样才能切断病理过程中的反馈双方的联系，达到较好的治疗效果。如若中医学不是从因果间互为囚果的辩证关系出发，认识病理过程中存在的反馈，是不可能制定出同时针对互为因果双方的治疗方法的。
总之，中医学从对疾病与病因、证候与病机、病机与病机间的因果联系的分析出发，并进而运用辩证的思维方法，掌握了一因多果、一果多因、多因多果、因果转化和互为因果的辩证关系，这就便中医学所认识的疾病病理过程符合于客观存在的疾病的本质和规律。因此可以认为，由果析因的认识方法，是中医学认识病机的只有特殊意义的思想方法。
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二、模拟推理方法的运用
中医学在探索和认识人体的病理规律时，采用了模拟推埋方法。中医学在认识疾病的过程中，经常将自然界变化、人的实践活动和病理现象进行模拟，以获取关于病理变化的规律性认识。 如《灵枢?五变》说:"一时遇风，同时得病，其病各界，愿闻其故。少俞曰:善乎哉问!请论以比匠人，匠人磨斧斤砺刀，削断材木。木之阴阳，尚有坚脆，坚者不入，脆者皮弛，至其文节，而缺斤斧焉。夫一木之中，坚脆不同，坚者则刚，脆者易伤，况其材木之不同，皮之厚薄，汁之多少，而各异耶。夫木之蚤花先生叶者，遇春霜烈风，则花落而叶萎;久曝大旱，则脆木薄皮者，枝条汁少而叶萎。久阴淫雨则薄皮多汁者，皮溃而漉;卒风暴起，则刚脆之木，枝折饥伤;秋霜疾风，则刚脆之木，根摇而叶落。凡此五者，各有所伤，况于人乎!"在相同的时令，受到同样的风邪的伤害，不同的人得病不一样，是什么原因呢?《内经》应用模拟法，从刀斧砍伐树木，其结果不同的原因在于树木本身质地不同，推论出外因相同，而发病情况不同的原因在于人体体质的差异。
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模拟方法把陌生的对象和熟悉的对象相对比，把未知的东西与巳知的东西相对比，根据两者有一系列共同点，推论和证明它们在另一些特性和规律上也是相同的。刀斧砍伐树木是人们熟悉的，其结果不同的原因是已知的，即树木本身质地的不同。用这一熟悉的已知过程与风邪侵袭人体后造成的结果这一陌生的未知过程相模拟，推论出外因相同而发病情况不同的原因在于体质的差异，引导人们的认识从致病因素扩展到人的体质"正气"因素，成功地帮助人们发现和研究机体体质状况在发病中的重要作用，从而大大地丰富了中医病因病机学的内容。
三、以象测藏、以表测里的认识方法
藏象，最初是一种观察、研究事物的认识论概念，"藏"指藏蓄于内，是对一切不可直观得知的内在本质的概括。"象"有征象外现的意思。"藏象"的原本意义，是指一切藏蓄于内，不能直观察知的本质内容，可根据"有诸内必形诸外"的整体反映原理，通过观察，分析其外在的综合表现去获得和把握。这种以象测藏，由表知里的认识方法，被中医学广泛采用，业已成为中医理论体系核心-脏象学说的重要认识论基础之一。
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中医学认为，人作为一个有机的整体，体表与体内存在着必然的联系，根据体表的各种变化，可以推求和掌握体内的病理变化，因此《内经》认为:"以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆"(《素问，阴阳应象大论》)，明确指出运用以表测里的方法，可以认识太过与不及所引起的病理变化。例如，中医学认为面部、耳、眼、舌、脉等局部区域是内部脏腑器官的缩影，存在着不同脏腑的定位分区，不同部位的形色与感觉的改变，可以作为认识内部相应脏腑病变或整体病理变化的依据，如可以根据耳廓某一特定部位的颜色、形态或痛感的变化，推断体内相应的病变。再如通过脉象、舌象的观察，可以作为推断阴阳、表里、寒热、虚实、六经、卫气营血等不同病理状态的依据。
所谓"表"，异指出现在机体外部的各种体征与病人的主观感觉症状;"里"，是指机体内部脏腑组织的病理过程。以表测里，即通过可以直接观察的症状与体征，认识内部不可见的病变机制。这种认识方法，建立在古代自然科学普遍运用的以象测藏的认识论基础之上，与现代控制论通过比较和分析对象接受刺激后的反应，探求对象内部本质与规律的黑箱方法，在原则上存在着一致性。中医学运用以表测里的认识方法，通过对人体整体的直观观察，并运用中医基本理论对各种症状与体征间相互联系的综合分析，推断隐藏在疾病表象后面的内在整体病理过程及其病理反应。疾病的整体病理过程和病理反应，是人体内部以及人与自然错综复杂的联系失常表现出来的综合效应，这方面的规律显然是很难通过局部的研究获得的。从表知里的认识方法虽然是直观的，但这一方法主张"四诊合参"，全面地搜集体内病理变化反映到体表的各种症状和体征，然后对之进行理性加工，综合分析，所以不受与某一症状或体征直接相对应的局部病变的局限，而能较为全面地认识病变的整体病理过程与病理反应的规律。
中医学认为疾病是人体内部以及人与外界复杂联系失常的结果，但是只有活着的机体才能保持这种复杂联系的原貌，因此只有观察活体，收集伴随着生命活动同时出现的症状和体征，才能在保持整体的、动态的生理、病理过程的情况下，真正认识这种复杂联系失常的原貌。这种以象测藏、以表测里的认识方法，使中医学通过对症状和体征的综合分析，认识到内在的病理变化以及病变的本质和规律，并最终将病理过程的形成和消失归结为阴阳的失去平衡到重新恢复平衡的功能动态变化。这些都是中医病因病机"在认识论上的重要特点。, 百拇医药(郑守曾)
因果联系是客观世界内在本质联系的表现形式之一。在疾病的发生和发展过程中，病机与证候、病机与病机之间也存在着广~泛的因果联系。中医学从这种因果联系出发，采用由果析因的认识方法，探求引起证候的原因，并由此而认识疾病的病理过程。
就人体的疾病而言，表现于外的各种证候(症状、体征和证)是结果，机体内在的病理过程是因，证候是由病理变化产生的，二者之间存在着内在的必然性联系，因此可以通过精细地分析证候，寻求产生证候的原因的方式，来认识疾病的病理变化。《灵枢?本脏》说:视其外应，以知其内脏，则知所病矣。"就是通过观察作为结果的表现于外的证候，可以知道引起这一结果的内脏异常变化和病理过程。这就是由果析因的认识方法。这种认识方法具体表现为"审证本因"的原则。按照广义的解释，"因"，不但包括了疾病的原因，也包括了疾病的本质相病理机转。中医学在长期的临床实践过程中，早就掌握并自觉地应用了由果析因的认识方法。例如，当看到发热、恶风、汗自出、鼻鸣干呕，作为一组证候出现时，就会从中医学基本理论出发，通过分析，去探析引起这一证候的病理过程，即认为:发热恶寒是"阳浮"，是因为风性疏泄，卫阳浮越，邪正相争的结果;汗自出是朋弱"，堤由于卫气浮泄于外，不能固密，营阴不能内守所致。这样，通过由果析因，便认识了太阳中风，营卫不和，卫强营弱的病因病机。
, 百拇医药
在以果析因方式为主探讨疾病因果联系规律的基础上，中医学十分重视对疾病过程中一因多果、一果多因、多因多果等复杂状况的认识。
首先，同一原因，由于时空条件及体质、宿疾、情绪等因素的不同，可以导致不同的病理变化，形成不同的证候。例如，同属外感风寒之邪，作用于不同的个体，可能产生不同的结果。素体气虚、阳虚之人，邪多从阴寒化，呈现表里俱寒的证候;而素体阳盛之人，邪多从阳热化，呈现表寒里热或表里俱热的证候。通过一因多果关系的探索，尤其是对引起不同证候的病机共性的揭示，为"异病同治"的治疗原则奠定了认识论基础。
其次，在相同的疾病可以为不同的原因所引起的探索中，不断丰富对疾病病机的认识。例如，同是呕吐，有用温法而愈的，又有用寒法奏效的，更有用寒热并用治疗的，这就说明胃气虚寒、胃中实热和寒热互结，均可使胃气上逆，引起呕吐。通过这种一果多因关系的探索，大大丰富了胃气上逆病机的认识，从而为中
医学"同病异治"的原则奠定了认识论基础。
, 百拇医药
再次，一些复杂的疾病，常常会出现由不同的病理过程形成的几组不同的证候。通过对这种证候与病机间多因多果复杂联系的探求，进一步丰富了中医学对病机的认识，并且对于病理过程的认识更加符含复杂疾病发生演变的客观规律。例如，中医学对表证兼痞证病机的认识过程，就体现了上述认识方法。患者症见恶寒，病属在表:又见心下痞满，病属在里。因此，作为结果而言的证候有两个。通过具体的分析认为，太阴之邪未解是引起恶寒的原因;心下痞满，则是由于治疗失当，先下复汗，致邪热内陷，结于心下，作为原因而言的炳机也有两个方而。因而在治法上，就应先解表，然后用清里洪治痞。这种认识方法，能够使人们通过分辨证候出现的先后次序及其性愤的差异，把一组复杂的证候，看成是一个由不同的原因引起的几个不同结果组成的统一体来加以认识，再通过对引起这些证候的不同病机的探求，去认识存在于同一疾病中的不同病理过程以及它们之间的演变过程。
另外，在疾病的发生发展过程中，不但证候与病机之间存在着因果联系，病机与病机之间也存在着因果联系，以及因果互转化的辩证关系。病理过程对于由它所引起的证候而言是因，但它又可以由另一个病理过程引起，从这一角度来说，它已由因转化为果。例如，胃痛的病机是胃气阻滞，不通则痛，胃痛是结果，胃气阻滞是病机，是原因。但胃气阻滞又是由于肝气郁结，横逆犯胃引起，因此它又是后者的结果，正是由于中医学把握了这种因果相互转化的辩证关系，所以就能够深入和全面地了解到病机中隐藏较深的本质，就能够从错综复杂的证候和病机演变中，用动态变化的观点认识疾病的涡理过程。
, 百拇医药
在复杂的疾病中，一个病理过程可以引起另一个病理过程，前者是因，后者是果。但反过来，后一个病埋过程又可以强化前一个病现过程，成为造成前一个病理过程进一步发展的原因，这就是存在于病机自身发展过程中的因果反馈现象。例如，在脾胃阳虚，水饮不化，饮邪内阻这一病理过程中，肿胃阳虚是因，饮
邪内阻是果。但饮邪内阻反过来又能阻滞脾胃阳气的开发，使脾胃阳虚益甚，饮邪内阻又成了脾胃阳虚之因。因此，在治疗上，不但要温脾而且要化饮，只有这样才能切断病理过程中的反馈双方的联系，达到较好的治疗效果。如若中医学不是从因果间互为囚果的辩证关系出发，认识病理过程中存在的反馈，是不可能制定出同时针对互为因果双方的治疗方法的。
总之，中医学从对疾病与病因、证候与病机、病机与病机间的因果联系的分析出发，并进而运用辩证的思维方法，掌握了一因多果、一果多因、多因多果、因果转化和互为因果的辩证关系，这就便中医学所认识的疾病病理过程符合于客观存在的疾病的本质和规律。因此可以认为，由果析因的认识方法，是中医学认识病机的只有特殊意义的思想方法。
, 百拇医药
二、模拟推理方法的运用
中医学在探索和认识人体的病理规律时，采用了模拟推埋方法。中医学在认识疾病的过程中，经常将自然界变化、人的实践活动和病理现象进行模拟，以获取关于病理变化的规律性认识。 如《灵枢?五变》说:"一时遇风，同时得病，其病各界，愿闻其故。少俞曰:善乎哉问!请论以比匠人，匠人磨斧斤砺刀，削断材木。木之阴阳，尚有坚脆，坚者不入，脆者皮弛，至其文节，而缺斤斧焉。夫一木之中，坚脆不同，坚者则刚，脆者易伤，况其材木之不同，皮之厚薄，汁之多少，而各异耶。夫木之蚤花先生叶者，遇春霜烈风，则花落而叶萎;久曝大旱，则脆木薄皮者，枝条汁少而叶萎。久阴淫雨则薄皮多汁者，皮溃而漉;卒风暴起，则刚脆之木，枝折饥伤;秋霜疾风，则刚脆之木，根摇而叶落。凡此五者，各有所伤，况于人乎!"在相同的时令，受到同样的风邪的伤害，不同的人得病不一样，是什么原因呢?《内经》应用模拟法，从刀斧砍伐树木，其结果不同的原因在于树木本身质地不同，推论出外因相同，而发病情况不同的原因在于人体体质的差异。
, http://www.100md.com
模拟方法把陌生的对象和熟悉的对象相对比，把未知的东西与巳知的东西相对比，根据两者有一系列共同点，推论和证明它们在另一些特性和规律上也是相同的。刀斧砍伐树木是人们熟悉的，其结果不同的原因是已知的，即树木本身质地的不同。用这一熟悉的已知过程与风邪侵袭人体后造成的结果这一陌生的未知过程相模拟，推论出外因相同而发病情况不同的原因在于体质的差异，引导人们的认识从致病因素扩展到人的体质"正气"因素，成功地帮助人们发现和研究机体体质状况在发病中的重要作用，从而大大地丰富了中医病因病机学的内容。
三、以象测藏、以表测里的认识方法
藏象，最初是一种观察、研究事物的认识论概念，"藏"指藏蓄于内，是对一切不可直观得知的内在本质的概括。"象"有征象外现的意思。"藏象"的原本意义，是指一切藏蓄于内，不能直观察知的本质内容，可根据"有诸内必形诸外"的整体反映原理，通过观察，分析其外在的综合表现去获得和把握。这种以象测藏，由表知里的认识方法，被中医学广泛采用，业已成为中医理论体系核心-脏象学说的重要认识论基础之一。
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中医学认为，人作为一个有机的整体，体表与体内存在着必然的联系，根据体表的各种变化，可以推求和掌握体内的病理变化，因此《内经》认为:"以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆"(《素问，阴阳应象大论》)，明确指出运用以表测里的方法，可以认识太过与不及所引起的病理变化。例如，中医学认为面部、耳、眼、舌、脉等局部区域是内部脏腑器官的缩影，存在着不同脏腑的定位分区，不同部位的形色与感觉的改变，可以作为认识内部相应脏腑病变或整体病理变化的依据，如可以根据耳廓某一特定部位的颜色、形态或痛感的变化，推断体内相应的病变。再如通过脉象、舌象的观察，可以作为推断阴阳、表里、寒热、虚实、六经、卫气营血等不同病理状态的依据。
所谓"表"，异指出现在机体外部的各种体征与病人的主观感觉症状;"里"，是指机体内部脏腑组织的病理过程。以表测里，即通过可以直接观察的症状与体征，认识内部不可见的病变机制。这种认识方法，建立在古代自然科学普遍运用的以象测藏的认识论基础之上，与现代控制论通过比较和分析对象接受刺激后的反应，探求对象内部本质与规律的黑箱方法，在原则上存在着一致性。中医学运用以表测里的认识方法，通过对人体整体的直观观察，并运用中医基本理论对各种症状与体征间相互联系的综合分析，推断隐藏在疾病表象后面的内在整体病理过程及其病理反应。疾病的整体病理过程和病理反应，是人体内部以及人与自然错综复杂的联系失常表现出来的综合效应，这方面的规律显然是很难通过局部的研究获得的。从表知里的认识方法虽然是直观的，但这一方法主张"四诊合参"，全面地搜集体内病理变化反映到体表的各种症状和体征，然后对之进行理性加工，综合分析，所以不受与某一症状或体征直接相对应的局部病变的局限，而能较为全面地认识病变的整体病理过程与病理反应的规律。
中医学认为疾病是人体内部以及人与外界复杂联系失常的结果，但是只有活着的机体才能保持这种复杂联系的原貌，因此只有观察活体，收集伴随着生命活动同时出现的症状和体征，才能在保持整体的、动态的生理、病理过程的情况下，真正认识这种复杂联系失常的原貌。这种以象测藏、以表测里的认识方法，使中医学通过对症状和体征的综合分析，认识到内在的病理变化以及病变的本质和规律，并最终将病理过程的形成和消失归结为阴阳的失去平衡到重新恢复平衡的功能动态变化。这些都是中医病因病机"在认识论上的重要特点。, 百拇医药(郑守曾)