血清酶类在急性心肌梗死早期诊断的价值
摘 要 目的：探讨肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB)、心肌肌钙蛋白I(CTnI)、肌红蛋白(Mb)对急性心肌梗死(AMI)的早期诊断价值。方法：对44例AMI患者，80例不稳定性心绞痛(UAP)患者、36例骨骼肌损伤(SM)患者和60例健康者进行CK-MB、CTnI和Mb的测定，并对AMI患者胸痛发生不同时段进行动态检测。 结果：AMI患者入院时CK-MB、CTnI、Mb的阳性检出率分别为50.8%、60.4%、73.3%。CK-MB在UAP组和SM组、Mb在SM组中有较高的阳性率，而CTnI在SM组中未检出，CTnI、Mb在AMI发生4h内就显著性升高，三项指标的最高峰在8～16h内均可出现，72h后CTnI、Mb、CK-MB降至临界值，而CTnI 7天后仍高于对照组。 结论：CTnI、CK-MB、Mb在AMI早期诊断价值基本相同，CTnI 7天后仍高于对照组。CTnI有更宽的时间诊断窗和独特的特异性，是AMI的首选诊断指标。
关键词 急性心肌梗死：肌酸激酶同工酶-MB；心肌肌钙蛋白I；肌红蛋白
急性心肌梗死(AMI)是威胁人类健康的主要疾病之一。早期诊断和溶栓治疗时间对疾病的预后具有极其重要的意义，长期以来血清酶学改变、心电图改变以及典型的临床症状一直被视为诊断急性心肌梗死的三大要素，但大约1/2\[1\]的病人并无典型表现，心电图早期并不呈现特异性改变，有一部分人无典型胸痛症状，约1/4在接近梗死时或以后一段时间内有Q波变化但不易被觉察，因此临床症状不典型的急性心肌梗死需要靠血清酶来辅助诊断，人们长期以来一直在寻找特异性敏感性均较好的指标。人心肌肌钙蛋白(CTnI)、肌红蛋白(Mb)是近年来发展起来的一种高度灵敏、高度特异性的反映心肌损伤的血清标志物。本项研究收集我院近4年来急性心肌梗死和不稳定性心绞痛124例患者发病后不同时段的血清，分别检测CK-MB、CTnI、Mb水平，并进行比较，以探讨它们在AMI和UAP中的诊断价值。
1 对象与方法
1.1病例资料来源与分组2000年8月至2004年7月，急性胸痛发作后12h内来我院就诊的病人124例，按WHO\[2\]的诊断标准分为AMI组44例，男40例，女4例，年龄31～82岁，平均年龄43.4岁；UAP组80例，男50例，女30例，年龄30～72岁，平均年龄40岁。骨骼肌损伤组36例为我院单纯性骨折住院病人，男27例，女9例，年龄18～74岁，平均年龄33岁。健康对照组60例均为来我院健康体检合格者，男42例，女18例，年龄35～60岁，平均年龄43.5岁，临床排除冠心病、心肌病变及肝肾功能不全等。
1.2 标本采集入院当时用8号针头采集静脉血一次，放入干燥管，要求采血顺利，避免溶血对测定值造成影响，然后每隔2h采血一次，AMI患者每隔4h采血一次，至24h后每12h采血一次，一周时停止采血，所有标本采集后均立即分离血清，当时测定，骨骼肌损伤组和对照组入选后采集一次。
1.3 测定方法及判定标准 CK-MB 免疫抑制法\[3\]，>25U/L为心肌损伤的临界值；CTnI酶免疫法\[3\]，以>0.5μg/L为诊断心肌损伤的临界值；Mb免疫透浊法\[3\]，以>70μg/L为诊断心肌损伤的临界值。
1.4 统计学处理 各组数据用x±s表示，采用方差分析比较各组的差别，各观察组与对照组比较采用两样本均数的t检验。
2 结果
AMI、UAP及SM组患者入院时初次采集的血样中CK-MB、CTnI、Mb值测定结果见表1。
各组间CK-MB、CTnI、Mb值差异有统计学意义(P<0.01)。
表1 各组间血清CK-MB、Mb、CTnI测定结果及阳性检出率(略)
AMI患者胸痛发作时不同时段血清CK-MB、CTnI、Mb动态检测结果表明各自达峰值的时间和升高的程序不同，而且恢复正常值的时间不同，具体见表2。
表2 AMI患者血清中CM-MB、CTnI、Mb动态检测结果(略)
3 讨论
肌钙蛋白(TnI)共有三种形式：快骨骼亚型(fsTnI)、慢骨骼肌型(SSTnI)、心肌亚型(CTnI)，CTnI仅表达于心肌纤维，据目前所知人的骨骼肌组织在任何阶段都不表达CTnI，故CTnI的心肌特异性很高。早期的急性心肌梗死病人症状常不典型，也不出现有诊断意义的心电图表现，胸痛发作后3～8h内很少测出肌酸激酶(CK)活性超过正常值，而由于CTnI分子量小，在AMI发作后能很快释放入血，发病2h后即可测出其变化，另外，由于在无心肌损伤时CTnI在血液中的含量很低，因此，也可用于微小心肌损伤的诊断。
Mb是一种存在于心肌和骨骼肌的低分子量血红素蛋白，单一的Mb在AMI早期诊断中无明显特异性，1～16h升高，在发病的72h内可完全恢复到正常水平。
CK-MB是CK的一种同工酶，可以用来诊断AMI，其阳性率也很高。CK-MB对心梗也并非完全特异，其中其亚型(MB2/MB1)比值升高\[4\]，被认为是早期诊断AMI最敏感和特异的酶学指标，可提高其敏感性和特异性。
临床上反映心肌受损的最佳标志一直存在争论，尽管CTnI被认为是诊断AMI的高灵敏度、高特异性的指标，但是否能取代CK-MB的急诊位置呢？本文比较了入院病人血清CTnI、Mb、CK-MB的阳性率，在入院后取第一次标本测得结果中，44例AMI患者发病早期(3～6h)各指标敏感性差异无显著性。CK-MB和Mb在AMI组和SM组中有较高的阳性率，而CTnI在SM组中未检出，在UAP组中仅7.2%的阳性率，提示在选择CTnI、CK-MB、Mb作为早期诊断AMI的指标时，该三项指标均具有较高的敏感性，但仅有CTnI有高度的特异性。在理论上，CTnI是可以取代CK-MB的。
对AMI患者血清的CTnI、CK-MB、Mb浓度值的动态检测结果提示，这三个指标均具有早期诊断AMI和预后判断的临床价值。CTnI、Mb在0～4h时已有显著的升高，而CK-MB仅有轻度升高，CTnI和Mb于8～16h达最高峰，CK-MB于16～24h达最高峰，以后逐渐降低。72h后CK-MB、Mb已接近临界值，而CTnI组仍高于临界值3～5倍；7天时，CTnI仍高于对照组；至第5天时Mb、CK-MB仍高于对照组，至第7天时Mb、CK-MB均降至正常。以上结果提示，CTnI、CK-MB、Mb在AMI早期诊断价值无明显区别，而CTnI有最宽的诊断时间窗，AMI时此项指标升高持续时间长，显示其独特的特异性，故认为CTnI对于AMI回顾性诊断是一个优于CK-MB和Mb的有效指标，甚至可以考虑取代CK-MB。当然，CTnI、CK-MB、Mb的联合检测能为临床提供更加全面、有效的实验室检测数据。
参考文献
[1] 陈秀明. 现代临床生化检验学\[M\]. 河北 ：人民军医出版社，2003：143
[2] 陈灏珠. 心脏病学\[M\]. 第5版.北京：人民卫生出版社，1998：1098
[3] 叶任高. 内科学\[M\]. 第5版. 北京：人民卫生出版社，2000：281.
[4] 李天鸿，禹方贵急性心肌梗死心肺复苏后静脉溶栓疗效观察\[J\]内科急危重症杂志，2005,11(5):230.
作者简介：刘果霞(1965-)，女，本科，主管检验师。
(包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头 014010), http://www.100md.com
关键词 急性心肌梗死：肌酸激酶同工酶-MB；心肌肌钙蛋白I；肌红蛋白
急性心肌梗死(AMI)是威胁人类健康的主要疾病之一。早期诊断和溶栓治疗时间对疾病的预后具有极其重要的意义，长期以来血清酶学改变、心电图改变以及典型的临床症状一直被视为诊断急性心肌梗死的三大要素，但大约1/2\[1\]的病人并无典型表现，心电图早期并不呈现特异性改变，有一部分人无典型胸痛症状，约1/4在接近梗死时或以后一段时间内有Q波变化但不易被觉察，因此临床症状不典型的急性心肌梗死需要靠血清酶来辅助诊断，人们长期以来一直在寻找特异性敏感性均较好的指标。人心肌肌钙蛋白(CTnI)、肌红蛋白(Mb)是近年来发展起来的一种高度灵敏、高度特异性的反映心肌损伤的血清标志物。本项研究收集我院近4年来急性心肌梗死和不稳定性心绞痛124例患者发病后不同时段的血清，分别检测CK-MB、CTnI、Mb水平，并进行比较，以探讨它们在AMI和UAP中的诊断价值。
1 对象与方法
1.1病例资料来源与分组2000年8月至2004年7月，急性胸痛发作后12h内来我院就诊的病人124例，按WHO\[2\]的诊断标准分为AMI组44例，男40例，女4例，年龄31～82岁，平均年龄43.4岁；UAP组80例，男50例，女30例，年龄30～72岁，平均年龄40岁。骨骼肌损伤组36例为我院单纯性骨折住院病人，男27例，女9例，年龄18～74岁，平均年龄33岁。健康对照组60例均为来我院健康体检合格者，男42例，女18例，年龄35～60岁，平均年龄43.5岁，临床排除冠心病、心肌病变及肝肾功能不全等。
1.2 标本采集入院当时用8号针头采集静脉血一次，放入干燥管，要求采血顺利，避免溶血对测定值造成影响，然后每隔2h采血一次，AMI患者每隔4h采血一次，至24h后每12h采血一次，一周时停止采血，所有标本采集后均立即分离血清，当时测定，骨骼肌损伤组和对照组入选后采集一次。
1.3 测定方法及判定标准 CK-MB 免疫抑制法\[3\]，>25U/L为心肌损伤的临界值；CTnI酶免疫法\[3\]，以>0.5μg/L为诊断心肌损伤的临界值；Mb免疫透浊法\[3\]，以>70μg/L为诊断心肌损伤的临界值。
1.4 统计学处理 各组数据用x±s表示，采用方差分析比较各组的差别，各观察组与对照组比较采用两样本均数的t检验。
2 结果
AMI、UAP及SM组患者入院时初次采集的血样中CK-MB、CTnI、Mb值测定结果见表1。
各组间CK-MB、CTnI、Mb值差异有统计学意义(P<0.01)。
表1 各组间血清CK-MB、Mb、CTnI测定结果及阳性检出率(略)
AMI患者胸痛发作时不同时段血清CK-MB、CTnI、Mb动态检测结果表明各自达峰值的时间和升高的程序不同，而且恢复正常值的时间不同，具体见表2。
表2 AMI患者血清中CM-MB、CTnI、Mb动态检测结果(略)
3 讨论
肌钙蛋白(TnI)共有三种形式：快骨骼亚型(fsTnI)、慢骨骼肌型(SSTnI)、心肌亚型(CTnI)，CTnI仅表达于心肌纤维，据目前所知人的骨骼肌组织在任何阶段都不表达CTnI，故CTnI的心肌特异性很高。早期的急性心肌梗死病人症状常不典型，也不出现有诊断意义的心电图表现，胸痛发作后3～8h内很少测出肌酸激酶(CK)活性超过正常值，而由于CTnI分子量小，在AMI发作后能很快释放入血，发病2h后即可测出其变化，另外，由于在无心肌损伤时CTnI在血液中的含量很低，因此，也可用于微小心肌损伤的诊断。
Mb是一种存在于心肌和骨骼肌的低分子量血红素蛋白，单一的Mb在AMI早期诊断中无明显特异性，1～16h升高，在发病的72h内可完全恢复到正常水平。
CK-MB是CK的一种同工酶，可以用来诊断AMI，其阳性率也很高。CK-MB对心梗也并非完全特异，其中其亚型(MB2/MB1)比值升高\[4\]，被认为是早期诊断AMI最敏感和特异的酶学指标，可提高其敏感性和特异性。
临床上反映心肌受损的最佳标志一直存在争论，尽管CTnI被认为是诊断AMI的高灵敏度、高特异性的指标，但是否能取代CK-MB的急诊位置呢？本文比较了入院病人血清CTnI、Mb、CK-MB的阳性率，在入院后取第一次标本测得结果中，44例AMI患者发病早期(3～6h)各指标敏感性差异无显著性。CK-MB和Mb在AMI组和SM组中有较高的阳性率，而CTnI在SM组中未检出，在UAP组中仅7.2%的阳性率，提示在选择CTnI、CK-MB、Mb作为早期诊断AMI的指标时，该三项指标均具有较高的敏感性，但仅有CTnI有高度的特异性。在理论上，CTnI是可以取代CK-MB的。
对AMI患者血清的CTnI、CK-MB、Mb浓度值的动态检测结果提示，这三个指标均具有早期诊断AMI和预后判断的临床价值。CTnI、Mb在0～4h时已有显著的升高，而CK-MB仅有轻度升高，CTnI和Mb于8～16h达最高峰，CK-MB于16～24h达最高峰，以后逐渐降低。72h后CK-MB、Mb已接近临界值，而CTnI组仍高于临界值3～5倍；7天时，CTnI仍高于对照组；至第5天时Mb、CK-MB仍高于对照组，至第7天时Mb、CK-MB均降至正常。以上结果提示，CTnI、CK-MB、Mb在AMI早期诊断价值无明显区别，而CTnI有最宽的诊断时间窗，AMI时此项指标升高持续时间长，显示其独特的特异性，故认为CTnI对于AMI回顾性诊断是一个优于CK-MB和Mb的有效指标，甚至可以考虑取代CK-MB。当然，CTnI、CK-MB、Mb的联合检测能为临床提供更加全面、有效的实验室检测数据。
参考文献
[1] 陈秀明. 现代临床生化检验学\[M\]. 河北 ：人民军医出版社，2003：143
[2] 陈灏珠. 心脏病学\[M\]. 第5版.北京：人民卫生出版社，1998：1098
[3] 叶任高. 内科学\[M\]. 第5版. 北京：人民卫生出版社，2000：281.
[4] 李天鸿，禹方贵急性心肌梗死心肺复苏后静脉溶栓疗效观察\[J\]内科急危重症杂志，2005,11(5):230.
作者简介：刘果霞(1965-)，女，本科，主管检验师。
(包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头 014010), http://www.100md.com