严重多发伤急诊救治152例分析
【关键词】 多处创伤；急救；患者
1临床资料
200008/200707我院共救治严重多发伤患者152(男118，女34)例，年龄10~74(平均37.2)岁. 致伤原因： 交通伤109例，坠落伤24例，钝器伤10例，锐器伤8例，枪弹伤1例，损伤严重程度评分(ISS)为(25±9)分. 损伤部位：颅脑101例，胸部74例，腹部62例，四肢骨盆78例，脊柱及其他部位43例，其中两处脏器严重损伤109例，三处以上脏器严重损伤43例. 急诊抢救包括清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅，给氧，必要时机械通气；呼吸心跳骤停立刻行心肺脑复苏；迅速建立两条以上外周静脉通道，同时取血检测各项指标及备血，快速输入平衡盐液或全血，输血前10~15 min内输注75 g/L氯化钠液200~400 mL，必要时升压药维持血压，留置导尿管；开放性损伤出血的患者暂用无菌纱垫加压包扎止血，损伤血管紧急结扎止血；使用抗休克裤止血及骨折固定；开放性气胸用无菌凡士林纱布填塞伤口并包扎，张力性气胸紧急胸穿排气并行胸腔闭式引流；血压难以维持而有内、外出血的病人，立即迅速手术止血；合并严重颅脑损伤、休克的同时又有高颅压者，以提升血压为主，待有可容许的低血压时，施以脱水降颅压，有开颅指征者即开颅手术. 在急诊手术的患者中包括气管插管术54例，气管切开术5例，胸穿术38例，胸腔闭式引流术26例，紧急开颅清除颅内血肿、减压术26例，紧急剖胸探查术15例(肋间血管结扎10例、肺修补6例、肺血管成形2例、心包填塞减压、心肌修补2例、膈肌修补1例、胸内心脏按压2例、胸主动脉修补1例)，紧急剖腹探查术35例(肝破裂修补2例、脾切除16例、胃肠修补12例、小肠部分切除1例、膀胱修补3例、尿道会师2例、后腹腔巨大血肿止血2例)，各种清创术146例，四肢骨折内固定术17例，颈内外动脉修补术2例，颈外动脉结扎术1例. 结果临床治愈138例(89.5%)，死亡16例(10.5%)中早期死亡12例(重型颅脑损伤4例、胸腹多脏器伤4例、腹腔多脏器伤2例、胸内心脏大血管伤2例)，晚期死亡4例，均因创伤广泛、术后严重感染、多脏器功能衰竭致死.
2讨论
严重多发伤强调抢救先于诊断和治疗，而抢救关键在于早期，研究表明，威胁生命的损伤，最初1 h是决定伤员生死的关键时间[1-2]. 本组伤员均有不同程度的休克，抢救伤员首先着眼于稳定循环功能，改善组织灌注，迅速有效的补充血容量. 在严密的循环监测下进行容量复苏，纠正休克. 我们一开始就建立两条静脉通路，对腹腔以下部位的创伤选择颈部和上肢静脉通路，腹腔以上部位的创伤选择下肢静脉通路，避免补充的液体进入损伤区内，影响有效循环容量. 早期复苏阶段先用75 g/L氯化钠溶液(高张盐液)有较好的复苏效果，可作为首选液体，然后快速输入林格液及其他电解质溶液，尽量少用含糖溶液，同时尽快完成配血，最好10 min内开始输血. 两条通道血液和晶体液同时输入，力争达到最好的复苏效果. 合并颅脑损伤或胸、肺损伤者，适当限制液体的输入量及种类，以防止发生或加重脑水肿及肺水肿. 在抗休克的同时必须注意纠正凝血功能障碍，为手术创造有利条件. 治疗多发伤休克时，使用高渗复合液及尽量给予血液、血浆等胶体液，采取控制性复苏和允许的低血压复苏术尤为重要. 对于未控制出血的创伤性休克，近年来主张行限制性复苏治疗[2-4]. 我们对30 min内输入液体1000~2500 mL，伤员血压仍不回升，立刻查明有无内出血而需要紧急手术止血，本组34例经手术止血获得成功.
严重多发伤伤情重、发展迅速、变化快，创伤后组织器官损伤广泛、失血量大、机体免疫及防御系统被破坏对全身生理扰乱严重，多伴发一系列复杂的全身应激反应并相互影响. 容易发生休克、感染、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高、急性肾功能衰竭及急性呼吸窘迫综合症(ARDS)等脏器并发症[2,4]，一旦发生将直接威胁伤员的生命. 多发伤后ARDS发生率高，且常常作为MODS的先导，死亡率高. 预防ARDS发生的重要措施是尽快纠正低氧血症，及时采用正确的呼吸机通气以改善通气和换气功能，建立和维持血流动力学的稳定性以减轻肺损伤. 早期足量合理应用广谱抗菌素以有效的预防和控制感染发生.
【参考文献】
[1] 黄显凯,姚元章,周健,等. 几种严重创伤早期并发症的防治[J]. 创伤外科杂志,2002,4(3):131-133.
[2] 王正国. 21世纪的创伤研究[J]. 中华创伤杂志，2001,17:5-6.
[3] 陈德昌. 多发伤救治面临的挑战[J]. 中华创伤杂志，2004,20(1):6-7.
[4] Nolan J. Fluid replacement [J]. Br Med Bull, 1999, 55(4):821-825.
(解放军空军总医院急诊部，北京 100036)
编辑许昌泰, 百拇医药(胡爱民，关小宏，商玉兰，张世杰，毕建立，张中东)
1临床资料
200008/200707我院共救治严重多发伤患者152(男118，女34)例，年龄10~74(平均37.2)岁. 致伤原因： 交通伤109例，坠落伤24例，钝器伤10例，锐器伤8例，枪弹伤1例，损伤严重程度评分(ISS)为(25±9)分. 损伤部位：颅脑101例，胸部74例，腹部62例，四肢骨盆78例，脊柱及其他部位43例，其中两处脏器严重损伤109例，三处以上脏器严重损伤43例. 急诊抢救包括清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅，给氧，必要时机械通气；呼吸心跳骤停立刻行心肺脑复苏；迅速建立两条以上外周静脉通道，同时取血检测各项指标及备血，快速输入平衡盐液或全血，输血前10~15 min内输注75 g/L氯化钠液200~400 mL，必要时升压药维持血压，留置导尿管；开放性损伤出血的患者暂用无菌纱垫加压包扎止血，损伤血管紧急结扎止血；使用抗休克裤止血及骨折固定；开放性气胸用无菌凡士林纱布填塞伤口并包扎，张力性气胸紧急胸穿排气并行胸腔闭式引流；血压难以维持而有内、外出血的病人，立即迅速手术止血；合并严重颅脑损伤、休克的同时又有高颅压者，以提升血压为主，待有可容许的低血压时，施以脱水降颅压，有开颅指征者即开颅手术. 在急诊手术的患者中包括气管插管术54例，气管切开术5例，胸穿术38例，胸腔闭式引流术26例，紧急开颅清除颅内血肿、减压术26例，紧急剖胸探查术15例(肋间血管结扎10例、肺修补6例、肺血管成形2例、心包填塞减压、心肌修补2例、膈肌修补1例、胸内心脏按压2例、胸主动脉修补1例)，紧急剖腹探查术35例(肝破裂修补2例、脾切除16例、胃肠修补12例、小肠部分切除1例、膀胱修补3例、尿道会师2例、后腹腔巨大血肿止血2例)，各种清创术146例，四肢骨折内固定术17例，颈内外动脉修补术2例，颈外动脉结扎术1例. 结果临床治愈138例(89.5%)，死亡16例(10.5%)中早期死亡12例(重型颅脑损伤4例、胸腹多脏器伤4例、腹腔多脏器伤2例、胸内心脏大血管伤2例)，晚期死亡4例，均因创伤广泛、术后严重感染、多脏器功能衰竭致死.
2讨论
严重多发伤强调抢救先于诊断和治疗，而抢救关键在于早期，研究表明，威胁生命的损伤，最初1 h是决定伤员生死的关键时间[1-2]. 本组伤员均有不同程度的休克，抢救伤员首先着眼于稳定循环功能，改善组织灌注，迅速有效的补充血容量. 在严密的循环监测下进行容量复苏，纠正休克. 我们一开始就建立两条静脉通路，对腹腔以下部位的创伤选择颈部和上肢静脉通路，腹腔以上部位的创伤选择下肢静脉通路，避免补充的液体进入损伤区内，影响有效循环容量. 早期复苏阶段先用75 g/L氯化钠溶液(高张盐液)有较好的复苏效果，可作为首选液体，然后快速输入林格液及其他电解质溶液，尽量少用含糖溶液，同时尽快完成配血，最好10 min内开始输血. 两条通道血液和晶体液同时输入，力争达到最好的复苏效果. 合并颅脑损伤或胸、肺损伤者，适当限制液体的输入量及种类，以防止发生或加重脑水肿及肺水肿. 在抗休克的同时必须注意纠正凝血功能障碍，为手术创造有利条件. 治疗多发伤休克时，使用高渗复合液及尽量给予血液、血浆等胶体液，采取控制性复苏和允许的低血压复苏术尤为重要. 对于未控制出血的创伤性休克，近年来主张行限制性复苏治疗[2-4]. 我们对30 min内输入液体1000~2500 mL，伤员血压仍不回升，立刻查明有无内出血而需要紧急手术止血，本组34例经手术止血获得成功.
严重多发伤伤情重、发展迅速、变化快，创伤后组织器官损伤广泛、失血量大、机体免疫及防御系统被破坏对全身生理扰乱严重，多伴发一系列复杂的全身应激反应并相互影响. 容易发生休克、感染、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高、急性肾功能衰竭及急性呼吸窘迫综合症(ARDS)等脏器并发症[2,4]，一旦发生将直接威胁伤员的生命. 多发伤后ARDS发生率高，且常常作为MODS的先导，死亡率高. 预防ARDS发生的重要措施是尽快纠正低氧血症，及时采用正确的呼吸机通气以改善通气和换气功能，建立和维持血流动力学的稳定性以减轻肺损伤. 早期足量合理应用广谱抗菌素以有效的预防和控制感染发生.
【参考文献】
[1] 黄显凯,姚元章,周健,等. 几种严重创伤早期并发症的防治[J]. 创伤外科杂志,2002,4(3):131-133.
[2] 王正国. 21世纪的创伤研究[J]. 中华创伤杂志，2001,17:5-6.
[3] 陈德昌. 多发伤救治面临的挑战[J]. 中华创伤杂志，2004,20(1):6-7.
[4] Nolan J. Fluid replacement [J]. Br Med Bull, 1999, 55(4):821-825.
(解放军空军总医院急诊部，北京 100036)
编辑许昌泰, 百拇医药(胡爱民，关小宏，商玉兰，张世杰，毕建立，张中东)