医疗公平的中国式期待
期待医疗公平的春天
本期嘉宾
复旦大学公共卫生学院 胡善联教授
哈尔滨医科大学卫生管理学院 杜乐勋教授
中华医学会医疗保险分会城市医保协作会秘书长 周寿祺教授
“两会”以来，医疗公平一直是社会各界热论的话题之一。中国的医疗公平现状到底是怎样的？什么样的情形才称得上医疗公平？中国要实现医疗公平，还需要在哪些方面做出努力？为此，本报记者专访了医疗卫生管理方面的有关专家。
记者：不久前，出现了一个关于中国医疗分配公平性排名全球倒数第四的报道，请问各位专家，您如何看待这个排名？我国目前医疗公平的现状是怎样的？矛盾的焦点集中反应在哪里？医疗公平的现实意义在哪里？
, 百拇医药
胡善联：这是2000年世界卫生组织的报告中提到的各国卫生系统的绩效评价。其实全球倒数第四仅仅指筹资的不公平性，并不意味着我国卫生系统的整体绩效评价是“全球倒数第四”，这是舆论上的误导。
评价卫生系统的绩效主要看三个方面，即健康状况、卫生筹资的公平性和卫生系统对病人的反应性。就健康状况而言，中国人民的健康处于中游水平。对病人的反应性除了医院自身的条件外，我国在对病人的人文关怀上与一些发达国家相比还有不足。在卫生系统的绩效评价中，最大的差距体现在缺乏完善的健康保障系统，由此引起筹资的不公平，自费负担过重。当前“看病难、看病贵”的根源也在于此。卫生筹资的不公平导致卫生服务的不公平，这一点的确应该引起政府和全国人民的重视。
杜乐勋：我的观点与胡教授的一致，确切地说我国的卫生筹资公平性排名全球188位。世界卫生组织对此也作出了说明，排名只作为衡量指标，并非评价指标。
因此，首先要明确什么叫作医疗公平。在健康水平的公平性上，我国人均收入不高，但是人民的健康水平在世界上的地位不低。在卫生服务资源拥有量方面，我国基本上做到“有医有药能防能治”，卫生资源可得性解决得比较好，可惜配置不合理。公共卫生服务利用公平性不错，但是医疗服务利用的公平性差，原因是卫生筹资的公平性差。
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周寿祺：其实，世界卫生组织从公平性的角度来衡量我国的医疗水平是有一定依据的。从卫生经济学、伦理学、保险学以及社会保障学这四方面分析可得知。我国目前最突出的问题就是资源配置不均衡，也就是所谓的不公平。具体表现在重城市轻农村，国家公务人员与城镇普通职工之间、城镇人员与农民之间的资源配置现状差距大。因此，我认为我们应该承认这种不公平性。
记者：社会各界都在强调政府在实现医疗公平方面应充当一个积极推动的角色，但是资源配置和财政投入对于中国这样一个人口大国来说意味着什么？应怎样实现其配置的合理性？
胡善联：市场的作用是强调效率，而政府的作用是保障公平。中国是目前全世界外汇储备额最多的国家，但我国人口众多，要全面实现健康保障制度是需要一定时日的。2004年的全国卫生总费用是5.5%左右的国内生产总值。这对于一个发展中国家来说是不低的。但同样是这样的比例，为什么有些国家的卫生系统绩效表现得比我们好呢？有的国家用这样的比例已实行了全民医疗保障制度。其实就是因为我们的卫生资源配置有问题，没有把钱(卫生资源)用在刀刃上，没有放在主要重点疾病的控制上。我们常说“资源投入不足与浪费并存”。
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杜乐勋：中国卫生资源配置不合理，效率低下，公平性差。公立医院不做公共卫生服务和(贫困人口)基本医疗服务，争着做特需医疗服务和社会保险医疗服务。实际上，在美国那么富有的国家，这两种服务公立医院都不做，他们的公立医院做的是公共卫生服务和(贫困人口)基本医疗服务。把特需医疗服务和社会保险医疗服务留给民营医院去做。我觉得这应该是中国政府努力的方向。
周寿祺：我们一直都在说老百姓和医疗机构之间的信息严重不对称，这其实没有关系。至少卫生主管部门与医疗机构之间的信息是对称的。“看病贵、看病难”的问题现在已经很突出，但是实际上医疗服务和药品价格的定价权还掌握在政府的手中，但是这些所谓的政府定价和政府指导价其实并不十分准确，事实上政府对真正的价格应该是非常了解的，为什么不能做到定价准确呢？还有一个问题就是所谓的对医疗投入的成本补偿机制，医疗机构抱怨政府的补偿机制没有到位，但是补偿的比例到底要做到怎样才是合适的呢？补偿到位以后，如何监管医疗机构不再继续从事以创收为目的的诊疗行为呢？对于这些问题，政府也应该想办法来控制。
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记者：各国的医疗体制不尽相同，有些在实现医疗公平方面确实做得不错。请问您最推崇的模式是什么？对中国医疗卫生体制改革借鉴意义大的又有哪些？未来我国为实现医疗公平应该努力的方向在哪里？
胡善联：世界上没有一个制度是最好的，也没有哪一个国家的制度搬来中国就可以应用。英文中常说：There is no one size fit akk。中国要结合自己的国情去探索卫生改革与发展的方向，重要的是要有一个长远的规划和远景。
周寿祺：胡教授说得很有道理。我们去学习人家的好的做法，并不等于说将来就要直接拿过来用，这显然不理智。因此，无论是学术界还是政府，最终还是要从我国医疗卫生的现实情况出发，制定出针对性强而且尽可能合理的制度来改变这种现状。
杜乐勋： 医疗保健的体制构建问题，有其长期性、复杂性和艰巨性，不可能也不会一蹴而就。
, 百拇医药 如果我们能够像印度那样，鼓励民营资本进入医疗系统，把特需医疗服务和社会保险医疗服务留给民营医院去做的话，我国的财政实力完全能够应付。同时，卫生部直属医院、省市直属医院暂时按兵不动，建立中央直属医疗改革项目，一竿子插到底，彻底实行扁平化管理。
记者： 很多医疗保障做得好的国家，在医疗保险体制方面也做得很好。与中国的现状相比，您觉得中国的医疗保险体制应该做出怎样的改革和调整才能对实现医疗公平发挥作用？
胡善联：首先要解决好城市全体居民的多层次医疗保障，包括对进城务工的农民和劳动力的保障。不断扩大覆盖率，在发达地区更应早日实现城乡居民一体化的医疗保障制度。其次是制度的覆盖，根据经济条件，逐步提高保障的程度和水平。这样就能大大改善卫生服务的公平性。所谓医疗服务公平性或卫生服务的公平性，其含义：一是要有医疗保障制度覆盖；二是人人都能享受到基本的医疗服务；三是医疗费用必须是可以承受得起的。
杜乐勋：做好四件事：第一，重新定位公立医院的职能；第二，政府为人民就公共卫生服务、低收入人口基本医疗服务费用埋单；第三，解决农村和城市低保人口医疗救助费用；第四，搞好新型农村合作医疗。
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周寿祺：要想真正体现医疗保障对全体国民的公正性，就要做到人人享有医疗保障。目前我国已有许多经济发展得较好的城市开始尝试人人享有医疗保障的做法，比如江苏的镇江、苏州、江阴以及浙江的嘉兴、义乌等地。通过政府层面的努力，使得医疗保障向辖区内的全体居民覆盖。这也给了我们一个提示：可以由政府来主导，让那些有条件的城市先走一步。据我了解，目前我国所谓的经济百强县中，至少有65个县是可以逐步实现辖区内居民的全民医保。
记者：归根结底，还是要解决医疗不公平的问题。您认为这其中最大的障碍是什么？您对我国早日实现医疗公平有信心吗？您的信心建立在什么基础之上？
胡善联：上一个阶段，我国医改最大的障碍是医药卫生体系的分割，没有一个各部门间能取得共识的医改目标和方向。各部门都按照各自的理解去“改革”。结果非但不能达到预期的目的，有时甚至南辕北撤。
我相信，下一步在党中央的正确领导下，在科学发展观的指引下，有了构建和谐社会的决心，中国卫生改革的春天即将到来!
, http://www.100md.com
杜乐勋：我们现在正继续摸着石头过河，但是河的对岸绝不是计划经济。政府已开始真正把关注的目光投向这里。我们有理由坚信：冬天已经过去，春天就要到来。
周寿祺：其实政府已经在采取措施，国家也正在走向医疗公平。今年“两会”期间，国务院总理温家宝的政府工作报告中已明确提出要大力推进城市社区卫生服务中心的建设，同时新农合制度的覆盖面积越来越大，很快就要实现全民覆盖，政府在这方面的投入也越来越大，这些都足以证明政府在实现医疗公平方面所做的努力，并取得了良好的效果。现阶段的当务之急是在体制上协调各部门之间的关系，同时保证运行机制的合理畅通。如此一来，实现医疗公平指日可待。
医药经济报2006年 医院周刊第15期, 百拇医药(汪言安)
本期嘉宾
复旦大学公共卫生学院 胡善联教授
哈尔滨医科大学卫生管理学院 杜乐勋教授
中华医学会医疗保险分会城市医保协作会秘书长 周寿祺教授
“两会”以来，医疗公平一直是社会各界热论的话题之一。中国的医疗公平现状到底是怎样的？什么样的情形才称得上医疗公平？中国要实现医疗公平，还需要在哪些方面做出努力？为此，本报记者专访了医疗卫生管理方面的有关专家。
记者：不久前，出现了一个关于中国医疗分配公平性排名全球倒数第四的报道，请问各位专家，您如何看待这个排名？我国目前医疗公平的现状是怎样的？矛盾的焦点集中反应在哪里？医疗公平的现实意义在哪里？
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胡善联：这是2000年世界卫生组织的报告中提到的各国卫生系统的绩效评价。其实全球倒数第四仅仅指筹资的不公平性，并不意味着我国卫生系统的整体绩效评价是“全球倒数第四”，这是舆论上的误导。
评价卫生系统的绩效主要看三个方面，即健康状况、卫生筹资的公平性和卫生系统对病人的反应性。就健康状况而言，中国人民的健康处于中游水平。对病人的反应性除了医院自身的条件外，我国在对病人的人文关怀上与一些发达国家相比还有不足。在卫生系统的绩效评价中，最大的差距体现在缺乏完善的健康保障系统，由此引起筹资的不公平，自费负担过重。当前“看病难、看病贵”的根源也在于此。卫生筹资的不公平导致卫生服务的不公平，这一点的确应该引起政府和全国人民的重视。
杜乐勋：我的观点与胡教授的一致，确切地说我国的卫生筹资公平性排名全球188位。世界卫生组织对此也作出了说明，排名只作为衡量指标，并非评价指标。
因此，首先要明确什么叫作医疗公平。在健康水平的公平性上，我国人均收入不高，但是人民的健康水平在世界上的地位不低。在卫生服务资源拥有量方面，我国基本上做到“有医有药能防能治”，卫生资源可得性解决得比较好，可惜配置不合理。公共卫生服务利用公平性不错，但是医疗服务利用的公平性差，原因是卫生筹资的公平性差。
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周寿祺：其实，世界卫生组织从公平性的角度来衡量我国的医疗水平是有一定依据的。从卫生经济学、伦理学、保险学以及社会保障学这四方面分析可得知。我国目前最突出的问题就是资源配置不均衡，也就是所谓的不公平。具体表现在重城市轻农村，国家公务人员与城镇普通职工之间、城镇人员与农民之间的资源配置现状差距大。因此，我认为我们应该承认这种不公平性。
记者：社会各界都在强调政府在实现医疗公平方面应充当一个积极推动的角色，但是资源配置和财政投入对于中国这样一个人口大国来说意味着什么？应怎样实现其配置的合理性？
胡善联：市场的作用是强调效率，而政府的作用是保障公平。中国是目前全世界外汇储备额最多的国家，但我国人口众多，要全面实现健康保障制度是需要一定时日的。2004年的全国卫生总费用是5.5%左右的国内生产总值。这对于一个发展中国家来说是不低的。但同样是这样的比例，为什么有些国家的卫生系统绩效表现得比我们好呢？有的国家用这样的比例已实行了全民医疗保障制度。其实就是因为我们的卫生资源配置有问题，没有把钱(卫生资源)用在刀刃上，没有放在主要重点疾病的控制上。我们常说“资源投入不足与浪费并存”。
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杜乐勋：中国卫生资源配置不合理，效率低下，公平性差。公立医院不做公共卫生服务和(贫困人口)基本医疗服务，争着做特需医疗服务和社会保险医疗服务。实际上，在美国那么富有的国家，这两种服务公立医院都不做，他们的公立医院做的是公共卫生服务和(贫困人口)基本医疗服务。把特需医疗服务和社会保险医疗服务留给民营医院去做。我觉得这应该是中国政府努力的方向。
周寿祺：我们一直都在说老百姓和医疗机构之间的信息严重不对称，这其实没有关系。至少卫生主管部门与医疗机构之间的信息是对称的。“看病贵、看病难”的问题现在已经很突出，但是实际上医疗服务和药品价格的定价权还掌握在政府的手中，但是这些所谓的政府定价和政府指导价其实并不十分准确，事实上政府对真正的价格应该是非常了解的，为什么不能做到定价准确呢？还有一个问题就是所谓的对医疗投入的成本补偿机制，医疗机构抱怨政府的补偿机制没有到位，但是补偿的比例到底要做到怎样才是合适的呢？补偿到位以后，如何监管医疗机构不再继续从事以创收为目的的诊疗行为呢？对于这些问题，政府也应该想办法来控制。
, 百拇医药
记者：各国的医疗体制不尽相同，有些在实现医疗公平方面确实做得不错。请问您最推崇的模式是什么？对中国医疗卫生体制改革借鉴意义大的又有哪些？未来我国为实现医疗公平应该努力的方向在哪里？
胡善联：世界上没有一个制度是最好的，也没有哪一个国家的制度搬来中国就可以应用。英文中常说：There is no one size fit akk。中国要结合自己的国情去探索卫生改革与发展的方向，重要的是要有一个长远的规划和远景。
周寿祺：胡教授说得很有道理。我们去学习人家的好的做法，并不等于说将来就要直接拿过来用，这显然不理智。因此，无论是学术界还是政府，最终还是要从我国医疗卫生的现实情况出发，制定出针对性强而且尽可能合理的制度来改变这种现状。
杜乐勋： 医疗保健的体制构建问题，有其长期性、复杂性和艰巨性，不可能也不会一蹴而就。
, 百拇医药 如果我们能够像印度那样，鼓励民营资本进入医疗系统，把特需医疗服务和社会保险医疗服务留给民营医院去做的话，我国的财政实力完全能够应付。同时，卫生部直属医院、省市直属医院暂时按兵不动，建立中央直属医疗改革项目，一竿子插到底，彻底实行扁平化管理。
记者： 很多医疗保障做得好的国家，在医疗保险体制方面也做得很好。与中国的现状相比，您觉得中国的医疗保险体制应该做出怎样的改革和调整才能对实现医疗公平发挥作用？
胡善联：首先要解决好城市全体居民的多层次医疗保障，包括对进城务工的农民和劳动力的保障。不断扩大覆盖率，在发达地区更应早日实现城乡居民一体化的医疗保障制度。其次是制度的覆盖，根据经济条件，逐步提高保障的程度和水平。这样就能大大改善卫生服务的公平性。所谓医疗服务公平性或卫生服务的公平性，其含义：一是要有医疗保障制度覆盖；二是人人都能享受到基本的医疗服务；三是医疗费用必须是可以承受得起的。
杜乐勋：做好四件事：第一，重新定位公立医院的职能；第二，政府为人民就公共卫生服务、低收入人口基本医疗服务费用埋单；第三，解决农村和城市低保人口医疗救助费用；第四，搞好新型农村合作医疗。
, 百拇医药
周寿祺：要想真正体现医疗保障对全体国民的公正性，就要做到人人享有医疗保障。目前我国已有许多经济发展得较好的城市开始尝试人人享有医疗保障的做法，比如江苏的镇江、苏州、江阴以及浙江的嘉兴、义乌等地。通过政府层面的努力，使得医疗保障向辖区内的全体居民覆盖。这也给了我们一个提示：可以由政府来主导，让那些有条件的城市先走一步。据我了解，目前我国所谓的经济百强县中，至少有65个县是可以逐步实现辖区内居民的全民医保。
记者：归根结底，还是要解决医疗不公平的问题。您认为这其中最大的障碍是什么？您对我国早日实现医疗公平有信心吗？您的信心建立在什么基础之上？
胡善联：上一个阶段，我国医改最大的障碍是医药卫生体系的分割，没有一个各部门间能取得共识的医改目标和方向。各部门都按照各自的理解去“改革”。结果非但不能达到预期的目的，有时甚至南辕北撤。
我相信，下一步在党中央的正确领导下，在科学发展观的指引下，有了构建和谐社会的决心，中国卫生改革的春天即将到来!
, http://www.100md.com
杜乐勋：我们现在正继续摸着石头过河，但是河的对岸绝不是计划经济。政府已开始真正把关注的目光投向这里。我们有理由坚信：冬天已经过去，春天就要到来。
周寿祺：其实政府已经在采取措施，国家也正在走向医疗公平。今年“两会”期间，国务院总理温家宝的政府工作报告中已明确提出要大力推进城市社区卫生服务中心的建设，同时新农合制度的覆盖面积越来越大，很快就要实现全民覆盖，政府在这方面的投入也越来越大，这些都足以证明政府在实现医疗公平方面所做的努力，并取得了良好的效果。现阶段的当务之急是在体制上协调各部门之间的关系，同时保证运行机制的合理畅通。如此一来，实现医疗公平指日可待。
医药经济报2006年 医院周刊第15期, 百拇医药(汪言安)