6770例病案首页质量分析
关键词 病案首页；质量分析
病案首页是住院病人信息资料的核心部分，它包括了病人的基本情况、门诊医疗情况、住院诊断情况及住院医疗经费等内容，是病案内容的浓缩。病案首页是管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，通过网络系统实现病案首页资源共享和信息交换，迅速准确地为医院各项工作提供优质服务。因此，加强病案首页的质量管理，促进病案质量的提高是一项重要工作。为进一步提高病历质量，我们对6770份住院病历首页进行了统计分析，报告如下。
1资料分析
1.1 资料来源
我院住院病案首页已应用计算机贮存，从电脑中抽取2005年1月8月6770份住院病历首页资料进行统计分析。
1.2 分析方法
按照军队有关病历质量要求，对住院病案首页进行逐项筛查，将质量缺陷项目进行分类统计、分析。
1.3 统计结果
首页缺陷情况，6770份病案首页有331份存在缺陷，缺陷率为4.89%，缺陷351项，多项缺陷首页8份。“医师签字”缺陷率最高，“输血情况”缺陷率次之，见表1。表1 病案首页填写缺陷情况统计表(略)
2 造成病案首页缺陷的原因分析
2.1经管医师重视不够，医师未认识到认真填写病案首页是提高病历书写质量的关键，没有足够的重视，认为只要给患者治好病，解除痛苦就行，病案书写无所谓，加之临床医师工作量大，造成不必要的疏漏。
2.2 上级医师把关不严，上级医师不认真履行职责，把关不力，疏于形式，根本未起到监督作用；实习医生或进修生基础素质差，缺乏经验，对病案内容规范书写不熟悉，水平参差不齐，带教老师未及时检查或者根本不检查只是应付签字。
2.3 医护缺乏法律意识
医师的法律意识淡薄，对病案是医疗纠纷的法律依据认识不足，忽视病案书写的及时性、规范性、系统性。
3建议
3.1加强对临床医生的培训，进行病历书写质量的专题讲座，提高住院医生对病历书写质量重大意义的认识，明确规范书写内容及对疾病编码的重要性，定期组织学习，强化病案工作，对新分配的医生、实习医生和进修生实行岗前培训。
3.2上级医师要加强对病案质量的全面管理，发现问题及时反馈经治医生，以便及时补充和纠正，加强管理力度，充分发挥三级质控网络的作用，严格按有关质量控制标准使病案质量规范化、系统化。
3.3组织专家对病案首页缺陷进行及时检查，发现缺陷及时通知经治医师到病案室修改，每月对病案首页缺陷进行对照检查，及时反馈质控中发现的问题，找出薄弱环节，提出应对措施。
3.4强化法制观念，使每个临床医生都认识到自己记录的每项内容都代表着重大法律责任，明确自己的职业风险和应承担的法律责任，客观、准确、及时的记录每项内容。
3.5 编码员要不断提高专业水平，学习新的技能，遇到病案中的问题，及时与有关医生进行交流，学会阅读病案，必要时查阅病案记录确定编码[1]。
总之，提高病案首页的填写质量有利于促进医疗、教学、科研、保险等工作的开展，对于搞好医院管理，保护患者、医务人员和医疗机构合法权益有相当重大的意义。如何搞好病案管理工作已成为新时期病案工作人员的重要课题，因此，我们在病案管理工作中，要虚心学习，不断提高专业知识水平，认真担负起自己的职责，从基础做起，为医院现代化发展提供信息保证。
参考文献
1蒋伟，范炜然，黄英.444份病案首页缺陷情况分析[J].中国病案，2005，6(3)：20～21.
作者单位：解放军第44中心医院信息科(贵阳 550009), http://www.100md.com(章凡 王婕)
病案首页是住院病人信息资料的核心部分，它包括了病人的基本情况、门诊医疗情况、住院诊断情况及住院医疗经费等内容，是病案内容的浓缩。病案首页是管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，通过网络系统实现病案首页资源共享和信息交换，迅速准确地为医院各项工作提供优质服务。因此，加强病案首页的质量管理，促进病案质量的提高是一项重要工作。为进一步提高病历质量，我们对6770份住院病历首页进行了统计分析，报告如下。
1资料分析
1.1 资料来源
我院住院病案首页已应用计算机贮存，从电脑中抽取2005年1月8月6770份住院病历首页资料进行统计分析。
1.2 分析方法
按照军队有关病历质量要求，对住院病案首页进行逐项筛查，将质量缺陷项目进行分类统计、分析。
1.3 统计结果
首页缺陷情况，6770份病案首页有331份存在缺陷，缺陷率为4.89%，缺陷351项，多项缺陷首页8份。“医师签字”缺陷率最高，“输血情况”缺陷率次之，见表1。表1 病案首页填写缺陷情况统计表(略)
2 造成病案首页缺陷的原因分析
2.1经管医师重视不够，医师未认识到认真填写病案首页是提高病历书写质量的关键，没有足够的重视，认为只要给患者治好病，解除痛苦就行，病案书写无所谓，加之临床医师工作量大，造成不必要的疏漏。
2.2 上级医师把关不严，上级医师不认真履行职责，把关不力，疏于形式，根本未起到监督作用；实习医生或进修生基础素质差，缺乏经验，对病案内容规范书写不熟悉，水平参差不齐，带教老师未及时检查或者根本不检查只是应付签字。
2.3 医护缺乏法律意识
医师的法律意识淡薄，对病案是医疗纠纷的法律依据认识不足，忽视病案书写的及时性、规范性、系统性。
3建议
3.1加强对临床医生的培训，进行病历书写质量的专题讲座，提高住院医生对病历书写质量重大意义的认识，明确规范书写内容及对疾病编码的重要性，定期组织学习，强化病案工作，对新分配的医生、实习医生和进修生实行岗前培训。
3.2上级医师要加强对病案质量的全面管理，发现问题及时反馈经治医生，以便及时补充和纠正，加强管理力度，充分发挥三级质控网络的作用，严格按有关质量控制标准使病案质量规范化、系统化。
3.3组织专家对病案首页缺陷进行及时检查，发现缺陷及时通知经治医师到病案室修改，每月对病案首页缺陷进行对照检查，及时反馈质控中发现的问题，找出薄弱环节，提出应对措施。
3.4强化法制观念，使每个临床医生都认识到自己记录的每项内容都代表着重大法律责任，明确自己的职业风险和应承担的法律责任，客观、准确、及时的记录每项内容。
3.5 编码员要不断提高专业水平，学习新的技能，遇到病案中的问题，及时与有关医生进行交流，学会阅读病案，必要时查阅病案记录确定编码[1]。
总之，提高病案首页的填写质量有利于促进医疗、教学、科研、保险等工作的开展，对于搞好医院管理，保护患者、医务人员和医疗机构合法权益有相当重大的意义。如何搞好病案管理工作已成为新时期病案工作人员的重要课题，因此，我们在病案管理工作中，要虚心学习，不断提高专业知识水平，认真担负起自己的职责，从基础做起，为医院现代化发展提供信息保证。
参考文献
1蒋伟，范炜然，黄英.444份病案首页缺陷情况分析[J].中国病案，2005，6(3)：20～21.
作者单位：解放军第44中心医院信息科(贵阳 550009), http://www.100md.com(章凡 王婕)