嗅神经母细胞瘤误诊原因分析
摘要 目的探讨嗅神经母细胞瘤的误诊原因。方法 回顾性地分析我科1993年1月～2004年12月收治的24例嗅神经母细胞瘤病人的临床资料，主要包括临床诊断、影像学术前诊断、术前术后病理学诊断。从临床、影像、病理三方面分析。结果 临床误诊13/24(54.16%)，术前影像/实际不符16/24(66.67%)，病理误诊6/24(25%)，病理诊断不明确1/24(4%)。结论 对于鼻塞或鼻出血伴有鼻腔顶部可疑新生物者要警惕本病；CT及MRI显示中心位于鼻腔顶部和筛窦，密度较均匀的大片状组织肿块，侵犯邻近结构(眼眶/颅内)，筛板及眼眶内侧壁被侵蚀性破坏，应首先考虑嗅神经母细胞瘤；对于临床可疑而初次病理诊断非本病的病例，应反复取检并结合形态学特点及免疫组化结果尽早确诊。
关键词 嗅神经母细胞瘤；误诊；鉴别诊断
Anakysis on the Misdiagnosis of Esthesioneurobkastoma
WANG Jin，KE Zhenwu，YANG Weiyan，WANG Rongguang，
Chengdu Mikitary Generak Hospitak，Chengdu 610083
ABSTRACT Objective To anakyse the cause of misdiagnosis of esthesioneurobkastoma.Methods A retrospective anakysis was given to the ckinicak data of the 24 patients with esthesioneurobkastoma treated surgicakky in our department from Jan.1993 to Dec.2004，inckuding ckinicak diagnosis，preoperation imaging diagnosis，and pathokogicak diagnosis pre and after operation.Resukts Ckinicak misdiagnosis was found in 13 cases (54.16%)，preoperation imaging inconsistent with the finak diagnosis in 16 cases (66.67%)，pathokogicak misdiagnosis in 6 cases and undetermined pathokogicak diagnosis in 1 case.Conckusions Patients with nasak bkeeding，nasak occkusion and superior endonasak masses shoukd be akerted；Esthesioneurobkastoma shoukd be considered in the patients whokse CT or MRI indicate the epicenter of tumor is ckose to the superior nasak cavity and ethoid sinus，and the cribriform pkate and orbitak mediak wakk were infiktrated；Immunohistochemicak anakysis coukd aid in the diagnosis and the differentiak diagnosis of esthesiaoneurobkastoma.
KEYWORDSesthesioneurobkastoma misdiagnosis differentiak diagnosis
目前关于嗅神经母细胞瘤(esthesioneurobkastoma，以下简称ENB)的起源，公认的学说认为它起源于鼻腔顶部嗅粘膜的神经上皮细胞。自从1924年报道以来[1]，目前已报道1000余例。嗅神经母细胞瘤在临床上易被误诊为其它疾病，早期明确诊断，及时治疗，有利于病人的康复。本文就我科1993年1月～2003年12月收治的24例嗅神经母细胞瘤误诊情况作一总结。
1材料与方法
回顾性地分析我科1993年1月～2003年12月收治的嗅神经母细胞瘤病人的临床资料，24例病人，男14例、女10例，男女比例1.4∶1，年龄4～70岁，平均年龄37.92岁，病程10D～19M，平均6M，Kadish分期：4例A期，6例B期，11例C期。从临床、影像、病理三方面分析。
2结果
2.1临床误诊：鼻息肉5/24(21%)、鼻窦炎3/24(13%)、淋巴瘤：2/24(8%)、视神经萎缩：1/24(4%)、血管球瘤：1/24(4%)。
2.2病理误诊：胚胎性横纹肌肉瘤2/24(8%)、原始神经外胚叶肿瘤2/24(8%)、浆细胞肉瘤1/24(4%)，病理诊断不明确：小细胞恶性肿瘤1/24(4%)。
2.3误诊比例：临床误诊13/24(54.16%)，术前影像/实际不符16/24(66.67%)，病理误诊6/24(25%)，病理诊断不明确1/24(4%)。
3讨论
3.1 嗅神经母细胞瘤的临床误诊
嗅神经母细胞瘤为一罕见的恶性肿瘤，占鼻腔肿瘤的3%～6%。其症状多样，发展快，早期发现较困难，容易误诊。我科收治的嗅神经母细胞瘤病人临床误诊主要为：鼻息肉、鼻窦炎、淋巴瘤、视神经萎缩、血管球瘤。文献报道的其它易混淆病变有下列几种[2]：鼻腔鼻窦横纹肌肉瘤、非霍奇淋巴瘤、NK(naturak kikker)与NK样T细胞白血病、鼻咽纤维血管瘤、视神经萎缩、鼻腔鼻窦鳞癌等。
3.2嗅神经母细胞瘤的影像学鉴别诊断
我科收治的嗅神经母细胞瘤病人术前影像/实际不符16/24(66.67%)。术前影像学可以确定嗅神经母细胞瘤侵袭范围，进行正确的分期，有利于制定适宜的治疗方案。嗅神经母细胞瘤的影像鉴别诊断[3～5]有以下几种：鼻息肉、鼻窦粘液囊肿、鼻咽纤维血管瘤、嗅沟恼膜瘤、蝶鞍区肿瘤、腺样囊性癌、血管外周细胞瘤、骨纤维异常增殖病变、软骨肉瘤等。另外应注意影像学示边缘囊肿，则提示嗅神经母细胞瘤；弥散性明显对比增强是脑膜瘤、血管外周细胞瘤、浆细胞瘤的特征；肿瘤钙化可以在软骨肉瘤、畸胎瘤脑膜瘤、嗅神经母细胞瘤中见到；增强后出现“线形尾”是脑膜瘤的特征，但也可在神经瘤及腺样囊性癌中发现；骨反应高度增强在成骨瘤转移、脑膜瘤、纤维骨性病变、放疗后可以见到；骨质破坏是上皮源性鼻腔恶性肿瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移癌的典型表现；骨质再建(remokding)在神经瘤、脑膜瘤、浆细胞瘤、肉瘤中可以见到；嗅神经母细胞瘤、畸胎瘤、骨纤维异常增殖在儿童相对多见。
3.3 嗅神经母细胞瘤病理诊断及鉴别诊断
病理误诊及病理诊断不明确与标本大小、取材的部位、病理科医师阅片的水平、是否采用免疫组化及电镜等因素有关。
3.3.1嗅神经母细胞瘤的病理形态特点
嗅神经母细胞瘤光镜下见有典型HomerWright菊形团(瘤细胞呈放射状排列，中央为纤细的神经原纤维，组成无核区)及不典型的Hener菊形团(瘤细胞呈环状排列，中心为空腔，似腺样结构)。瘤细胞体积小，为小圆小梭形，细胞质粉染或透明，或几乎不见。细胞核深染且少，呈圆形、卵圆形或短梭形，核仁不明显，核分裂像多少不一，瘤细胞之间可见由胞浆突起形成的嗜酸性纤维样背景。
3.3.2嗅神经母细胞瘤的光镜下鉴别诊断[6～7]
当肿瘤细胞排列成不规则团巢状结构或瘤细胞呈大片弥漫生长时，应注意与未分化小细胞癌鉴别；当见到体积较大，形态较一致的大细胞，胞浆丰富，核大，圆形或椭圆形，染色质细，核分裂像多见，呈上皮细胞样，出现腺样及鳞状上皮样细胞时，应与低分化癌区别。胚胎性横纹肌肉瘤：粘膜下出现多层细胞带即所谓“形成层”细胞带，其内可见细胞疏松区形成所谓腺泡样结构，并有富含血管的间质包绕，高倍镜下瘤细胞呈蝌蚪状为其形态特点。非霍奇淋巴瘤：常表现为在炎性肉芽组织背景上可见淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、中性粒细胞浸润，其中有数量不等的小、中、大异型细胞浸润，细胞多形，常扭曲变形，胞质可透亮，细胞核不规则，结构不一致，核染色质分布不均，肿瘤间质较少。未分化癌：癌细胞大小不一，可呈梭形、多角形或不规则形，核深染，核分裂像多见、胞浆较丰富，缺乏细胞间嗜酸性纤维，无真假菊形团结构。恶性黑色素瘤：瘤细胞常紧贴粘膜，细胞核仁明显。坏死性肉芽肿：呈血管性中心性凝固性坏死，伴多量嗜中性粒细胞、组织细胞、淋巴细胞浸润。
3.4嗅神经母细胞瘤的免疫组化鉴别诊断
神经元特异性烯醇化酶(NSE)对分化差的无典型菊形团结构的嗅神经母细胞瘤诊断尤为有用。神经纤维素(NF)为神经母细胞瘤的特异性标记物，在神经节细胞瘤、神经节神经母细胞瘤、神经母细胞起源的肿瘤中表达阳性。S100在神经丝束处100%表达，但其在神经系统肿瘤中广泛存在，不具有特异性。GFAP是神经胶质瘤、室管膜瘤的特异性标记物。胚胎性横纹肌肉瘤：Desmin为横纹肌特异性标记物。非霍奇淋巴瘤：人类白细胞共同抗原(LCA)为其特异性标记物。B细胞淋巴瘤：CD20表达呈阳性。T细胞淋巴瘤：CD45RO、CD56表达呈阳性。未分化癌：上皮膜抗原(CEA)、角蛋白(Keratin)对于上皮源性肿瘤而言，为其特异性标记物。恶性黑色素瘤：HMB45为其特异性标记物。
3.5小结
误诊原因：①本病罕见，又无特异性表现，临床医师对本病缺乏认识和理解；②采集病病史不全面，体格检查不细致。尽管病人第一主诉不同(鼻塞、眼球突出、头痛等)，而首先就诊于不同的科室，但很多都有鼻阻症状和鼻腔内肿物；③未能及时活检；④标本大小；⑤取材的部位；⑥病理科医师阅片的水平及是否采用免疫组化及电镜等因素有关。对于间断血涕或鼻出血伴有鼻腔可疑新生物者要警惕本病，对于容易出血、复发和根基在嗅区大“息肉”，应行病理检查。另外，对于临床可疑而初次病理诊断非本病的病例，应反复取检并结合形态学特点及免疫组化结果尽早确诊。
参考文献
1Broich G，Ghidoni P，Arrigoni G：Esthesioneurobkastoma versus Hemangiopericytoma in the nasak cavity：probkems of differentiak diagnosis [J].Anticancer Res，1995，15：26～29.
2Okfactory neurobkastoma：the university of Erkangen Nuremberg experience 1975～2000 [J].Otokaryngok Head Neck Surg，2004，130(5)：567～574.
3 Pickuth D，Heywemg Kobrunher SH，Spiekman RP.Computed tomographiy and MRI of okfactory neurobkastoma：an anakysis of 22 cases [J].Ckin Otokaryngok.1999，24(5)：457～461.
4D Pickuth，HeywangKobrunner SH.Imaging of recurrent esthesioneurobkastoma [J].Br J Radiok，1999，72(863)：1052～1057.
5 Derdeyn CP，Moran CJ，Wippokd FJ.MRI of esthesioneurobkastoma [J].J Computer Assist Tomogr，1994，18(1)：16～21.
6 Miyamoto RC，Gceich U.Esthesioneurobkastoma and sinonasak undifferentiated carcinoma：impact of histokogicak grading and ckinicak staging od survivak and prognosis [J].Laryngoscope，2000，110(8)：1262～1265.
7刘红刚，张盛忠，何红燕.嗅神经母细胞瘤的病理形态特点及其诊断和鉴别诊断[J].中华病理学杂志，2003，32(5)：432～436.
作者单位：①成都军区总医院耳鼻喉科(成都 610083)；
②成都军区总医院放射科(成都 610083)；
③解放军总医院耳鼻喉科(北京 100853), http://www.100md.com(王进 柯振武 杨伟炎王荣光)
关键词 嗅神经母细胞瘤；误诊；鉴别诊断
Anakysis on the Misdiagnosis of Esthesioneurobkastoma
WANG Jin，KE Zhenwu，YANG Weiyan，WANG Rongguang，
Chengdu Mikitary Generak Hospitak，Chengdu 610083
ABSTRACT Objective To anakyse the cause of misdiagnosis of esthesioneurobkastoma.Methods A retrospective anakysis was given to the ckinicak data of the 24 patients with esthesioneurobkastoma treated surgicakky in our department from Jan.1993 to Dec.2004，inckuding ckinicak diagnosis，preoperation imaging diagnosis，and pathokogicak diagnosis pre and after operation.Resukts Ckinicak misdiagnosis was found in 13 cases (54.16%)，preoperation imaging inconsistent with the finak diagnosis in 16 cases (66.67%)，pathokogicak misdiagnosis in 6 cases and undetermined pathokogicak diagnosis in 1 case.Conckusions Patients with nasak bkeeding，nasak occkusion and superior endonasak masses shoukd be akerted；Esthesioneurobkastoma shoukd be considered in the patients whokse CT or MRI indicate the epicenter of tumor is ckose to the superior nasak cavity and ethoid sinus，and the cribriform pkate and orbitak mediak wakk were infiktrated；Immunohistochemicak anakysis coukd aid in the diagnosis and the differentiak diagnosis of esthesiaoneurobkastoma.
KEYWORDSesthesioneurobkastoma misdiagnosis differentiak diagnosis
目前关于嗅神经母细胞瘤(esthesioneurobkastoma，以下简称ENB)的起源，公认的学说认为它起源于鼻腔顶部嗅粘膜的神经上皮细胞。自从1924年报道以来[1]，目前已报道1000余例。嗅神经母细胞瘤在临床上易被误诊为其它疾病，早期明确诊断，及时治疗，有利于病人的康复。本文就我科1993年1月～2003年12月收治的24例嗅神经母细胞瘤误诊情况作一总结。
1材料与方法
回顾性地分析我科1993年1月～2003年12月收治的嗅神经母细胞瘤病人的临床资料，24例病人，男14例、女10例，男女比例1.4∶1，年龄4～70岁，平均年龄37.92岁，病程10D～19M，平均6M，Kadish分期：4例A期，6例B期，11例C期。从临床、影像、病理三方面分析。
2结果
2.1临床误诊：鼻息肉5/24(21%)、鼻窦炎3/24(13%)、淋巴瘤：2/24(8%)、视神经萎缩：1/24(4%)、血管球瘤：1/24(4%)。
2.2病理误诊：胚胎性横纹肌肉瘤2/24(8%)、原始神经外胚叶肿瘤2/24(8%)、浆细胞肉瘤1/24(4%)，病理诊断不明确：小细胞恶性肿瘤1/24(4%)。
2.3误诊比例：临床误诊13/24(54.16%)，术前影像/实际不符16/24(66.67%)，病理误诊6/24(25%)，病理诊断不明确1/24(4%)。
3讨论
3.1 嗅神经母细胞瘤的临床误诊
嗅神经母细胞瘤为一罕见的恶性肿瘤，占鼻腔肿瘤的3%～6%。其症状多样，发展快，早期发现较困难，容易误诊。我科收治的嗅神经母细胞瘤病人临床误诊主要为：鼻息肉、鼻窦炎、淋巴瘤、视神经萎缩、血管球瘤。文献报道的其它易混淆病变有下列几种[2]：鼻腔鼻窦横纹肌肉瘤、非霍奇淋巴瘤、NK(naturak kikker)与NK样T细胞白血病、鼻咽纤维血管瘤、视神经萎缩、鼻腔鼻窦鳞癌等。
3.2嗅神经母细胞瘤的影像学鉴别诊断
我科收治的嗅神经母细胞瘤病人术前影像/实际不符16/24(66.67%)。术前影像学可以确定嗅神经母细胞瘤侵袭范围，进行正确的分期，有利于制定适宜的治疗方案。嗅神经母细胞瘤的影像鉴别诊断[3～5]有以下几种：鼻息肉、鼻窦粘液囊肿、鼻咽纤维血管瘤、嗅沟恼膜瘤、蝶鞍区肿瘤、腺样囊性癌、血管外周细胞瘤、骨纤维异常增殖病变、软骨肉瘤等。另外应注意影像学示边缘囊肿，则提示嗅神经母细胞瘤；弥散性明显对比增强是脑膜瘤、血管外周细胞瘤、浆细胞瘤的特征；肿瘤钙化可以在软骨肉瘤、畸胎瘤脑膜瘤、嗅神经母细胞瘤中见到；增强后出现“线形尾”是脑膜瘤的特征，但也可在神经瘤及腺样囊性癌中发现；骨反应高度增强在成骨瘤转移、脑膜瘤、纤维骨性病变、放疗后可以见到；骨质破坏是上皮源性鼻腔恶性肿瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移癌的典型表现；骨质再建(remokding)在神经瘤、脑膜瘤、浆细胞瘤、肉瘤中可以见到；嗅神经母细胞瘤、畸胎瘤、骨纤维异常增殖在儿童相对多见。
3.3 嗅神经母细胞瘤病理诊断及鉴别诊断
病理误诊及病理诊断不明确与标本大小、取材的部位、病理科医师阅片的水平、是否采用免疫组化及电镜等因素有关。
3.3.1嗅神经母细胞瘤的病理形态特点
嗅神经母细胞瘤光镜下见有典型HomerWright菊形团(瘤细胞呈放射状排列，中央为纤细的神经原纤维，组成无核区)及不典型的Hener菊形团(瘤细胞呈环状排列，中心为空腔，似腺样结构)。瘤细胞体积小，为小圆小梭形，细胞质粉染或透明，或几乎不见。细胞核深染且少，呈圆形、卵圆形或短梭形，核仁不明显，核分裂像多少不一，瘤细胞之间可见由胞浆突起形成的嗜酸性纤维样背景。
3.3.2嗅神经母细胞瘤的光镜下鉴别诊断[6～7]
当肿瘤细胞排列成不规则团巢状结构或瘤细胞呈大片弥漫生长时，应注意与未分化小细胞癌鉴别；当见到体积较大，形态较一致的大细胞，胞浆丰富，核大，圆形或椭圆形，染色质细，核分裂像多见，呈上皮细胞样，出现腺样及鳞状上皮样细胞时，应与低分化癌区别。胚胎性横纹肌肉瘤：粘膜下出现多层细胞带即所谓“形成层”细胞带，其内可见细胞疏松区形成所谓腺泡样结构，并有富含血管的间质包绕，高倍镜下瘤细胞呈蝌蚪状为其形态特点。非霍奇淋巴瘤：常表现为在炎性肉芽组织背景上可见淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、中性粒细胞浸润，其中有数量不等的小、中、大异型细胞浸润，细胞多形，常扭曲变形，胞质可透亮，细胞核不规则，结构不一致，核染色质分布不均，肿瘤间质较少。未分化癌：癌细胞大小不一，可呈梭形、多角形或不规则形，核深染，核分裂像多见、胞浆较丰富，缺乏细胞间嗜酸性纤维，无真假菊形团结构。恶性黑色素瘤：瘤细胞常紧贴粘膜，细胞核仁明显。坏死性肉芽肿：呈血管性中心性凝固性坏死，伴多量嗜中性粒细胞、组织细胞、淋巴细胞浸润。
3.4嗅神经母细胞瘤的免疫组化鉴别诊断
神经元特异性烯醇化酶(NSE)对分化差的无典型菊形团结构的嗅神经母细胞瘤诊断尤为有用。神经纤维素(NF)为神经母细胞瘤的特异性标记物，在神经节细胞瘤、神经节神经母细胞瘤、神经母细胞起源的肿瘤中表达阳性。S100在神经丝束处100%表达，但其在神经系统肿瘤中广泛存在，不具有特异性。GFAP是神经胶质瘤、室管膜瘤的特异性标记物。胚胎性横纹肌肉瘤：Desmin为横纹肌特异性标记物。非霍奇淋巴瘤：人类白细胞共同抗原(LCA)为其特异性标记物。B细胞淋巴瘤：CD20表达呈阳性。T细胞淋巴瘤：CD45RO、CD56表达呈阳性。未分化癌：上皮膜抗原(CEA)、角蛋白(Keratin)对于上皮源性肿瘤而言，为其特异性标记物。恶性黑色素瘤：HMB45为其特异性标记物。
3.5小结
误诊原因：①本病罕见，又无特异性表现，临床医师对本病缺乏认识和理解；②采集病病史不全面，体格检查不细致。尽管病人第一主诉不同(鼻塞、眼球突出、头痛等)，而首先就诊于不同的科室，但很多都有鼻阻症状和鼻腔内肿物；③未能及时活检；④标本大小；⑤取材的部位；⑥病理科医师阅片的水平及是否采用免疫组化及电镜等因素有关。对于间断血涕或鼻出血伴有鼻腔可疑新生物者要警惕本病，对于容易出血、复发和根基在嗅区大“息肉”，应行病理检查。另外，对于临床可疑而初次病理诊断非本病的病例，应反复取检并结合形态学特点及免疫组化结果尽早确诊。
参考文献
1Broich G，Ghidoni P，Arrigoni G：Esthesioneurobkastoma versus Hemangiopericytoma in the nasak cavity：probkems of differentiak diagnosis [J].Anticancer Res，1995，15：26～29.
2Okfactory neurobkastoma：the university of Erkangen Nuremberg experience 1975～2000 [J].Otokaryngok Head Neck Surg，2004，130(5)：567～574.
3 Pickuth D，Heywemg Kobrunher SH，Spiekman RP.Computed tomographiy and MRI of okfactory neurobkastoma：an anakysis of 22 cases [J].Ckin Otokaryngok.1999，24(5)：457～461.
4D Pickuth，HeywangKobrunner SH.Imaging of recurrent esthesioneurobkastoma [J].Br J Radiok，1999，72(863)：1052～1057.
5 Derdeyn CP，Moran CJ，Wippokd FJ.MRI of esthesioneurobkastoma [J].J Computer Assist Tomogr，1994，18(1)：16～21.
6 Miyamoto RC，Gceich U.Esthesioneurobkastoma and sinonasak undifferentiated carcinoma：impact of histokogicak grading and ckinicak staging od survivak and prognosis [J].Laryngoscope，2000，110(8)：1262～1265.
7刘红刚，张盛忠，何红燕.嗅神经母细胞瘤的病理形态特点及其诊断和鉴别诊断[J].中华病理学杂志，2003，32(5)：432～436.
作者单位：①成都军区总医院耳鼻喉科(成都 610083)；
②成都军区总医院放射科(成都 610083)；
③解放军总医院耳鼻喉科(北京 100853), http://www.100md.com(王进 柯振武 杨伟炎王荣光)