青春期功血98例分析
功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding,DUB)简称功血，为妇科常见病。它是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。功血可分为排卵性和无排卵性两类，以后者多见，约85%病例属于无排卵性功血。功血可发生于月经初潮至绝经期间的任何年龄，无排卵性功血多见于青春期或绝经过渡期，分别称为青春期功血和围绝经期功血。
月经初潮3年，一般为无排卵性月经，E2、LH、FSH的基础值和对GnRH反应性未到成年人水平。下丘脑—垂体—卵巢轴的发育成熟需要几年，但也不排除第1次月经就有排卵，即使下丘脑—垂体—卵巢轴已建立，亦不稳定。体内外环境改变的影响，均可引起无排卵性功血，即青春期功血。
青春期功血表现为初潮后月经稀发，短时停经后突发性不规则月经过多、经期延长或淋漓不净等，部分患者可因其伴有严重贫血。青春期少女尽管其月经周期不规律，如周期不是特别短，经期不是特别长，出血不严重，可紧密观察其自然调节的成熟过程。
本文通过对98例青春期功血性激素治疗的情况进行回顾性分析，以探讨性激素在治疗青春期功血中的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1～12月，我院青春期门诊按上述诊断标准及原则，收治需治疗的青春期功血98例，年龄最小13岁，最大21岁，平均16.8岁，Hb<90g/L的12例。经超声及内分泌六项测定等相应检查排除器质病变均为无排卵性功血。
1.2 止血用药方法 (1)对Hb≥90g/L的86例青春期功血，口服安宫黄体酮8～10mg，连用8～10天，或黄体酮20mg肌注连用5天，停药后多在1～3天内发生撤药性内膜出血，出血量多可辅助用其他止血剂，一般持续7～8天。(2)对Hb<90g/L的12例患者的止血方法：苯甲酸雌二醇首次剂量2～4mg，肌注据出血情况每4～8h重复1次，直至血止，或补佳乐4～6mg每6～8h重复1次至血止，血止后3天开始将雌激素逐步减量，每次约减前次剂量的1/3，每次减量维持3天，当减至每日雌二醇1～2mg的剂量或相当于此剂量时维持。辅以输血、其他止血药、补充铁剂，预防用抗生素，待Hb升至90～100g/L，不论雌激素减至多少均用黄体酮20mg肌注，每日1次，连用5天，有时合用丙酸睾酮25mg，撤退出血。
1.3 调节周期[1] 在止血治疗的基础上，模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化 ，将雌、孕激素序贯应用使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。倍美力0.3mg左右(0.625mg的半片)于出血第5天起每晚1次连服20天，至服药第11日，每日加用黄体酮注射液10mg肌注(或甲羟孕酮8～10mg口服)，两药同时停药，停药后来月经，3个周期为一疗程。98例患者口服倍美力时无不规律出血，经过上述调整周期治疗后78例恢复周期月经，4例在超声检测内膜情况下(内膜增厚<0.8cm)经过3～5个月停经后恢复周期月经，16例月经仍不规律，其中4例因同时有避孕要求，或伴有高雄激素所致痤疮等，口服避孕药妈富隆、达英35等控制周期。另12例用周期性孕激素撤退法，每次月经的第15天开始用安宫黄体酮6～8mg，共10天，停药后，有规律的撤退出血。
2 讨论
月经初潮时下丘脑—垂体—卵巢轴尚处在逐渐成熟的过程中，多数患者能逐渐自行调整，但出血时间过长，或出血量过多，乃至造成贫血必须治疗。青春期功血、FSH持续低水平、黄体生成素无高峰、卵泡发育到一定程度后闭锁而后发生出血，无排卵功血时，单一而长期雌激素刺激使子宫内膜渐进性增生，由于缺乏孕酮对抗和腺体分泌，出血量多少与子宫内膜增生程度、坏死脱落有关。雌激素引起的出血有：(1)雌激素撤退性出血。当一批卵泡闭锁，雌激素水平下降，导致内膜脱落而引起出血。(2)雌激素突破性出血。当雌激素水平高、持续时间长，内膜增厚(>1.3cm)，雌激素波动则出血。此类出血的发生在于体内雌激素水平下降，补充雌激素的不足来支持子宫内膜，助其修复而免其剥脱，从而达到止血的目的，此外雌激素能通过反馈作用抑制促性腺激素的分泌。雌激素撤退性出血者子宫内膜的剥脱常不完全，以致出血持续时间较长。在雌激素完全撤退之前的一段时间应加用孕激素，使已经雌激素作用的子宫内膜有分泌期变化，在最终雌激素和孕激素同时撤退而出血时，子宫内膜的剥脱将接近于正常状态，出血不致延长[2]。
通过行内分泌六项检查青春期功血，体内雌激素数值基本在正常范围或略低，雌激素不是特别低，在调整周期中需恒定有效浓度的雌激素，0.3mg左右倍美力能维持周期的调整，这样可减少用药量及其副作用。通过雌孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者可恢复自发排卵。
由于功血诊断是排除性诊断，青春少年器质性病变较罕见，不必考虑刮宫术，进行超声检查是必要的，撤退出血一般持续7～10天，若超过上述时间仍不能止血，应进一步排除其他出血原因，除外器质性病变。另外对病史中无流血时，曾有过外阴瘙痒史者，血净后需行分泌物化验，因初潮后阴道内pH值下降，滴虫性阴道炎发病率增高，如为滴虫性阴道炎有可能并有子宫内膜炎，治疗不在功血治疗范畴。
综上所述，性激素为本病有效治疗方法，应自最低有效量开始，雌、孕激素序贯疗法，疗程一般不超过3个月，为防止复发停药期间仍应严密随诊。根据青春期功血特点及临床个体差异选择适宜的止血方法。
【参考文献】
1 王淑贞.妇产科理论与实践.上海:上海科学技术出版社,1991,406-409.
2 朱楣光.功能失调性子宫出血的病因及其病理生理.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(4):193-194.
作者单位： 150081 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市红十字中心医院
(编辑：李建伟), http://www.100md.com(邹旭清)
月经初潮3年，一般为无排卵性月经，E2、LH、FSH的基础值和对GnRH反应性未到成年人水平。下丘脑—垂体—卵巢轴的发育成熟需要几年，但也不排除第1次月经就有排卵，即使下丘脑—垂体—卵巢轴已建立，亦不稳定。体内外环境改变的影响，均可引起无排卵性功血，即青春期功血。
青春期功血表现为初潮后月经稀发，短时停经后突发性不规则月经过多、经期延长或淋漓不净等，部分患者可因其伴有严重贫血。青春期少女尽管其月经周期不规律，如周期不是特别短，经期不是特别长，出血不严重，可紧密观察其自然调节的成熟过程。
本文通过对98例青春期功血性激素治疗的情况进行回顾性分析，以探讨性激素在治疗青春期功血中的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1～12月，我院青春期门诊按上述诊断标准及原则，收治需治疗的青春期功血98例，年龄最小13岁，最大21岁，平均16.8岁，Hb<90g/L的12例。经超声及内分泌六项测定等相应检查排除器质病变均为无排卵性功血。
1.2 止血用药方法 (1)对Hb≥90g/L的86例青春期功血，口服安宫黄体酮8～10mg，连用8～10天，或黄体酮20mg肌注连用5天，停药后多在1～3天内发生撤药性内膜出血，出血量多可辅助用其他止血剂，一般持续7～8天。(2)对Hb<90g/L的12例患者的止血方法：苯甲酸雌二醇首次剂量2～4mg，肌注据出血情况每4～8h重复1次，直至血止，或补佳乐4～6mg每6～8h重复1次至血止，血止后3天开始将雌激素逐步减量，每次约减前次剂量的1/3，每次减量维持3天，当减至每日雌二醇1～2mg的剂量或相当于此剂量时维持。辅以输血、其他止血药、补充铁剂，预防用抗生素，待Hb升至90～100g/L，不论雌激素减至多少均用黄体酮20mg肌注，每日1次，连用5天，有时合用丙酸睾酮25mg，撤退出血。
1.3 调节周期[1] 在止血治疗的基础上，模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化 ，将雌、孕激素序贯应用使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。倍美力0.3mg左右(0.625mg的半片)于出血第5天起每晚1次连服20天，至服药第11日，每日加用黄体酮注射液10mg肌注(或甲羟孕酮8～10mg口服)，两药同时停药，停药后来月经，3个周期为一疗程。98例患者口服倍美力时无不规律出血，经过上述调整周期治疗后78例恢复周期月经，4例在超声检测内膜情况下(内膜增厚<0.8cm)经过3～5个月停经后恢复周期月经，16例月经仍不规律，其中4例因同时有避孕要求，或伴有高雄激素所致痤疮等，口服避孕药妈富隆、达英35等控制周期。另12例用周期性孕激素撤退法，每次月经的第15天开始用安宫黄体酮6～8mg，共10天，停药后，有规律的撤退出血。
2 讨论
月经初潮时下丘脑—垂体—卵巢轴尚处在逐渐成熟的过程中，多数患者能逐渐自行调整，但出血时间过长，或出血量过多，乃至造成贫血必须治疗。青春期功血、FSH持续低水平、黄体生成素无高峰、卵泡发育到一定程度后闭锁而后发生出血，无排卵功血时，单一而长期雌激素刺激使子宫内膜渐进性增生，由于缺乏孕酮对抗和腺体分泌，出血量多少与子宫内膜增生程度、坏死脱落有关。雌激素引起的出血有：(1)雌激素撤退性出血。当一批卵泡闭锁，雌激素水平下降，导致内膜脱落而引起出血。(2)雌激素突破性出血。当雌激素水平高、持续时间长，内膜增厚(>1.3cm)，雌激素波动则出血。此类出血的发生在于体内雌激素水平下降，补充雌激素的不足来支持子宫内膜，助其修复而免其剥脱，从而达到止血的目的，此外雌激素能通过反馈作用抑制促性腺激素的分泌。雌激素撤退性出血者子宫内膜的剥脱常不完全，以致出血持续时间较长。在雌激素完全撤退之前的一段时间应加用孕激素，使已经雌激素作用的子宫内膜有分泌期变化，在最终雌激素和孕激素同时撤退而出血时，子宫内膜的剥脱将接近于正常状态，出血不致延长[2]。
通过行内分泌六项检查青春期功血，体内雌激素数值基本在正常范围或略低，雌激素不是特别低，在调整周期中需恒定有效浓度的雌激素，0.3mg左右倍美力能维持周期的调整，这样可减少用药量及其副作用。通过雌孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者可恢复自发排卵。
由于功血诊断是排除性诊断，青春少年器质性病变较罕见，不必考虑刮宫术，进行超声检查是必要的，撤退出血一般持续7～10天，若超过上述时间仍不能止血，应进一步排除其他出血原因，除外器质性病变。另外对病史中无流血时，曾有过外阴瘙痒史者，血净后需行分泌物化验，因初潮后阴道内pH值下降，滴虫性阴道炎发病率增高，如为滴虫性阴道炎有可能并有子宫内膜炎，治疗不在功血治疗范畴。
综上所述，性激素为本病有效治疗方法，应自最低有效量开始，雌、孕激素序贯疗法，疗程一般不超过3个月，为防止复发停药期间仍应严密随诊。根据青春期功血特点及临床个体差异选择适宜的止血方法。
【参考文献】
1 王淑贞.妇产科理论与实践.上海:上海科学技术出版社,1991,406-409.
2 朱楣光.功能失调性子宫出血的病因及其病理生理.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(4):193-194.
作者单位： 150081 黑龙江哈尔滨，哈尔滨市红十字中心医院
(编辑：李建伟), http://www.100md.com(邹旭清)