补中益气 细辨证活施用
社区医院常用药物合理使用专题
编者按 社区医疗机构要为居民提供基本医疗服务，要争取做到“物美价廉”，于是，中医药“简、便、廉、验”的特性越来越受到社区医疗机构的重视。今年有不少新闻也报道了多个省将鼓励社区医疗机构开展中医药服务的消息。相信这对于居民和社区医疗机构来说是一个双赢举措。不过，中医药理论博大精深，临床治疗讲究辨证施治，辨证的准确与否和处方是否精当，都直接影响治疗的效果。而中医异病同治、同病异治的妙用也需要临床医生细细体会。继本报介绍了中药经方六味地黄丸、藿香正气类方剂的临床应用后，本期再推出另一经方补中益气类方剂的临床活用知识，供社区医生借鉴。今后，本版还会陆续刊登常用经典方剂的临床应用介绍，敬请关注。
58岁的张先生近年来总觉得胃部不舒服，吃东西也没什么胃口。每次吃完饭后又会觉得胃部很胀，还会打呃，整个人慢慢地消瘦下来。由于最近工作比较劳累，这几天他忽然觉得疲倦无力，上腹部感觉有些坠胀，还伴有头昏眼花、耳鸣，而且一点食欲也没有了。结果，老张在医院检查后发现，他患有严重的胃下垂，他的胃比正常人竟然整整下垂了5厘米医生给老张开了一种丸药，他坚持服用了4周，结果症状逐渐消失，复查时发现胃已经回到正常的位置了。这种药就是补中益气丸，源自宋金时期医学家李杲所创的一个著名的古方——补中益气汤《脾胃论》所制成的丸剂。
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1
甘温除热的代表
作为金元时期有代表性的四大医家之一，李杲提出了“内伤脾胃，百病由生”的著名论点和具有独创性的脾胃理论，针对脾胃气虚，清阳下陷，阴火上冲这三个脾胃内伤病理的主要环节，创立了补中、升阳、泻火的用药法度，并认为补中升阳是主要的、基本的，泻火仅仅是权宜之计。补中益气汤主要用于治疗体倦乏力，少气懒言，面色苍白，脉虚软无力等证。这种论点，后世称为“甘温除热法”。在今天的药房里，具有补中益气功效的制剂(如补中益气丸)仍然随处可见。
李杲认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，阴阳升降之枢纽，饮食劳倦、病后失养则脾胃虚弱，或脾胃清阳之气不升。因此，补中益气类方剂临床常用于治疗气虚不荣证(饮食减少、少气懒言、语声低微、气息短促、面色萎黄、精神倦怠、动则心悸、舌质淡嫩、脉象缓弱、寸脉尤甚)、气虚不固证(畏寒怯冷、常自汗、易感外邪)、气虚不摄证(皮肤出血、尿血、便血、崩漏；久泻、久痢、尿频、失禁；以及乳汁自出，溺后精出)、气虚不举证(脏器下垂，出现脘腹坠胀、阴挺、脱肛等症)、气陷不升证(常觉气往下坠或气不接续，眩晕、耳鸣、目暗)和气郁不达证(发热、汗出、口渴的假热证候)。上述这六类证型，前三类是中气不足的病理改变，后三类则侧重于清阳下陷。
, 百拇医药
补中益气汤由黄芪、炙甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术组成。方中重用黄芪，补中益气，升阳固表，为君药。配伍人参、炙甘草、白术补气健脾为臣，与黄芪合用，以增强补中益气之功。血为气之母，气虚时久，营血亏虚，故用当归养血和营，协助人参、黄芪以补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药；并以少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，为佐使药；炙甘草调和诸药，亦为使药。补中益气汤之所以出名，首先在于其临床疗效可靠，其次在于其配伍合理，中正平和，充分体现出李杲重视“顾护脾胃”和“甘温除大热”的学术思想。
2
药理作用涉及多个系统
现代药理研究表明，补中益气类方剂之所以能补中益气，升阳举陷，是因为它对平滑肌有双向调节作用(即当平滑肌张力亢进时有抑制作用，张力下降时有兴奋作用)，尤其对膀胱及子宫平滑肌有选择性兴奋作用，对肠管平滑肌运动也有一定的调节作用。
, 百拇医药
补中益气类方剂能显著提高机体免疫力，促进白细胞的活化增殖，增强巨噬细胞的非特异功能，使体液免疫应答的功能增强；还能调节下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质系统，从而改善植物神经和内分泌系统功能；也可直接作用于睾丸促进生精，并通过负反馈作用抑制腺垂体卵泡刺激素(FSH)的分泌和释放，使男性精子浓度显著提高，同时提高精子细胞膜的稳定性，使之不易解体。
再者，补中益气类方剂可改善人体的微循环，改善代谢障碍，提高神经系统的兴奋性，从而提高听力。该类方剂还具有抗缺氧、增强体力、改善蛋白质代谢、抗贫血等作用，可使动物的整体耗氧量减少；增强心肌的耐缺氧能力，提高脑对缺氧的耐受力及降低脑组织的耗氧。
另外，补中益气类方剂可使慢性血小板减少症患者的血小板数目明显升高；如配合抗肿瘤化学药物，可提高疗效，对抗白细胞和红细胞的减少，增强骨髓的造血机能，降低化疗药物的毒性作用。此方还可对抗由于药物造成的免疫器官胸腺和脾脏的萎缩；也能防止肾上腺与睾丸的萎缩。
, 百拇医药
3
现代应用各科均适用
曾有一位19岁的少年，感冒后发高烧半个月，打针吃药治了很久，却似乎越治越重。来到笔者所在医院看病时，表现为咳嗽痰少、头身沉重、双腿难提、舌苔腻、舌红、便干，从表面看很像是有实热。后来经过仔细询问，发现患者虽然发热却不恶寒，穿的衣服比平常人多，但他自己却仍不觉得暖和。晚上睡觉时会出大汗以致湿透衣被。整个人看上去非常疲乏。诊脉为脉数而虚弱无力。综合上述这些表现，笔者诊断为气虚发热，就为他处方补中益气汤，只吃了一剂后，患者就退了热，两剂后就感觉神清气爽了，继续服用原方一周后，患者痊愈。
以上这个病例就是根据异病同治的原理，活用补中益气汤治疗，取得了满意效果。
在临床应用中，由于补中益气汤的药理作用比较复杂，其治疗的范围也比较广，对于社区医疗机构常见的疾病，只要符合适应证型，就可以使用补中益气类方剂治疗。该方常用于治疗呼吸系统疾病，如感冒、发热、自汗；消化系统疾病，如慢性腹泻、结肠炎和痢疾、脱肛、便血、胃下垂；泌尿系统疾病，如慢性肾炎、泌尿系结石；神经系统疾病，如失眠、顽固性头痛、更年期综合征；妇科疾病，如月经不调、功能性子宫出血以及化疗的毒副反应等。
, 百拇医药
4
慧眼识证才能应用自如
补中益气类方剂的功效固然卓著，选用时也必须紧贴中医理论，准确辨证，并根据不同病情，灵活掌握方药的加减化裁，才能取得良好的疗效。再者，再好的处方也是有其适应证和禁忌证的，根据明代名医张景岳的观点，“元气虚极者不可泄，阴阳下竭者不可升”。也就是说，如果患者出现烦躁、口渴、手足心热等阴虚发热的表现，就不能用该方；命门火衰、虚寒或湿热泻痢者也不宜使用补中益气类方剂。
在严格把握补中益气类方剂的适应症(如体倦乏力、少气懒言、面色苍白、脉虚软无力等)的基础上，如出现头痛，可酌加蔓荆子、川芎、藁本，引药上行；如表现为小便频数、小便失禁可在原方基础上加温阳化气的制附片，固精敛气的山药、五味子，或与缩泉丸同用；久泻不止者，可酌加诃子、五味子、乌梅等收涩止泻药；而针对子宫脱垂、脱肛、肾下垂、胃下垂等脏器下垂，可用原方加上苍术、半夏、砂仁、枳壳等，或加收涩的白矾来提高疗效。
, 百拇医药
对于补中益气汤的加减应用，笔者也曾见过专家治疗的一个病例。
60多岁的李大妈来医院就诊时，身体肥胖，面颊发红，，她告诉医生自己是热体质，动不动就“上火”，总觉得眼睛、鼻子、口中热得像在冒“火”一样，现在就感觉嗓子痛、牙疼，手足心也很热。大妈说，她这个毛病治了很久都没有什么改善，实在觉得很难受。专家在仔细询问后发现，大妈虽然自己说“火大”，但却从来都不会因此而想喝水，特别是大妈觉得热，但吹冷风或吃冷的东西时反而觉得不舒服。多年来，她的大便一直比较稀、软(有时一天有10多次)，并且逐渐发展为大便失禁，平时感觉疲倦、腰痛。查舌见舌质胖淡嫩，脉弱。因此，专家认为大妈气虚表现很明显，而以前的医生在治疗时多用寒凉清热之法，这样当然不会有好效果。于是，专家诊断她为脾虚阴火证。处方补中益气汤(党参与洋参、生甘草与炙甘草同用)去当归，用银柴胡，加山药、莲子、石斛、桔梗，兼护脾阴、保肺气，服了3剂药以后，大妈的嗓子不痛了，感觉“火”也没了，人也有力气了。她又坚持服用了一周后，疾病得以痊愈。
从以上病例可以看出，只背熟补中益气类方剂的适应证还远远不够，临床医生在实际应用时，不要被表面症状所蒙敝，要用自己的一双慧眼仔细辨证，灵活掌握方药的加减化裁才能取得良好的治疗效果。
医药经济报2006年 第三终端周刊第19期, 百拇医药(尹涛)
编者按 社区医疗机构要为居民提供基本医疗服务，要争取做到“物美价廉”，于是，中医药“简、便、廉、验”的特性越来越受到社区医疗机构的重视。今年有不少新闻也报道了多个省将鼓励社区医疗机构开展中医药服务的消息。相信这对于居民和社区医疗机构来说是一个双赢举措。不过，中医药理论博大精深，临床治疗讲究辨证施治，辨证的准确与否和处方是否精当，都直接影响治疗的效果。而中医异病同治、同病异治的妙用也需要临床医生细细体会。继本报介绍了中药经方六味地黄丸、藿香正气类方剂的临床应用后，本期再推出另一经方补中益气类方剂的临床活用知识，供社区医生借鉴。今后，本版还会陆续刊登常用经典方剂的临床应用介绍，敬请关注。
58岁的张先生近年来总觉得胃部不舒服，吃东西也没什么胃口。每次吃完饭后又会觉得胃部很胀，还会打呃，整个人慢慢地消瘦下来。由于最近工作比较劳累，这几天他忽然觉得疲倦无力，上腹部感觉有些坠胀，还伴有头昏眼花、耳鸣，而且一点食欲也没有了。结果，老张在医院检查后发现，他患有严重的胃下垂，他的胃比正常人竟然整整下垂了5厘米医生给老张开了一种丸药，他坚持服用了4周，结果症状逐渐消失，复查时发现胃已经回到正常的位置了。这种药就是补中益气丸，源自宋金时期医学家李杲所创的一个著名的古方——补中益气汤《脾胃论》所制成的丸剂。
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甘温除热的代表
作为金元时期有代表性的四大医家之一，李杲提出了“内伤脾胃，百病由生”的著名论点和具有独创性的脾胃理论，针对脾胃气虚，清阳下陷，阴火上冲这三个脾胃内伤病理的主要环节，创立了补中、升阳、泻火的用药法度，并认为补中升阳是主要的、基本的，泻火仅仅是权宜之计。补中益气汤主要用于治疗体倦乏力，少气懒言，面色苍白，脉虚软无力等证。这种论点，后世称为“甘温除热法”。在今天的药房里，具有补中益气功效的制剂(如补中益气丸)仍然随处可见。
李杲认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，阴阳升降之枢纽，饮食劳倦、病后失养则脾胃虚弱，或脾胃清阳之气不升。因此，补中益气类方剂临床常用于治疗气虚不荣证(饮食减少、少气懒言、语声低微、气息短促、面色萎黄、精神倦怠、动则心悸、舌质淡嫩、脉象缓弱、寸脉尤甚)、气虚不固证(畏寒怯冷、常自汗、易感外邪)、气虚不摄证(皮肤出血、尿血、便血、崩漏；久泻、久痢、尿频、失禁；以及乳汁自出，溺后精出)、气虚不举证(脏器下垂，出现脘腹坠胀、阴挺、脱肛等症)、气陷不升证(常觉气往下坠或气不接续，眩晕、耳鸣、目暗)和气郁不达证(发热、汗出、口渴的假热证候)。上述这六类证型，前三类是中气不足的病理改变，后三类则侧重于清阳下陷。
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补中益气汤由黄芪、炙甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术组成。方中重用黄芪，补中益气，升阳固表，为君药。配伍人参、炙甘草、白术补气健脾为臣，与黄芪合用，以增强补中益气之功。血为气之母，气虚时久，营血亏虚，故用当归养血和营，协助人参、黄芪以补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药；并以少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，为佐使药；炙甘草调和诸药，亦为使药。补中益气汤之所以出名，首先在于其临床疗效可靠，其次在于其配伍合理，中正平和，充分体现出李杲重视“顾护脾胃”和“甘温除大热”的学术思想。
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药理作用涉及多个系统
现代药理研究表明，补中益气类方剂之所以能补中益气，升阳举陷，是因为它对平滑肌有双向调节作用(即当平滑肌张力亢进时有抑制作用，张力下降时有兴奋作用)，尤其对膀胱及子宫平滑肌有选择性兴奋作用，对肠管平滑肌运动也有一定的调节作用。
, 百拇医药
补中益气类方剂能显著提高机体免疫力，促进白细胞的活化增殖，增强巨噬细胞的非特异功能，使体液免疫应答的功能增强；还能调节下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质系统，从而改善植物神经和内分泌系统功能；也可直接作用于睾丸促进生精，并通过负反馈作用抑制腺垂体卵泡刺激素(FSH)的分泌和释放，使男性精子浓度显著提高，同时提高精子细胞膜的稳定性，使之不易解体。
再者，补中益气类方剂可改善人体的微循环，改善代谢障碍，提高神经系统的兴奋性，从而提高听力。该类方剂还具有抗缺氧、增强体力、改善蛋白质代谢、抗贫血等作用，可使动物的整体耗氧量减少；增强心肌的耐缺氧能力，提高脑对缺氧的耐受力及降低脑组织的耗氧。
另外，补中益气类方剂可使慢性血小板减少症患者的血小板数目明显升高；如配合抗肿瘤化学药物，可提高疗效，对抗白细胞和红细胞的减少，增强骨髓的造血机能，降低化疗药物的毒性作用。此方还可对抗由于药物造成的免疫器官胸腺和脾脏的萎缩；也能防止肾上腺与睾丸的萎缩。
, 百拇医药
3
现代应用各科均适用
曾有一位19岁的少年，感冒后发高烧半个月，打针吃药治了很久，却似乎越治越重。来到笔者所在医院看病时，表现为咳嗽痰少、头身沉重、双腿难提、舌苔腻、舌红、便干，从表面看很像是有实热。后来经过仔细询问，发现患者虽然发热却不恶寒，穿的衣服比平常人多，但他自己却仍不觉得暖和。晚上睡觉时会出大汗以致湿透衣被。整个人看上去非常疲乏。诊脉为脉数而虚弱无力。综合上述这些表现，笔者诊断为气虚发热，就为他处方补中益气汤，只吃了一剂后，患者就退了热，两剂后就感觉神清气爽了，继续服用原方一周后，患者痊愈。
以上这个病例就是根据异病同治的原理，活用补中益气汤治疗，取得了满意效果。
在临床应用中，由于补中益气汤的药理作用比较复杂，其治疗的范围也比较广，对于社区医疗机构常见的疾病，只要符合适应证型，就可以使用补中益气类方剂治疗。该方常用于治疗呼吸系统疾病，如感冒、发热、自汗；消化系统疾病，如慢性腹泻、结肠炎和痢疾、脱肛、便血、胃下垂；泌尿系统疾病，如慢性肾炎、泌尿系结石；神经系统疾病，如失眠、顽固性头痛、更年期综合征；妇科疾病，如月经不调、功能性子宫出血以及化疗的毒副反应等。
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慧眼识证才能应用自如
补中益气类方剂的功效固然卓著，选用时也必须紧贴中医理论，准确辨证，并根据不同病情，灵活掌握方药的加减化裁，才能取得良好的疗效。再者，再好的处方也是有其适应证和禁忌证的，根据明代名医张景岳的观点，“元气虚极者不可泄，阴阳下竭者不可升”。也就是说，如果患者出现烦躁、口渴、手足心热等阴虚发热的表现，就不能用该方；命门火衰、虚寒或湿热泻痢者也不宜使用补中益气类方剂。
在严格把握补中益气类方剂的适应症(如体倦乏力、少气懒言、面色苍白、脉虚软无力等)的基础上，如出现头痛，可酌加蔓荆子、川芎、藁本，引药上行；如表现为小便频数、小便失禁可在原方基础上加温阳化气的制附片，固精敛气的山药、五味子，或与缩泉丸同用；久泻不止者，可酌加诃子、五味子、乌梅等收涩止泻药；而针对子宫脱垂、脱肛、肾下垂、胃下垂等脏器下垂，可用原方加上苍术、半夏、砂仁、枳壳等，或加收涩的白矾来提高疗效。
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对于补中益气汤的加减应用，笔者也曾见过专家治疗的一个病例。
60多岁的李大妈来医院就诊时，身体肥胖，面颊发红，，她告诉医生自己是热体质，动不动就“上火”，总觉得眼睛、鼻子、口中热得像在冒“火”一样，现在就感觉嗓子痛、牙疼，手足心也很热。大妈说，她这个毛病治了很久都没有什么改善，实在觉得很难受。专家在仔细询问后发现，大妈虽然自己说“火大”，但却从来都不会因此而想喝水，特别是大妈觉得热，但吹冷风或吃冷的东西时反而觉得不舒服。多年来，她的大便一直比较稀、软(有时一天有10多次)，并且逐渐发展为大便失禁，平时感觉疲倦、腰痛。查舌见舌质胖淡嫩，脉弱。因此，专家认为大妈气虚表现很明显，而以前的医生在治疗时多用寒凉清热之法，这样当然不会有好效果。于是，专家诊断她为脾虚阴火证。处方补中益气汤(党参与洋参、生甘草与炙甘草同用)去当归，用银柴胡，加山药、莲子、石斛、桔梗，兼护脾阴、保肺气，服了3剂药以后，大妈的嗓子不痛了，感觉“火”也没了，人也有力气了。她又坚持服用了一周后，疾病得以痊愈。
从以上病例可以看出，只背熟补中益气类方剂的适应证还远远不够，临床医生在实际应用时，不要被表面症状所蒙敝，要用自己的一双慧眼仔细辨证，灵活掌握方药的加减化裁才能取得良好的治疗效果。
医药经济报2006年 第三终端周刊第19期, 百拇医药(尹涛)