从病案调阅看病案管理的重要性
【摘 要】 目的 探讨病案管理的重要性。 方法 对我院2004年上半年和2005年上半年调阅病案资料的数量和用途进行分析。 结果 病案为医保机构监督审核医疗费用使用情况、保险公司核保赔付及执法部门提供有价值的原始资料，对诊断不明或未治愈病人转院治疗提供了有参考价值的医学资料。为慢性病或复发病的患者提供十分有必要的对比资料，为统计分析各病种的治疗指标及合理用药情况，提高医疗服务质量，以及为教学科研提供可靠、科学的原始资料。医院管理机构利用病案信息对医院未来发展进行预测，制定发展目标。 结论 病案资料客观真实地记录了病人住院期间的诊疗情况，具有非常重要的价值。
【关键词】 病案;管理;调阅
病案资料是医疗工作的全面记录，它以文字的形式记录患者在住院期间接受询问病史、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归的全过程，是最原始、最真实、最齐全的记录，具有极高的医疗价值和法律价值。随着改革的深入和人们自我保护意识的提高，病案的多种利用价值充分体现出来。病案的使用率越来越高，本文通过对我院2004年上半年和2005年上半年调阅病案资料的数目及用途进行分析，探讨了病案在医疗的连续性、医疗效果评价、医保理赔、法律鉴定、科研教学、医院管理、卫生统计、及病种分析等方面的作用，以加强病案管理人员的质量意识，加强医务人员对病案资料重要性的认识，从而帮助广大病案使用者有效利用病案资料，充分发挥病案资料的重要作用。
我院2004年上半年及2005年上半年病案资料调阅情况，见表1。
表1 2004年上半年和2005年上半年病案资料调阅情况 (略)
从表1中可以看出，很多事务的处理都要调阅病案，而且在调阅的数量上有较大的增长趋势。下面以2005年上半年数据为例，进行一些分析。
1 对外调阅
1.1 单位调阅 2005年上半年对外调阅以医保局、保险公司及个人为主，医保局调阅1191份，占外调总数的58.81%。
医保局调阅主要是为了医疗保险管理，通过对病案的审核和监督，了解医保病人住院是否符合住院标准，大型检查是否履行医保审批手续，医生是否因病施治，杜绝部分患者和医院的不良行为，从而保障投保人、保险公司和医院三方的合法权益。 1.2 个人调阅 为482份，占外调总数23.80%。个人调阅中大部分是为了报销，如参加农村合作医疗，外地医保以及到保险公司索赔等，这部分需要患者自己提供病案基础资料，报销部门根据需要再来病案室抽查核实。另外一部分主要是为了解病情，为疾病的进一步治疗或者自我保健提供一个依据，这也是患者保健意识和维权意识增强的体现，将来还会越来越多。这部分病案的调阅数量与2004年上半年相比，都呈上升趋势，而且这种趋势还将继续下去。
1.3 保险公司调阅 为200份，占9.88%。主要是为了核实患者提供资料的真实性。当参保人发生意外或疾病后，保险公司通过病案资料了解发病或意外发生时的情况，病情严重程度或致残程度，转归如何，是否在赔付范围，所产生的各种费用是否合理，是否有既往史，然后决定是否赔付，确定赔付比例。一方面保护参保人的合法权益，另一方面可以防止个别人弄虚作假骗取高额医疗保险费的诈骗行为。
1.4 公检法调阅 为84份，占4.15%，主要是交警或法医了解当事人受伤害的程度，以及转归的情况，从而作出准确的鉴定，以便在案件的审理或事件的处理过程中，准确的作出裁决，维护当事人的合法权益。
1.5 律师调用 为68份，占3.3%，主要是医疗纠纷、民事伤害案件的调解。这部分病案调阅数量上升幅度高达70%，说明大家的法律意识和维权意识有所提高，这也是社会进步的一个表现。在此希望临床医师在书写病案时要更加严谨，以防产生不必要的纠纷。
2 对内调阅
2.1 为医务人员提供再入院患者既往住院期间的完整资料 病案的特性决定它能准确、及时、完整的提供患者住院期间的病情变化、诊疗情况、过敏史及各种辅助检查的资料，如完整保存心电图、ECT、X光、CT、MIR、化验检查的原始资料。对于再入院的患者，医务人员可以从以前的住院记录中了解患者以往的健康情况，获取相关信息。对于一些慢性病及复发病，可以通过与以往病案资料的对比，掌握病情的发展程度，尽快明确诊断，同时还能省去不必要的辅助检查，减轻病人的经济负担。
2.2 医疗技术 医疗技术也应属医德的范畴，如果没有不断地学习提高，没有良好的医疗技术，良好的医德只是一句空话。8年的支气管异物，历经近8家医院仍误诊为支扩，这中间既有种种的客观因素，也有主观上技术因素。所以良好的医德与良好的医疗技术是相辅相成的。
2.3 临床思维方式 临床思维方式是临床诊疗过程中每一位医生的基本功。因此，引导、培养良好的临床思维方式，是医德培育课程中的关键。我们在讨论中，充分发挥参与者的积极性，让他们各抒己见，并邀请相关专业的专家针对具体的案例总结是如何分析对诊断的支持点、不支持点，如何抓住每一个疑点进行分析，如何对待常见病与少见病等。这种医德培养方法在大学毕业生医德教育中所取得效果比大会、小会的理论教育好得多。
【作者单位】 江苏省江都市人民医院病案室，225200, http://www.100md.com(周 萍)
【关键词】 病案;管理;调阅
病案资料是医疗工作的全面记录，它以文字的形式记录患者在住院期间接受询问病史、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归的全过程，是最原始、最真实、最齐全的记录，具有极高的医疗价值和法律价值。随着改革的深入和人们自我保护意识的提高，病案的多种利用价值充分体现出来。病案的使用率越来越高，本文通过对我院2004年上半年和2005年上半年调阅病案资料的数目及用途进行分析，探讨了病案在医疗的连续性、医疗效果评价、医保理赔、法律鉴定、科研教学、医院管理、卫生统计、及病种分析等方面的作用，以加强病案管理人员的质量意识，加强医务人员对病案资料重要性的认识，从而帮助广大病案使用者有效利用病案资料，充分发挥病案资料的重要作用。
我院2004年上半年及2005年上半年病案资料调阅情况，见表1。
表1 2004年上半年和2005年上半年病案资料调阅情况 (略)
从表1中可以看出，很多事务的处理都要调阅病案，而且在调阅的数量上有较大的增长趋势。下面以2005年上半年数据为例，进行一些分析。
1 对外调阅
1.1 单位调阅 2005年上半年对外调阅以医保局、保险公司及个人为主，医保局调阅1191份，占外调总数的58.81%。
医保局调阅主要是为了医疗保险管理，通过对病案的审核和监督，了解医保病人住院是否符合住院标准，大型检查是否履行医保审批手续，医生是否因病施治，杜绝部分患者和医院的不良行为，从而保障投保人、保险公司和医院三方的合法权益。 1.2 个人调阅 为482份，占外调总数23.80%。个人调阅中大部分是为了报销，如参加农村合作医疗，外地医保以及到保险公司索赔等，这部分需要患者自己提供病案基础资料，报销部门根据需要再来病案室抽查核实。另外一部分主要是为了解病情，为疾病的进一步治疗或者自我保健提供一个依据，这也是患者保健意识和维权意识增强的体现，将来还会越来越多。这部分病案的调阅数量与2004年上半年相比，都呈上升趋势，而且这种趋势还将继续下去。
1.3 保险公司调阅 为200份，占9.88%。主要是为了核实患者提供资料的真实性。当参保人发生意外或疾病后，保险公司通过病案资料了解发病或意外发生时的情况，病情严重程度或致残程度，转归如何，是否在赔付范围，所产生的各种费用是否合理，是否有既往史，然后决定是否赔付，确定赔付比例。一方面保护参保人的合法权益，另一方面可以防止个别人弄虚作假骗取高额医疗保险费的诈骗行为。
1.4 公检法调阅 为84份，占4.15%，主要是交警或法医了解当事人受伤害的程度，以及转归的情况，从而作出准确的鉴定，以便在案件的审理或事件的处理过程中，准确的作出裁决，维护当事人的合法权益。
1.5 律师调用 为68份，占3.3%，主要是医疗纠纷、民事伤害案件的调解。这部分病案调阅数量上升幅度高达70%，说明大家的法律意识和维权意识有所提高，这也是社会进步的一个表现。在此希望临床医师在书写病案时要更加严谨，以防产生不必要的纠纷。
2 对内调阅
2.1 为医务人员提供再入院患者既往住院期间的完整资料 病案的特性决定它能准确、及时、完整的提供患者住院期间的病情变化、诊疗情况、过敏史及各种辅助检查的资料，如完整保存心电图、ECT、X光、CT、MIR、化验检查的原始资料。对于再入院的患者，医务人员可以从以前的住院记录中了解患者以往的健康情况，获取相关信息。对于一些慢性病及复发病，可以通过与以往病案资料的对比，掌握病情的发展程度，尽快明确诊断，同时还能省去不必要的辅助检查，减轻病人的经济负担。
2.2 医疗技术 医疗技术也应属医德的范畴，如果没有不断地学习提高，没有良好的医疗技术，良好的医德只是一句空话。8年的支气管异物，历经近8家医院仍误诊为支扩，这中间既有种种的客观因素，也有主观上技术因素。所以良好的医德与良好的医疗技术是相辅相成的。
2.3 临床思维方式 临床思维方式是临床诊疗过程中每一位医生的基本功。因此，引导、培养良好的临床思维方式，是医德培育课程中的关键。我们在讨论中，充分发挥参与者的积极性，让他们各抒己见，并邀请相关专业的专家针对具体的案例总结是如何分析对诊断的支持点、不支持点，如何抓住每一个疑点进行分析，如何对待常见病与少见病等。这种医德培养方法在大学毕业生医德教育中所取得效果比大会、小会的理论教育好得多。
【作者单位】 江苏省江都市人民医院病案室，225200, http://www.100md.com(周 萍)