治疗前后检测高危型HPV的临床价值
【摘 要】 目的 研究重度宫颈上皮内瘤变(CIN)中高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染情况，及术前与术后高危型HPV检测对预后的意义。 方法 门诊细胞学联合HPV检测，筛查出72例经病理诊断为CIN2-3患者，采用电圈切除术(LEEP)治疗，术后每半年随访，包括:TCT，HPV，阴道镜。阴道镜检查有异常或HSIL者行活检，病理证实为CIN2-3以上视为病变残留或复发。 结果 63例治愈，治愈率93.05%。9例(12.5%)复发或残留。72例患者中，58例HPV阳性，总感染率80.6%，CIN3级患者HPV阳性率93.3%，较CIN2患者阳性率71.4%显著升高。高危型阳性组LEEP术后病变残留或复发率与阴性组比较，差异无显著性。而术后高危型HPV检测残留或复发有较高的灵敏度和阴性预测价值。 结论 高危型HPV在重度CIN中感染率高，但术前高危型HPV与预后无关，术后高危型HPV检测预测残留或复发有重要价值。
【关键词】 宫颈上皮内瘤变;电圈切除术;人乳头瘤病毒
Value of HPV┐DNA test before and after LEEP of CIN in detection of prognosis TAN Yi，LI Jie，XIE Ping，et al.(Department of Gynecology，Nancheng Hospital，Dongguan，Guangdong523700，China)
【Abstract】 Objective To determine the rate of HPV infection in cervical intraepithelial neoplasia(CIN)and to evaluate HPV-DNA test before and after LEEP in detection of prognosis.Methods A series of72women subjected to LEEP due to histologi-cally confirmed CIN2/3were followed-up biannually including cervical cytology，hybrid captureⅡ(HCⅡ)，and colposcopy.Pa-tients presenting abnormal colposcopy or high-grade squamous intraepithelial lesion(HSIL)smear were subjected to new excision procedure，and presence of histologically confirmed CIN2/3or higher was considered residual or recurrent.Results Nine(12.5%)women showed residual or recurrence of disease during the follow-up.The overall cure rate was93.05%.The positive HC2 rate93.3%in CIN3was significantly higher than that in CIN2(71.4%，P<0.05).Any statistically significant difference in residuals or recurrence between the two groups was not observed.HC2 in flow-up showed fairly high sensitivity and negative pre-dictive value.Conclusion The rate of HPV infection in CIN2-3is high.HPV-DNA test after LEEP values highly in detecting residuals or recurrence，but it has no significance before LEEP.
【Key words】 Cervical intraepithelial neoplasia;Loop electrosurgical excision procedure;Human papillomavirus
本文收集了我院2003年1月～2003年12月应用高频电刀治疗宫颈上皮内瘤变(CIN)2-3级72例，对比术前术后检测高危型HPV的临床价值。
出血性液9～16ml后，瞳孔逐渐缩小，加强脱水药物应用后，存活10例，死亡为年龄较大患者。另13例锥颅患者宜行去骨瓣减压、血肿清除，而拒绝手术者，存活8例，死亡5例。保守治疗患者中，19例为拒绝手术和锥颅者，死亡9例。手术减压组死亡28例。对以上数据经χ2 检验，2组比较后，手术组159例与保守治疗组中应手术19例的死亡率进行比较差异有显著性(P=0.045)，而其余诸组检验后均无差异。分析其原因:手术减压、锥颅抽吸和保守治疗组是根据病情的轻重分组而非随机，而保守组中19例应手术治疗因患者拒绝手术而采取保守，符合随即抽取样本原则。
复习患者之影像学资料，突然脑疝形成之患者，并非颞底血肿，常常为颞中回挫裂伤伴血肿者，其原因为颞底内侧为蝶鞍，压力传递受其阻挡，而颞中回内侧则为脑干所在，血肿及水肿脑组织的压力传递直接到达脑干，而脑干的移位又加大了脑干与小脑幕裂孔缘之间的空隙，从而促使了脑疝的形成;再者颅底脑损伤可能同时伴有不同程度脑干损伤，这是导致死亡的另一因素。 本组资料给我们的启示是颞叶挫裂伤伴脑内血肿患者，
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组72例为2003年1月～2003年12月在我院阴道镜专科门诊患者，年龄18～51岁，平均31.5岁，均有性伴侣。以细胞学联合HPV检测筛查出72例CIN2-3患者，均以阴道镜定位活检和电圈切除术(LEEP)后病理中级别较高者为最后诊断。两者相符率85.7%，降级率8.57%，升级率5.71%。其中CIN2级42例(伴高危型HPV阳性30例)，CIN3级30例(伴高危型HPV阳性28例)。见表1。
表1 重度CIN中高危型HPV的感染情况(n，%)(略)
1.2 手术方法 器械:深圳金科威高频电波刀HF-120。操作方法:患者予笑气吸入麻醉，先颈管搔刮，然后采用Cowboy-hat法切除边缘在病灶边缘外5mm，深度20mm。颈管搔刮组织及LEEP切除组织标记后用10%甲醛固定送检。以上病例阴道镜检查满意以及颈管搔刮结果阴性。
1.3 术后随访 术后1年半，每6月复查TCT，高危型HPV-DNA，有可疑病变阴道镜检查及活检，据病理结果作相应处理。3次TCT正常以后每年一次细胞学检查。随访时间为1.5～2年。
2 结果
2.1 CIN2与CIN3中高危型HPV感染率 本组72例患者，HPV-DNA阳性58例，总感染率80.6%，CIN3级患者中高危型HPV阳性率93.3%，较CIN2患者71.4%显著升高，差异有显著性(χ2 =5.361，P<0.05)。
2.2 术后转归 63例患者无复发或病灶残留，有9例患者出现复发或病灶残留，其中HPV阳性组8例残留或复发，阴性组1例残留或复发。高危型HPV阳性组LEEP术后病变残留或复发与阴性组相比，差异无显著性(χ2 =0.015，P>0.05)，见表2。
表2 术前检测高危型HPV感染与残留或复发关系(n，%)(略)
2.3 术后随访结果 复发或残留9例有8例术后检测HPV阳性，在第2次随访4例复发或残留的患者中，有2例在其第1次随访中细胞学正常，HPV阳性。有1例是在第1次随访示残留或复发，已行2次LEEP，仍发现残留或复发，行全切术，术后病理CIN3。术后HPV检测结果与残留或复发的关系，见表3。
表3 术后随访HPV结果及HC2 阳性预测复发或残留的价值(略)
3 讨论
目前几乎所有的流行病学调查与生物学资料都证明:高危型HPV感染是宫颈癌及癌前病变发病的主要条件。检测高危型HPV是直接针对病因方面的检查，能够将已经患宫颈癌前病变或癌的妇女检测出来。本研究中，门诊筛查出72例重度CIN，其中CIN2中高危型HPV阳性率71.4%，CIN3阳性率93.3%。体现高危型HPV的检出率随宫颈病变的严重程度增加而增加，与最近在我国山西宫颈癌高发区调查的结果接近[1] 。同时本研究显示术前高危型HPV检测对LEEP术后病变残留或复发无关。这与Houffliu等[2] 研究结果一致。在第2次随访中，4例复发中2例有在6个月随访中HPV阳性，细胞学正常，提示HPV是复发或残留的标志。这个结果与Nagai等人报道相符[3] ，LEEP后HPV持续感染者复发风险高应密切随访。本研究中有1例复发或残留患者HPV阴性，余均为阳性。以高危型HPV检测残留或复发的灵敏度为80%～100%，NPV为98%～100%。这与Houfflin [2] Lin [4] 等报道相符，他们认为术后检测比术前检测更有价值，尤其有较好的阴性预测价值。Lin等的研究发现在行LEEP术的CIN3患者中，术后高危型HVP阴性患者均未发现残留，而有残留的患者全部检测到高危HPV感染，灵敏度达100%。故近年有学者主张，采用HPV-DNA检测来预测或监测有无残留或复发CIN，协助确定是否需要进一步处理[5，6] 。综上所述，高危型HPV在重度宫颈上皮内瘤变中感染率高，术前高危型HPV与预后无关，术后高危型HPV检测残留或复发有重要价值。
【 参 考 文 献 】
[1] 沈艳红，陈 凤，黄曼妮，等.我国山西省子宫颈癌高发区HPV感染调查[J]中国医学科学院学报，2003，25(4):381-385.
[2] Houfflin Debarge V，Collinet P，Vinatier D，et al.Value of hu-man papillomavirus testing after conization by loop electrosurgi-cal excision for high-grade squamous intraepithelical lesions[J].Gynecol Oncol，2003，90(3):587-592.
[3] Nagai Y，Maehama T，Asato T，et al.Persistence of human pa-pillomavirus infection after therapeutic conization for CIN3:is it an alarm for disease recurrence[J].Gynecol Oncol，2000，79:294-299.
[4] Lin CT，Tseng CJ，Lai CH，et al.Value of human papillomavirus deoxyribonucleic acid testing after conization in the prediction of residual disease in the subsequent hysterectomy spectimen[J].Am J Obstet Gynecol，2001，184(5):940-945.
[5] Johnson N，Khalili M，Hirschwitz L，et al.Predicting residual disease after excision of cervical dysplasia[J].BJOG Interna-tional Journal of Obstetrics and Gynecology，2003，110:952.
[6] Bar-Am A，Gamzu R，Cevin I，et al.Following by combined cy-tology and human papillomavirus testing for patients postcone biopsy:Results of a long term follow up[J].Gynecol Oncol，2003，91:149.
【作者单位】 广东省东莞市南城医院妇科，523700, 百拇医药(谭 毅，李 杰，谢 平，林 婷)
【关键词】 宫颈上皮内瘤变;电圈切除术;人乳头瘤病毒
Value of HPV┐DNA test before and after LEEP of CIN in detection of prognosis TAN Yi，LI Jie，XIE Ping，et al.(Department of Gynecology，Nancheng Hospital，Dongguan，Guangdong523700，China)
【Abstract】 Objective To determine the rate of HPV infection in cervical intraepithelial neoplasia(CIN)and to evaluate HPV-DNA test before and after LEEP in detection of prognosis.Methods A series of72women subjected to LEEP due to histologi-cally confirmed CIN2/3were followed-up biannually including cervical cytology，hybrid captureⅡ(HCⅡ)，and colposcopy.Pa-tients presenting abnormal colposcopy or high-grade squamous intraepithelial lesion(HSIL)smear were subjected to new excision procedure，and presence of histologically confirmed CIN2/3or higher was considered residual or recurrent.Results Nine(12.5%)women showed residual or recurrence of disease during the follow-up.The overall cure rate was93.05%.The positive HC2 rate93.3%in CIN3was significantly higher than that in CIN2(71.4%，P<0.05).Any statistically significant difference in residuals or recurrence between the two groups was not observed.HC2 in flow-up showed fairly high sensitivity and negative pre-dictive value.Conclusion The rate of HPV infection in CIN2-3is high.HPV-DNA test after LEEP values highly in detecting residuals or recurrence，but it has no significance before LEEP.
【Key words】 Cervical intraepithelial neoplasia;Loop electrosurgical excision procedure;Human papillomavirus
本文收集了我院2003年1月～2003年12月应用高频电刀治疗宫颈上皮内瘤变(CIN)2-3级72例，对比术前术后检测高危型HPV的临床价值。
出血性液9～16ml后，瞳孔逐渐缩小，加强脱水药物应用后，存活10例，死亡为年龄较大患者。另13例锥颅患者宜行去骨瓣减压、血肿清除，而拒绝手术者，存活8例，死亡5例。保守治疗患者中，19例为拒绝手术和锥颅者，死亡9例。手术减压组死亡28例。对以上数据经χ2 检验，2组比较后，手术组159例与保守治疗组中应手术19例的死亡率进行比较差异有显著性(P=0.045)，而其余诸组检验后均无差异。分析其原因:手术减压、锥颅抽吸和保守治疗组是根据病情的轻重分组而非随机，而保守组中19例应手术治疗因患者拒绝手术而采取保守，符合随即抽取样本原则。
复习患者之影像学资料，突然脑疝形成之患者，并非颞底血肿，常常为颞中回挫裂伤伴血肿者，其原因为颞底内侧为蝶鞍，压力传递受其阻挡，而颞中回内侧则为脑干所在，血肿及水肿脑组织的压力传递直接到达脑干，而脑干的移位又加大了脑干与小脑幕裂孔缘之间的空隙，从而促使了脑疝的形成;再者颅底脑损伤可能同时伴有不同程度脑干损伤，这是导致死亡的另一因素。 本组资料给我们的启示是颞叶挫裂伤伴脑内血肿患者，
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组72例为2003年1月～2003年12月在我院阴道镜专科门诊患者，年龄18～51岁，平均31.5岁，均有性伴侣。以细胞学联合HPV检测筛查出72例CIN2-3患者，均以阴道镜定位活检和电圈切除术(LEEP)后病理中级别较高者为最后诊断。两者相符率85.7%，降级率8.57%，升级率5.71%。其中CIN2级42例(伴高危型HPV阳性30例)，CIN3级30例(伴高危型HPV阳性28例)。见表1。
表1 重度CIN中高危型HPV的感染情况(n，%)(略)
1.2 手术方法 器械:深圳金科威高频电波刀HF-120。操作方法:患者予笑气吸入麻醉，先颈管搔刮，然后采用Cowboy-hat法切除边缘在病灶边缘外5mm，深度20mm。颈管搔刮组织及LEEP切除组织标记后用10%甲醛固定送检。以上病例阴道镜检查满意以及颈管搔刮结果阴性。
1.3 术后随访 术后1年半，每6月复查TCT，高危型HPV-DNA，有可疑病变阴道镜检查及活检，据病理结果作相应处理。3次TCT正常以后每年一次细胞学检查。随访时间为1.5～2年。
2 结果
2.1 CIN2与CIN3中高危型HPV感染率 本组72例患者，HPV-DNA阳性58例，总感染率80.6%，CIN3级患者中高危型HPV阳性率93.3%，较CIN2患者71.4%显著升高，差异有显著性(χ2 =5.361，P<0.05)。
2.2 术后转归 63例患者无复发或病灶残留，有9例患者出现复发或病灶残留，其中HPV阳性组8例残留或复发，阴性组1例残留或复发。高危型HPV阳性组LEEP术后病变残留或复发与阴性组相比，差异无显著性(χ2 =0.015，P>0.05)，见表2。
表2 术前检测高危型HPV感染与残留或复发关系(n，%)(略)
2.3 术后随访结果 复发或残留9例有8例术后检测HPV阳性，在第2次随访4例复发或残留的患者中，有2例在其第1次随访中细胞学正常，HPV阳性。有1例是在第1次随访示残留或复发，已行2次LEEP，仍发现残留或复发，行全切术，术后病理CIN3。术后HPV检测结果与残留或复发的关系，见表3。
表3 术后随访HPV结果及HC2 阳性预测复发或残留的价值(略)
3 讨论
目前几乎所有的流行病学调查与生物学资料都证明:高危型HPV感染是宫颈癌及癌前病变发病的主要条件。检测高危型HPV是直接针对病因方面的检查，能够将已经患宫颈癌前病变或癌的妇女检测出来。本研究中，门诊筛查出72例重度CIN，其中CIN2中高危型HPV阳性率71.4%，CIN3阳性率93.3%。体现高危型HPV的检出率随宫颈病变的严重程度增加而增加，与最近在我国山西宫颈癌高发区调查的结果接近[1] 。同时本研究显示术前高危型HPV检测对LEEP术后病变残留或复发无关。这与Houffliu等[2] 研究结果一致。在第2次随访中，4例复发中2例有在6个月随访中HPV阳性，细胞学正常，提示HPV是复发或残留的标志。这个结果与Nagai等人报道相符[3] ，LEEP后HPV持续感染者复发风险高应密切随访。本研究中有1例复发或残留患者HPV阴性，余均为阳性。以高危型HPV检测残留或复发的灵敏度为80%～100%，NPV为98%～100%。这与Houfflin [2] Lin [4] 等报道相符，他们认为术后检测比术前检测更有价值，尤其有较好的阴性预测价值。Lin等的研究发现在行LEEP术的CIN3患者中，术后高危型HVP阴性患者均未发现残留，而有残留的患者全部检测到高危HPV感染，灵敏度达100%。故近年有学者主张，采用HPV-DNA检测来预测或监测有无残留或复发CIN，协助确定是否需要进一步处理[5，6] 。综上所述，高危型HPV在重度宫颈上皮内瘤变中感染率高，术前高危型HPV与预后无关，术后高危型HPV检测残留或复发有重要价值。
【 参 考 文 献 】
[1] 沈艳红，陈 凤，黄曼妮，等.我国山西省子宫颈癌高发区HPV感染调查[J]中国医学科学院学报，2003，25(4):381-385.
[2] Houfflin Debarge V，Collinet P，Vinatier D，et al.Value of hu-man papillomavirus testing after conization by loop electrosurgi-cal excision for high-grade squamous intraepithelical lesions[J].Gynecol Oncol，2003，90(3):587-592.
[3] Nagai Y，Maehama T，Asato T，et al.Persistence of human pa-pillomavirus infection after therapeutic conization for CIN3:is it an alarm for disease recurrence[J].Gynecol Oncol，2000，79:294-299.
[4] Lin CT，Tseng CJ，Lai CH，et al.Value of human papillomavirus deoxyribonucleic acid testing after conization in the prediction of residual disease in the subsequent hysterectomy spectimen[J].Am J Obstet Gynecol，2001，184(5):940-945.
[5] Johnson N，Khalili M，Hirschwitz L，et al.Predicting residual disease after excision of cervical dysplasia[J].BJOG Interna-tional Journal of Obstetrics and Gynecology，2003，110:952.
[6] Bar-Am A，Gamzu R，Cevin I，et al.Following by combined cy-tology and human papillomavirus testing for patients postcone biopsy:Results of a long term follow up[J].Gynecol Oncol，2003，91:149.
【作者单位】 广东省东莞市南城医院妇科，523700, 百拇医药(谭 毅，李 杰，谢 平，林 婷)