慢性乙肝合并急性戊肝并胸腹腔积液1例
1 病历摘要
患者，男，50岁，因乏力、纳差、腹胀、目黄、尿黄15天入院。入院查体：肝病面容，未见肝掌，胸壁可见3颗蜘蛛痣，皮肤巩膜重度黄染，全身皮肤未见淤斑、淤点及抓痕。心脏未见异常。右肺叩诊浊音，呼吸音较左侧降低，且可闻及胸膜摩擦者。未见腹壁静脉显露，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肝上界于右第6肋间隙，肝下界于右肋缘下4cm。脾未触及，移动性浊音(+)，双下肢无水肿。发病初期于当地医院检查肝功能，结果：ALT 1214u/L，AST 1445u/L，TB 393.9μmol/L，DB 276μmol/L。“乙肝三对半”检查：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。B超示肝大、腹水。给予保肝降酶等治疗后症状仍未见好转，遂转至我院。转入我院时诉乏力、纳差、厌油等症状明显，我院肝功能检查提示：ALB 28.2g/L，ALT 290u/L，AST 123u/L，TB 640.0μmol/L，DB 438.3μmol/L，PTA 50%。尿素氮7.9μmol/L，肌酐179.2μmol/L。“乙肝三对半”检查：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。腹部B超仍示肝大、腹水。抗HEV-IgM阳性，抗HAV-IgM及抗HCV均为阴性。入院后给予输注血浆及保肝降酶等治疗后症状明显缓解。10天后复查肝功能示：ALB 30g/L,ALT 80u/L,AST 73u/L,TB 320.5μmol/L,DB 240.9μmol/L。PTA 61.5%,尿素氮10.78μmol/L，肌酐172.2μmol/L。
2 讨论
慢性乙肝患者如出现肝功能再次明显减损，需考虑以下可能：(1)慢性乙肝活动；(2)慢性乙肝合并其他型别的急性肝炎；(3)慢性重型肝炎。对该患者分析如下：(1)患者肝功损害较重，ALT、AST升高程度较高(>1000u/L)，且消化道症状较重，故慢性乙肝活动的可能性小。(2)该患者此次再次出现严重的消化道症状及黄疸，因其合并有胸腔积液、腹水及肾功能损害，故首先考虑慢重肝的可能，但患者入院后检查提示PTA>40%，且消化道症状有所缓解，故慢重肝可能性小。(3)该患者起病初期症状似感冒，随后出现严重的消化道症状及黄疸，但几天后就出现转氨酶的明显下降，同时伴胆红素增高，而此时其消化道症状已开始缓解，整个病程符合急性黄疸型肝炎的表现，且抗HEV-IgM阳性，提示为慢性乙肝合并急性黄疸型戊肝。
该患者起病初腹部B超就提示腹水，转入我院后还明确有右侧胸腔积液。重度的急性肝炎可合并有胸腔积液、腹水。此外，文献报道肝炎病毒同时可导致肾脏损害，甚至肾衰竭。该患者胸腔积液、腹水及肾脏损害与肝炎病毒感染及相关免疫反应有关。随着急性肝炎的恢复，其胸腔积液、腹水逐渐消失且肾功能亦得到恢复。
作者单位： 630000 重庆，武警重庆市消防总队医院
(编辑：黄鉴一), 百拇医药(田柳)
患者，男，50岁，因乏力、纳差、腹胀、目黄、尿黄15天入院。入院查体：肝病面容，未见肝掌，胸壁可见3颗蜘蛛痣，皮肤巩膜重度黄染，全身皮肤未见淤斑、淤点及抓痕。心脏未见异常。右肺叩诊浊音，呼吸音较左侧降低，且可闻及胸膜摩擦者。未见腹壁静脉显露，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。肝上界于右第6肋间隙，肝下界于右肋缘下4cm。脾未触及，移动性浊音(+)，双下肢无水肿。发病初期于当地医院检查肝功能，结果：ALT 1214u/L，AST 1445u/L，TB 393.9μmol/L，DB 276μmol/L。“乙肝三对半”检查：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。B超示肝大、腹水。给予保肝降酶等治疗后症状仍未见好转，遂转至我院。转入我院时诉乏力、纳差、厌油等症状明显，我院肝功能检查提示：ALB 28.2g/L，ALT 290u/L，AST 123u/L，TB 640.0μmol/L，DB 438.3μmol/L，PTA 50%。尿素氮7.9μmol/L，肌酐179.2μmol/L。“乙肝三对半”检查：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)。腹部B超仍示肝大、腹水。抗HEV-IgM阳性，抗HAV-IgM及抗HCV均为阴性。入院后给予输注血浆及保肝降酶等治疗后症状明显缓解。10天后复查肝功能示：ALB 30g/L,ALT 80u/L,AST 73u/L,TB 320.5μmol/L,DB 240.9μmol/L。PTA 61.5%,尿素氮10.78μmol/L，肌酐172.2μmol/L。
2 讨论
慢性乙肝患者如出现肝功能再次明显减损，需考虑以下可能：(1)慢性乙肝活动；(2)慢性乙肝合并其他型别的急性肝炎；(3)慢性重型肝炎。对该患者分析如下：(1)患者肝功损害较重，ALT、AST升高程度较高(>1000u/L)，且消化道症状较重，故慢性乙肝活动的可能性小。(2)该患者此次再次出现严重的消化道症状及黄疸，因其合并有胸腔积液、腹水及肾功能损害，故首先考虑慢重肝的可能，但患者入院后检查提示PTA>40%，且消化道症状有所缓解，故慢重肝可能性小。(3)该患者起病初期症状似感冒，随后出现严重的消化道症状及黄疸，但几天后就出现转氨酶的明显下降，同时伴胆红素增高，而此时其消化道症状已开始缓解，整个病程符合急性黄疸型肝炎的表现，且抗HEV-IgM阳性，提示为慢性乙肝合并急性黄疸型戊肝。
该患者起病初腹部B超就提示腹水，转入我院后还明确有右侧胸腔积液。重度的急性肝炎可合并有胸腔积液、腹水。此外，文献报道肝炎病毒同时可导致肾脏损害，甚至肾衰竭。该患者胸腔积液、腹水及肾脏损害与肝炎病毒感染及相关免疫反应有关。随着急性肝炎的恢复，其胸腔积液、腹水逐渐消失且肾功能亦得到恢复。
作者单位： 630000 重庆，武警重庆市消防总队医院
(编辑：黄鉴一), 百拇医药(田柳)