慢性咳嗽与胃食管反流病(二)
(接5月11日第21版)
对于那些有烧心、反酸等症状的患者,60%内镜下可肉眼发现食管黏膜病变。由于大多数GERC患者并没有食管炎或Barrett食管,所以内镜检查正常也不能排除GERC。
5. 24小时食管pH值监测 将pH电极置于食管下括约肌上方5 cm处,连续记录10、12、24 h食管pH值的变化。监测指标有三项:(1)总酸暴露时间:24小时总的、立位、卧位pH<4的总时间百分率;(2)酸暴露频率:pH<4的次数;(3)酸暴露的持续时间:反流持续时间≥5分钟的次数和最长反流持续时间。上述指标通过计算机的Demeester系统算出总分,国外资料提示正常值为<14.72,而国内有限资料提示为<12.4。在诊断GERC时,食管pH值监测的敏感度和特异度最高。监测同时记录咳嗽事件很有帮助,因为许多参数正常的病人仍然会出现与胃酸相关的咳嗽。对食管和咽部同时进行pH值监测可了解胃咽和胃食管反流事件以及可能引起的咽喉损伤及误吸的危险。当监测值与正常食管内pH值相似时,或非酸性反流、气体反流、气体液体混合反流且pH值波动不明显时,很可能无法作出准确判定,此时食管吞钡可能是唯一的可行检查方法。传统的GERD诊断指数(例如pH值小于4的时间百分比)可能对观察GERC更有帮助,Demeester总分和pH<4的总时间百分率也是诊断GERC的强有力指标(敏感性、特异性和准确性分别是96%、100%和98%)。
, 百拇医药
诊 断
我国GERC的诊断标准是:(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主;(2)24 h食管pH值监测Demeester积分≥12.70和(或)SAP≥75%;(3)排除CVA、EB、PNDS等疾病;(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
对于无食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,以下指征可考虑行诊断性治疗:(1)有明显的进食相关性咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等;(2)伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等;(3)排除CVA、EB、PNDS等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽症状明显缓解或消失者,可作出临床诊断。
治 疗
1. 一般治疗:抗反流饮食,即每天摄入脂肪不超过45克,不喝咖啡、茶叶、苏打饮料,不吃巧克力、薄荷和柑橘,戒烟戒酒;限制过多剧烈运动;改变不良生活方式,特别是要控制体重,少穿紧身衣服,睡眠时可适当抬高床头。
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2.药物治疗:(1)质子泵抑制剂(PPI)。PPI通过非竞争性不可逆对抗作用,抑制壁细胞表面的H+,K+-ATP泵,抑制胃酸分泌。壁细胞在长时间空腹后进餐时分泌胃酸最活跃,故一般认为早餐前30分钟服用PPI效果最好。PPI疗效显著优于H2受体拮抗剂,对大剂量H2受体拮抗剂治疗无效者更有价值。目前有5种PPI可供选择(奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、潘托拉唑、埃索美拉唑),常规剂量是奥美拉唑20~40 mg/天。某一PPI可能对一部分患者疗效显著,而对另一部分患者疗效欠佳,后者换用另一种PPI可能显著提高疗效。GERD是慢性复发性疾病,需长期治疗。
(2)H2受体拮抗剂。该药通过阻断壁细胞上组胺受体减少胃酸分泌,已广泛应用于酸相关性疾病。餐前30~60分钟服用可有效缓解轻中度GERD症状,疗效取决于食管炎严重程度。轻中度GERD采用标准剂量治疗(西咪替丁400 mg每天2次、雷尼替丁150 mg每天2次或法莫替丁20 mg每天2次)能有效缓解症状,促进食管炎愈合;重度GERD则需加大剂量和服药次数。H2受体拮抗剂应用2~4周后可产生药物耐受性,疗效显著下降。与PPI联用可增强疗效。
(3)促动力药物治疗。GERD是上消化道动力疾病,从理论上讲其治疗应首先改善动力,增加LES张力,改善食管清除酸能力,增加胃排空。常用的促动力药包括吗叮啉、西沙比利、莫沙比利等。
3. 抗反流手术治疗 国外推荐下列情况可考虑抗反流手术治疗:(1)治疗前24 小时pH值监测结果阳性,一般治疗和药物治疗效果欠佳;(2)临床检查结果强烈提示GERC;(3)经过3个月以上药物和一般治疗效果欠佳,经过24 h食管pH值监测和其他检查提示为GERC;(4)患者认为GERC已经严重影响其日常生活,强烈要求手术治疗。需要强调的是,国内外资料均认为抗反流手术指征和效果并不十分明确,需谨慎选择。, 百拇医药
对于那些有烧心、反酸等症状的患者,60%内镜下可肉眼发现食管黏膜病变。由于大多数GERC患者并没有食管炎或Barrett食管,所以内镜检查正常也不能排除GERC。
5. 24小时食管pH值监测 将pH电极置于食管下括约肌上方5 cm处,连续记录10、12、24 h食管pH值的变化。监测指标有三项:(1)总酸暴露时间:24小时总的、立位、卧位pH<4的总时间百分率;(2)酸暴露频率:pH<4的次数;(3)酸暴露的持续时间:反流持续时间≥5分钟的次数和最长反流持续时间。上述指标通过计算机的Demeester系统算出总分,国外资料提示正常值为<14.72,而国内有限资料提示为<12.4。在诊断GERC时,食管pH值监测的敏感度和特异度最高。监测同时记录咳嗽事件很有帮助,因为许多参数正常的病人仍然会出现与胃酸相关的咳嗽。对食管和咽部同时进行pH值监测可了解胃咽和胃食管反流事件以及可能引起的咽喉损伤及误吸的危险。当监测值与正常食管内pH值相似时,或非酸性反流、气体反流、气体液体混合反流且pH值波动不明显时,很可能无法作出准确判定,此时食管吞钡可能是唯一的可行检查方法。传统的GERD诊断指数(例如pH值小于4的时间百分比)可能对观察GERC更有帮助,Demeester总分和pH<4的总时间百分率也是诊断GERC的强有力指标(敏感性、特异性和准确性分别是96%、100%和98%)。
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诊 断
我国GERC的诊断标准是:(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主;(2)24 h食管pH值监测Demeester积分≥12.70和(或)SAP≥75%;(3)排除CVA、EB、PNDS等疾病;(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
对于无食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,以下指征可考虑行诊断性治疗:(1)有明显的进食相关性咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等;(2)伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等;(3)排除CVA、EB、PNDS等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽症状明显缓解或消失者,可作出临床诊断。
治 疗
1. 一般治疗:抗反流饮食,即每天摄入脂肪不超过45克,不喝咖啡、茶叶、苏打饮料,不吃巧克力、薄荷和柑橘,戒烟戒酒;限制过多剧烈运动;改变不良生活方式,特别是要控制体重,少穿紧身衣服,睡眠时可适当抬高床头。
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2.药物治疗:(1)质子泵抑制剂(PPI)。PPI通过非竞争性不可逆对抗作用,抑制壁细胞表面的H+,K+-ATP泵,抑制胃酸分泌。壁细胞在长时间空腹后进餐时分泌胃酸最活跃,故一般认为早餐前30分钟服用PPI效果最好。PPI疗效显著优于H2受体拮抗剂,对大剂量H2受体拮抗剂治疗无效者更有价值。目前有5种PPI可供选择(奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、潘托拉唑、埃索美拉唑),常规剂量是奥美拉唑20~40 mg/天。某一PPI可能对一部分患者疗效显著,而对另一部分患者疗效欠佳,后者换用另一种PPI可能显著提高疗效。GERD是慢性复发性疾病,需长期治疗。
(2)H2受体拮抗剂。该药通过阻断壁细胞上组胺受体减少胃酸分泌,已广泛应用于酸相关性疾病。餐前30~60分钟服用可有效缓解轻中度GERD症状,疗效取决于食管炎严重程度。轻中度GERD采用标准剂量治疗(西咪替丁400 mg每天2次、雷尼替丁150 mg每天2次或法莫替丁20 mg每天2次)能有效缓解症状,促进食管炎愈合;重度GERD则需加大剂量和服药次数。H2受体拮抗剂应用2~4周后可产生药物耐受性,疗效显著下降。与PPI联用可增强疗效。
(3)促动力药物治疗。GERD是上消化道动力疾病,从理论上讲其治疗应首先改善动力,增加LES张力,改善食管清除酸能力,增加胃排空。常用的促动力药包括吗叮啉、西沙比利、莫沙比利等。
3. 抗反流手术治疗 国外推荐下列情况可考虑抗反流手术治疗:(1)治疗前24 小时pH值监测结果阳性,一般治疗和药物治疗效果欠佳;(2)临床检查结果强烈提示GERC;(3)经过3个月以上药物和一般治疗效果欠佳,经过24 h食管pH值监测和其他检查提示为GERC;(4)患者认为GERC已经严重影响其日常生活,强烈要求手术治疗。需要强调的是,国内外资料均认为抗反流手术指征和效果并不十分明确,需谨慎选择。, 百拇医药