早产儿高胆红素血症病因与防治探讨
摘要 对257例早产儿高胆红素血症(高胆)的病因及防治等进行分析，前五位的病因依次为围产因素96例(37.4%)、感染58例(22.6%)、溶血症31例(12.1%)、 G6PD缺陷病30例(117%)、母乳性黄疸12例(4.7%)。转归与病因有关，围产因素及感染所致高胆其预后较其它因素的差。提出防治早产儿高胆关键是加强围产期保健，防止围产因素所致的各种严重并发症，积极防治感染。治疗上及早光疗可明显降低高胆程度，采用短时多次的光疗方法同样可获得满意疗效，且可减少光疗的副作用。
关键词 早产儿；高胆红素血症；病因；防治
由于早产儿肝酶系统及血脑屏障等发育不成熟，易发生高胆红素血症(高胆)，而高胆对其造成的损害往往比足月儿更严重，特别对神经系统的毒害作用更为明显[1]。本文对257例早产儿高胆的病因、转归及防治等方面进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料及诊断标准
本院新生儿科自1996年7月至1999年1月共收治新生儿高胆红素血症509例，占同期住院新生儿的47.5%，其中早产儿257例，占高胆病例的505%。在早产儿病例中，男165例，女92例，28周<胎龄≤30周28例，30周<胎龄≤34周135例，34周<胎龄≤38周94例，平均为(33.5±2.62)周，平均体重(2105±285)g。起病日龄<3 d 128例，3～7 d 101例，>7 d 28例。
高胆诊断标准 按早产儿血清胆红素>255 μmol/L，结合胆红素>34 μmol/L[2]。本组高胆均以间胆升高为主，均值(315.99±67.51) μmol/L，有25例同时伴有直胆升高。
1.2 病因
早产儿高胆病因前五位依次是：围产因素96例(37.4%)、感染58例(22.6%)、溶血症(指ABO溶血)31例(12.1%)、G6PD缺陷病30例(11.7%)、母乳性黄疸12例(4.7%)。围产因素主要包括母妊高症、胎儿宫内窘迫、分娩中使用催产素、难产、窒息及并发的缺血缺氧性脑病与颅内出血等，感染主要是肺炎(56.9%)、败血症(13.8%)、坏死性小肠结肠炎(NEC，12.1%)、巨细胞病毒(CMV)感染(6.9%)。
1.3 早产儿高胆病因与程度、转归的关系
结果见表1。
表1 早产儿高胆病因与程度、转归的关系(略)
1.4 治疗与转归
以光疗、静滴白蛋白、碱化血液及肝酶诱导剂等治疗为主。有70例在肉眼观出现皮肤黄染24 h内、经皮测胆红素(TCB)指数<10时即予光疗，其胆红素峰值为(304.21±45.35) μmol/L，而148例在出现皮肤黄染24 h后、 TCB>10时才光疗的患婴其胆红素峰值为(320.32±75.37)μmol/L，经统计学比较，差异非常显著(P<0.01)，说明及早光疗可明显降低高胆程度。转归：从表1可知，围产因素组及感染组预后较其它组差，8例死亡及2例核黄疸属围产因素组，而另1例死亡与1例核黄疸属感染组，未愈出院也以这二组为多，溶血症及G6PD缺陷组虽高胆程度相对较重，但均治愈。
2 讨论
2.1 早产儿高胆的发病情况及预后
本组早产儿高胆病例占同期新生儿高胆的505%，提示早产儿比足月儿更易发生高胆(因同期内足月儿的出生数要明显多于早产儿)。与同期足月儿高胆的胆红素峰值比较：早产儿为(315.99±67.51) μmol/L，足月儿为(336.30±75.0) μmol/L，经统计学比较，有显著差异(P<0.01)，虽然早产儿胆红素峰值要低于足月儿，但其预后却比后者差，10例死亡病例9例为早产儿，3例核黄疸均为早产儿，提示早产儿高胆的危害明显比足月儿严重。
2.2 早产儿高胆的病因
本组病因围产因素占优势(37.4%)，这与本院为重点产科医院有关，即病理产较多，相当部分早产儿是因异常妊娠而提前分娩的，常合并有窒息缺氧、酸中毒、低血糖、低体温等，均可抑制肝酶活性，影响肝脏对胆红素的摄取和结合功能[3]。其它报道也反映大医院及地段重点医院高胆病因以围产因素为主[4，5]。感染也是造成早产儿高胆的重要原因(226%)，如果黄疸持续不退，应考虑CMV感染，本组有4例CMV感染患儿黄疸在生后1个月出院时仍未消退。围产因素组、感染组的胆红素峰值[(319.42±81.51) μmol/L,(316.5±67.53) μmol/L]虽不及溶血症及G6PD缺陷组[(332.30±72.56) μmol/L,(329.49±63.23) μmol/L]，但其预后却比后者差。这是因为围产因素组及感染组早产儿往往存在有严重并发症，在低氧血症、酸中毒、高热等病理状态下，造成白蛋白与胆红素联结力降低，或使用头孢类抗生素、静脉营养、速尿等时，致使白蛋白胆红素联结量减少，导致体内游离胆红素浓度增高，而游离胆红素能自由通过血脑屏障而致脑细胞损害[6]。另外在上述病理状态下，血脑屏障受损，胆红素二价阴离子(B2-)与白蛋白联结的复合物都可进入脑组织，与神经细胞膜的极性基团结合，发生胆红素脑病[7]。本组48例脑干诱发电位异常者中，有30例属围产因素组，13例属感染组，也说明这二种因素的高胆更易造成脑损害。因此对于早产儿不能只依胆红素浓度衡量高胆的危害性，高危因素更为重要，也强调早产儿高胆的防治关键在于围产期保健，避免分娩过程中各种高危因素的发生及积极防治感染。
2.3 早产儿高胆的防治
在治疗过程中，我们发现及早光疗，高胆程度可明显降低。一般在肉眼观皮肤刚出现黄染不久(24 h内)，经皮测胆红素(TCB)指数<10时即进行光疗效果最好，不应等到胆红素值>255 μmol/L达早产儿高胆标准时才积极治疗。已有报道，早产儿在生后第1、2、3 d胆红素分别为51、154、105 μmol/L即应诊断高胆而予治疗，按此标准治疗最终胆红素>205 μmol/L者占33.3%，未予治疗者占80%，高胆程度也有明显差异，提示早期干预可降低高胆发生率半数以上[8]。但早产儿特别是极低出生体重儿光疗存在一定的风险，有3例在连续光疗时突发肺出血死亡，其中2例为极低体重儿，考虑与光疗有关。故已有作者提出间断光疗(每天光疗8 h，停16 h)可以代替连续光疗，疗效相同，又减少了副作用，也有利母乳喂养[8]。本组有77例(30%)体重较低的早产儿采用短时多次的光疗方法。即每次4～6 h，停3～4 h，每天2～4次，同样获得满意疗效，无一例出现肺出血及其他严重的光疗并发症。本组有6例重度高胆儿进行换血术，均采用外周血管同步交换输血术，全部治愈，说明此方法对早产儿也安全有效，与足月儿高胆换血术不同的是早产儿更易发生血电解质紊乱和/或低血糖(早产儿发生率83.3%，而同期换血足月儿有10例其发生率为30%)。
参考文献
[1]Margot VB. Hyperbilirubinemia in preterm infants and neurodelopmenta outcome at 2 years of age: Results of a national collaborative survey[J]. Pediatrics,1989,83:915.
[2]金汉珍，黄德珉，宫希吉.实用新生儿学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997.217.
[3]黄德珉.新生儿黄疸[J].新生儿科杂志，1995(10)：148.
[4]黄德珉.新生儿高间接胆红素血症病因及治疗探讨[J].中国实用儿科杂志，1995(6)：357.
[5]常立文.新生儿高间接胆红素血症病因及临床探讨[J].中国实用儿科杂志，1995(6)：357.
[6]俞善昌.新生儿胆红素中毒性脑病发病机制研究进展[J].临床儿科杂志，1997，15：3.
[7]李云珠，俞善昌.新生儿胆红素脑病研究进展[J].中华儿科杂志，1996，34：285.
[8]黄德珉.如何降低早期新生儿高胆红素血症的发病率、病死率和致残率[J].中华儿科杂志，1996，34：219.
(广州市妇婴医院新生儿科，广东 广州 510180), 百拇医药(李坚 郑惠童)
关键词 早产儿；高胆红素血症；病因；防治
由于早产儿肝酶系统及血脑屏障等发育不成熟，易发生高胆红素血症(高胆)，而高胆对其造成的损害往往比足月儿更严重，特别对神经系统的毒害作用更为明显[1]。本文对257例早产儿高胆的病因、转归及防治等方面进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料及诊断标准
本院新生儿科自1996年7月至1999年1月共收治新生儿高胆红素血症509例，占同期住院新生儿的47.5%，其中早产儿257例，占高胆病例的505%。在早产儿病例中，男165例，女92例，28周<胎龄≤30周28例，30周<胎龄≤34周135例，34周<胎龄≤38周94例，平均为(33.5±2.62)周，平均体重(2105±285)g。起病日龄<3 d 128例，3～7 d 101例，>7 d 28例。
高胆诊断标准 按早产儿血清胆红素>255 μmol/L，结合胆红素>34 μmol/L[2]。本组高胆均以间胆升高为主，均值(315.99±67.51) μmol/L，有25例同时伴有直胆升高。
1.2 病因
早产儿高胆病因前五位依次是：围产因素96例(37.4%)、感染58例(22.6%)、溶血症(指ABO溶血)31例(12.1%)、G6PD缺陷病30例(11.7%)、母乳性黄疸12例(4.7%)。围产因素主要包括母妊高症、胎儿宫内窘迫、分娩中使用催产素、难产、窒息及并发的缺血缺氧性脑病与颅内出血等，感染主要是肺炎(56.9%)、败血症(13.8%)、坏死性小肠结肠炎(NEC，12.1%)、巨细胞病毒(CMV)感染(6.9%)。
1.3 早产儿高胆病因与程度、转归的关系
结果见表1。
表1 早产儿高胆病因与程度、转归的关系(略)
1.4 治疗与转归
以光疗、静滴白蛋白、碱化血液及肝酶诱导剂等治疗为主。有70例在肉眼观出现皮肤黄染24 h内、经皮测胆红素(TCB)指数<10时即予光疗，其胆红素峰值为(304.21±45.35) μmol/L，而148例在出现皮肤黄染24 h后、 TCB>10时才光疗的患婴其胆红素峰值为(320.32±75.37)μmol/L，经统计学比较，差异非常显著(P<0.01)，说明及早光疗可明显降低高胆程度。转归：从表1可知，围产因素组及感染组预后较其它组差，8例死亡及2例核黄疸属围产因素组，而另1例死亡与1例核黄疸属感染组，未愈出院也以这二组为多，溶血症及G6PD缺陷组虽高胆程度相对较重，但均治愈。
2 讨论
2.1 早产儿高胆的发病情况及预后
本组早产儿高胆病例占同期新生儿高胆的505%，提示早产儿比足月儿更易发生高胆(因同期内足月儿的出生数要明显多于早产儿)。与同期足月儿高胆的胆红素峰值比较：早产儿为(315.99±67.51) μmol/L，足月儿为(336.30±75.0) μmol/L，经统计学比较，有显著差异(P<0.01)，虽然早产儿胆红素峰值要低于足月儿，但其预后却比后者差，10例死亡病例9例为早产儿，3例核黄疸均为早产儿，提示早产儿高胆的危害明显比足月儿严重。
2.2 早产儿高胆的病因
本组病因围产因素占优势(37.4%)，这与本院为重点产科医院有关，即病理产较多，相当部分早产儿是因异常妊娠而提前分娩的，常合并有窒息缺氧、酸中毒、低血糖、低体温等，均可抑制肝酶活性，影响肝脏对胆红素的摄取和结合功能[3]。其它报道也反映大医院及地段重点医院高胆病因以围产因素为主[4，5]。感染也是造成早产儿高胆的重要原因(226%)，如果黄疸持续不退，应考虑CMV感染，本组有4例CMV感染患儿黄疸在生后1个月出院时仍未消退。围产因素组、感染组的胆红素峰值[(319.42±81.51) μmol/L,(316.5±67.53) μmol/L]虽不及溶血症及G6PD缺陷组[(332.30±72.56) μmol/L,(329.49±63.23) μmol/L]，但其预后却比后者差。这是因为围产因素组及感染组早产儿往往存在有严重并发症，在低氧血症、酸中毒、高热等病理状态下，造成白蛋白与胆红素联结力降低，或使用头孢类抗生素、静脉营养、速尿等时，致使白蛋白胆红素联结量减少，导致体内游离胆红素浓度增高，而游离胆红素能自由通过血脑屏障而致脑细胞损害[6]。另外在上述病理状态下，血脑屏障受损，胆红素二价阴离子(B2-)与白蛋白联结的复合物都可进入脑组织，与神经细胞膜的极性基团结合，发生胆红素脑病[7]。本组48例脑干诱发电位异常者中，有30例属围产因素组，13例属感染组，也说明这二种因素的高胆更易造成脑损害。因此对于早产儿不能只依胆红素浓度衡量高胆的危害性，高危因素更为重要，也强调早产儿高胆的防治关键在于围产期保健，避免分娩过程中各种高危因素的发生及积极防治感染。
2.3 早产儿高胆的防治
在治疗过程中，我们发现及早光疗，高胆程度可明显降低。一般在肉眼观皮肤刚出现黄染不久(24 h内)，经皮测胆红素(TCB)指数<10时即进行光疗效果最好，不应等到胆红素值>255 μmol/L达早产儿高胆标准时才积极治疗。已有报道，早产儿在生后第1、2、3 d胆红素分别为51、154、105 μmol/L即应诊断高胆而予治疗，按此标准治疗最终胆红素>205 μmol/L者占33.3%，未予治疗者占80%，高胆程度也有明显差异，提示早期干预可降低高胆发生率半数以上[8]。但早产儿特别是极低出生体重儿光疗存在一定的风险，有3例在连续光疗时突发肺出血死亡，其中2例为极低体重儿，考虑与光疗有关。故已有作者提出间断光疗(每天光疗8 h，停16 h)可以代替连续光疗，疗效相同，又减少了副作用，也有利母乳喂养[8]。本组有77例(30%)体重较低的早产儿采用短时多次的光疗方法。即每次4～6 h，停3～4 h，每天2～4次，同样获得满意疗效，无一例出现肺出血及其他严重的光疗并发症。本组有6例重度高胆儿进行换血术，均采用外周血管同步交换输血术，全部治愈，说明此方法对早产儿也安全有效，与足月儿高胆换血术不同的是早产儿更易发生血电解质紊乱和/或低血糖(早产儿发生率83.3%，而同期换血足月儿有10例其发生率为30%)。
参考文献
[1]Margot VB. Hyperbilirubinemia in preterm infants and neurodelopmenta outcome at 2 years of age: Results of a national collaborative survey[J]. Pediatrics,1989,83:915.
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[7]李云珠，俞善昌.新生儿胆红素脑病研究进展[J].中华儿科杂志，1996，34：285.
[8]黄德珉.如何降低早期新生儿高胆红素血症的发病率、病死率和致残率[J].中华儿科杂志，1996，34：219.
(广州市妇婴医院新生儿科，广东 广州 510180), 百拇医药(李坚 郑惠童)