糖尿病肾病尿毒症血液透析患者的饮食治疗
[摘 要] 通过对糖尿病肾病尿毒症血液透析患者营养状况的分析，综合目前国内外的研究，总结工作经验，对糖尿病肾病尿毒症血液透析患者的饮食方案制定，提出客观评价患者营养状况，制定个体化饮食治疗的思路。
[关键词] 糖尿病肾病；尿毒症；血液透析；饮食
饮食疗法在糖尿病和尿毒症的治疗中起着举足轻重的作用。糖尿病的饮食治疗原则是在合理控制总热量的基础上均衡各营养素含量，进行高纤维和低脂肪的饮食[1]；而尿毒症的饮食则以高热量、低蛋白为基本原则。对于糖尿病肾病尿毒症的患者，如何解决饮食要求上的矛盾，制定合理的饮食方案，是临床工作中的一个难题。由于糖尿病肾病一旦进入尿毒症期，其病程发展很快，且不可逆转，因此目前主张应该早期透析。对于糖尿病尿毒症患者，无论选择腹膜透析还是血液透析治疗，其饮食治疗方案都应该个体化。而本文主要针对糖尿病肾病尿毒症血液透析患者的饮食治疗方面作简要介绍。
1 营养状态的评价
糖尿病肾病尿毒症血液透析患者饮食治疗的中心环节是制定合理的饮食方案，但是此前必须对患者营养状态进行客观评价，以明确患者的营养需求。对于糖尿病肾病尿毒症非透析期的患者，应该实行限制蛋白饮食，据文献报道，糖尿病肾病患者低蛋白饮食可以有效延缓肾功能的恶化，当肌酐清除率<40 ml/L，每天的蛋白质摄入应该限制在0.3 g/kg~0.4 g/kg左右[2]，但是糖尿病肾病尿毒症患者长期低蛋白摄入最大的弊端就是发生营养不良。尽管肾脏替代治疗不断发展，终末期肾病患者的病死率仍很高，在众多影响死亡的因素中，营养不良占重要地位[3]，除了与患者未能得到合理和有效的饮食指导有关外，患者厌食、消化能力减退、情绪抑郁、代谢性酸中毒以及其他分解代谢性疾病的同时存在也是导致营养不良的重要原因[4]，此外透析过程中还会引起体内氨基酸的丢失、血液在透析器内的挤压、凝血、漏血和在瘘管处穿刺针进针部位血液的溢出.透析末血液残留都可能导致蛋白质的丢失，这说明每次透析额外丢失蛋白质0.6 g~1.4 g[5]。
营养不良通常是以低白蛋白血症和负氮平衡作为评价指标。同时密切关注患者的营养状态，包括皮肤弹性、体重、精神、体重指数、腰围/臀围，上臂肌围和肱三头肌皮褶厚度等，还可以结合血清白蛋白和血浆转铁蛋白等实验室指标来及时发现营养不良的发生，对于血液透析者营养状态的评价还应该结合饮食记录，因为每日蛋白质摄入会影响透析充分性的评价，如果蛋白质摄入减少，尽管透析剂量没有改变，血浆尿素氮也可能会下降，使医生在诊断上造成困难。能量的摄入也应仔细监测，因为它的减少与肾功能下降有关，而且有证据表明能量摄入不足可引起血液透析患者负氮平衡[5]。
2 饮食方案的制定
对于糖尿病肾病尿毒症血液透析患者饮食治疗的目的：达到和维持良好的营养状态，预防或减轻肾功能衰竭所带来代谢紊乱引起的尿毒症症状和其他营养问题。在维持性血液透析患者中，低热量摄入比蛋白质摄入不足更普遍和严重，正常人为24 kcal/(kg·d)~27 kcal/(kg·d)，这类患者一般为22 kcal/(kg·d)，维持性血液透析患者热量摄入低并不意味着对热量需求少，通过间接热量测定法发现维持性血液透析患者在休息、静坐、活动、进餐后，热量消耗与正常人相近。对于静坐的及轻体力活动的维持性血液透析患者推荐35 kcal/(kg·d)热量摄入是合适的，60岁以上也需30 kcal/(kg·d)，对于肥胖者，热量摄入宜减少，对于体力活动较多者则宜增加。每天的热量摄入应随血液透析器的种类及透析液葡萄糖含量平衡调整。使用无糖透析液的，每次透析丢失糖约26 g，而使用含糖180 mg/dl透析液，每次透析患者可摄取糖30 g，这种能量变化应该明确，以预防低血糖的发生。对于糖尿病肾病尿毒症血液透析患者的饮食方案的制定可参照以下数据:
慢性血液透析患者主要饮食成分需要量热量30 kcal/(kg·d)～35 kcal/(kg·d)，对于肥胖者酌情减量蛋白质1.2 g/(kg·d)~1.5 g/(kg·d)，占总热量的15%~20%，脂肪占总热量的20%~30%，碳水化合物(主要是复合性，少量单糖)占总热量的55%~60%，总纤维摄取25 g/d~30 g/d钠1 g+2 g/尿(L).d钾2 g+1 g/尿(L).d水1 L+1 L/尿(L).d钙1.0 g/d~1.5 g/d
例如一位男性患者，50岁，身高165 cm，体重55 kg，其每日饮食可按以下计算方法制定。理想体重：165-105=60 kg；60×35(kcal)=2 100 kcal(总热量)；60×1.2(g)=72 g(蛋白质)；2 100×30%÷9=70 g(脂肪)；[2100-(71×4+70×9)]/4=290 g(碳水化合物)
可根据患者饮食习惯分三或四餐分配，各餐的食物成分和数量可以查阅相关的《食物成分表》，也可由医院营养师制定。钙的有效吸收有赖于维生素D的辅助，因此在补钙的同时应该服用富含维生素D的食物。
3 维持水钠平衡
合理饮水是饮食疗法中的重要部分，糖尿病患者多饮多食，而尿毒症患者由于肾小球滤过率下降而出现少尿或无尿，进食进水过多都可引起体内肌酐、尿素氮蓄积，体内水潴留，使得患者不能保持干体重，加重病情，严重者因为体内循环负荷过大而导致患者死亡。因此在需要解决这方面的矛盾，指导病人适当限制饮食和严格限制饮水，维持性血液透析患者每天饮水量不超过1 000 ml，包括食物中含水量。而钠的平衡决定于钠摄入和透析清除。钠摄入过多会导致透析期间体重增加过多、高血压、水肿和充血性心力衰竭。透析期间水钠摄入过多，在透析初期液体的快速清除会引起血容量突然减少，引发低血压、心绞痛、心律失常和肌肉痉挛，一般来说，生食和罐装食品钠含量较高，应减少摄入。目前推荐每天摄钠量为1 000 mg~1 500 mg，也可以根据尿量的多少来调节。
对于糖尿病肾病尿毒症血液透析患者，护士应该积极参与饮食方案的制定，与临床医生合作，指导患者合理安排饮食，提高患者透析期间生活质量，减少血液透析近期和远期的并发症的发生。
参考文献：
[1]张蕙芬，迟家敏，王瑞萍.实用糖尿病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2001:179191.
[2]Rosenberg M E,Swanson J E,Thomas B L,et al.Glomerular and hormonal responses to dietary protein intake in human renal disease[J].Am J Physiol,1987,253：10831090.
[3]连月英.低蛋白饮食治疗糖尿病肾病的临床观察[J].宁夏医学杂志，2002,24(4):232233.
[4]彭晖.糖尿病肾病的低蛋白饮食[J].循证医学，2002,2(1):4.
[5]袁伟杰，叶志斌，金惠敏.肾脏病营养治疗学[M].第1版.北京：中国医药科技出版社，2000:347361.
(烟台市烟台山医院，山东 烟台 264000), http://www.100md.com(于萍)
[关键词] 糖尿病肾病；尿毒症；血液透析；饮食
饮食疗法在糖尿病和尿毒症的治疗中起着举足轻重的作用。糖尿病的饮食治疗原则是在合理控制总热量的基础上均衡各营养素含量，进行高纤维和低脂肪的饮食[1]；而尿毒症的饮食则以高热量、低蛋白为基本原则。对于糖尿病肾病尿毒症的患者，如何解决饮食要求上的矛盾，制定合理的饮食方案，是临床工作中的一个难题。由于糖尿病肾病一旦进入尿毒症期，其病程发展很快，且不可逆转，因此目前主张应该早期透析。对于糖尿病尿毒症患者，无论选择腹膜透析还是血液透析治疗，其饮食治疗方案都应该个体化。而本文主要针对糖尿病肾病尿毒症血液透析患者的饮食治疗方面作简要介绍。
1 营养状态的评价
糖尿病肾病尿毒症血液透析患者饮食治疗的中心环节是制定合理的饮食方案，但是此前必须对患者营养状态进行客观评价，以明确患者的营养需求。对于糖尿病肾病尿毒症非透析期的患者，应该实行限制蛋白饮食，据文献报道，糖尿病肾病患者低蛋白饮食可以有效延缓肾功能的恶化，当肌酐清除率<40 ml/L，每天的蛋白质摄入应该限制在0.3 g/kg~0.4 g/kg左右[2]，但是糖尿病肾病尿毒症患者长期低蛋白摄入最大的弊端就是发生营养不良。尽管肾脏替代治疗不断发展，终末期肾病患者的病死率仍很高，在众多影响死亡的因素中，营养不良占重要地位[3]，除了与患者未能得到合理和有效的饮食指导有关外，患者厌食、消化能力减退、情绪抑郁、代谢性酸中毒以及其他分解代谢性疾病的同时存在也是导致营养不良的重要原因[4]，此外透析过程中还会引起体内氨基酸的丢失、血液在透析器内的挤压、凝血、漏血和在瘘管处穿刺针进针部位血液的溢出.透析末血液残留都可能导致蛋白质的丢失，这说明每次透析额外丢失蛋白质0.6 g~1.4 g[5]。
营养不良通常是以低白蛋白血症和负氮平衡作为评价指标。同时密切关注患者的营养状态，包括皮肤弹性、体重、精神、体重指数、腰围/臀围，上臂肌围和肱三头肌皮褶厚度等，还可以结合血清白蛋白和血浆转铁蛋白等实验室指标来及时发现营养不良的发生，对于血液透析者营养状态的评价还应该结合饮食记录，因为每日蛋白质摄入会影响透析充分性的评价，如果蛋白质摄入减少，尽管透析剂量没有改变，血浆尿素氮也可能会下降，使医生在诊断上造成困难。能量的摄入也应仔细监测，因为它的减少与肾功能下降有关，而且有证据表明能量摄入不足可引起血液透析患者负氮平衡[5]。
2 饮食方案的制定
对于糖尿病肾病尿毒症血液透析患者饮食治疗的目的：达到和维持良好的营养状态，预防或减轻肾功能衰竭所带来代谢紊乱引起的尿毒症症状和其他营养问题。在维持性血液透析患者中，低热量摄入比蛋白质摄入不足更普遍和严重，正常人为24 kcal/(kg·d)~27 kcal/(kg·d)，这类患者一般为22 kcal/(kg·d)，维持性血液透析患者热量摄入低并不意味着对热量需求少，通过间接热量测定法发现维持性血液透析患者在休息、静坐、活动、进餐后，热量消耗与正常人相近。对于静坐的及轻体力活动的维持性血液透析患者推荐35 kcal/(kg·d)热量摄入是合适的，60岁以上也需30 kcal/(kg·d)，对于肥胖者，热量摄入宜减少，对于体力活动较多者则宜增加。每天的热量摄入应随血液透析器的种类及透析液葡萄糖含量平衡调整。使用无糖透析液的，每次透析丢失糖约26 g，而使用含糖180 mg/dl透析液，每次透析患者可摄取糖30 g，这种能量变化应该明确，以预防低血糖的发生。对于糖尿病肾病尿毒症血液透析患者的饮食方案的制定可参照以下数据:
慢性血液透析患者主要饮食成分需要量热量30 kcal/(kg·d)～35 kcal/(kg·d)，对于肥胖者酌情减量蛋白质1.2 g/(kg·d)~1.5 g/(kg·d)，占总热量的15%~20%，脂肪占总热量的20%~30%，碳水化合物(主要是复合性，少量单糖)占总热量的55%~60%，总纤维摄取25 g/d~30 g/d钠1 g+2 g/尿(L).d钾2 g+1 g/尿(L).d水1 L+1 L/尿(L).d钙1.0 g/d~1.5 g/d
例如一位男性患者，50岁，身高165 cm，体重55 kg，其每日饮食可按以下计算方法制定。理想体重：165-105=60 kg；60×35(kcal)=2 100 kcal(总热量)；60×1.2(g)=72 g(蛋白质)；2 100×30%÷9=70 g(脂肪)；[2100-(71×4+70×9)]/4=290 g(碳水化合物)
可根据患者饮食习惯分三或四餐分配，各餐的食物成分和数量可以查阅相关的《食物成分表》，也可由医院营养师制定。钙的有效吸收有赖于维生素D的辅助，因此在补钙的同时应该服用富含维生素D的食物。
3 维持水钠平衡
合理饮水是饮食疗法中的重要部分，糖尿病患者多饮多食，而尿毒症患者由于肾小球滤过率下降而出现少尿或无尿，进食进水过多都可引起体内肌酐、尿素氮蓄积，体内水潴留，使得患者不能保持干体重，加重病情，严重者因为体内循环负荷过大而导致患者死亡。因此在需要解决这方面的矛盾，指导病人适当限制饮食和严格限制饮水，维持性血液透析患者每天饮水量不超过1 000 ml，包括食物中含水量。而钠的平衡决定于钠摄入和透析清除。钠摄入过多会导致透析期间体重增加过多、高血压、水肿和充血性心力衰竭。透析期间水钠摄入过多，在透析初期液体的快速清除会引起血容量突然减少，引发低血压、心绞痛、心律失常和肌肉痉挛，一般来说，生食和罐装食品钠含量较高，应减少摄入。目前推荐每天摄钠量为1 000 mg~1 500 mg，也可以根据尿量的多少来调节。
对于糖尿病肾病尿毒症血液透析患者，护士应该积极参与饮食方案的制定，与临床医生合作，指导患者合理安排饮食，提高患者透析期间生活质量，减少血液透析近期和远期的并发症的发生。
参考文献：
[1]张蕙芬，迟家敏，王瑞萍.实用糖尿病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2001:179191.
[2]Rosenberg M E,Swanson J E,Thomas B L,et al.Glomerular and hormonal responses to dietary protein intake in human renal disease[J].Am J Physiol,1987,253：10831090.
[3]连月英.低蛋白饮食治疗糖尿病肾病的临床观察[J].宁夏医学杂志，2002,24(4):232233.
[4]彭晖.糖尿病肾病的低蛋白饮食[J].循证医学，2002,2(1):4.
[5]袁伟杰，叶志斌，金惠敏.肾脏病营养治疗学[M].第1版.北京：中国医药科技出版社，2000:347361.
(烟台市烟台山医院，山东 烟台 264000), http://www.100md.com(于萍)