糖尿病酮症酸中毒昏迷23例抢救与护理
糖尿病酮症酸中毒是因体内胰岛素严重不足，使血糖、血酮体增高，引起体内代谢紊乱的严重并发症之一。该病起病急，病情复杂，如不及时抢救，死亡率高。我科从2002年1月~2003年3月以来共收治糖尿病酮症酸中毒昏迷患者23例，通过积极抢救与护理，均无1例死亡。现体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 糖尿病酮症酸中毒23例，1型糖尿病3例，2型糖尿病20例。其中男8例，女15例，年龄10~76岁，平均年龄43岁，病程1~21年，平均11年。23例糖尿病酮症酸中毒患者均符合WHO糖尿病诊断的分类标准。临床表现：少尿、皮肤干燥、呼吸深大、心率快、烦躁、嗜睡15例，意识改变、神志不清、昏迷8例。实验室检查：血糖19.44~43.3mmol/L(25.5±8.6)mmol/L，尿酮体阳性，CO2CP5.3~17.8mmol/L,血钾3.2~5.1mmol/L(3.99±0.87)mmol/L，血钠135~156mmol/L(137±12.1)mmol/L,BUN5.7~15.6mmol/L,〖JP〗Cr154~213mmol/L。
1.2 方法
1.2.1 补液 糖尿病酮症酸中毒患者常有重度脱水，可达体重10%以上，应建立双通道静脉输液，补液量与速度根据患者脱水程度、心脑血管情况、血压、血糖、电解质、尿量调整。如心功能正常，开始补液速度宜快，一般前4小时为输液总量的1/3约1000~2000ml，24小时给3500~6000ml，严重脱水者为6000~8000ml。老年患者常伴有多脏器功能不全，大量快速输液有引起脑水肿、肺水肿、心衰的危险。补液过程中应加强巡视，加以预防。酮症酸中毒患者常伴有高血钠，治疗初期不用含糖液，因生理盐水补充过快会加重高渗状态，引起高氯性酸中毒，所以患者神志清楚后，应尽量鼓励多饮水。对昏迷超过24小时的患者要留置胃管，每小时注入饮用水100~200ml，胃肠道补液是总量的2/5。
1.2.2 胰岛素 采用小剂量胰岛素持续静滴是治疗糖尿病酮症酸中毒的根本，可以保持恒定有效的血清胰岛素水平，使血糖、血酮稳定下降。胰岛素剂量一般每小时4~6U，加入0.9%生理盐水250ml内静脉滴注，为防止血糖下降过快，每隔1~2小时检测血糖，如血糖下降小于30%的治疗前水平，应加倍胰岛素用量，如下降大于30%，则按原剂量滴注，直至下降为小于13.8mmol/L时，改为5%葡萄糖,并按2~4g葡萄糖给胰岛素1U继续点滴。以每小时5~10g葡萄糖的速度维持，使血糖维持在11.1mmol/L左右，直至尿酮体转阴，病情稳定，正常进食时，恢复常规治疗。
1.2.3 钾 补钾是以血钾、肾功能、尿量而定，如治疗前血钾小于4.0mmol/L，尿量大于30ml/h,胰岛素治疗开始时，即进行补钾，如治疗前血钾大于4.0mmol/L，则胰岛素治疗后4~6小时补钾，24小时补钾总量一般为3~8g[1]。
1.2.4 抗菌素 感染是本病的重要发病诱因，必须选用对肝肾功能无损害的抗菌素治疗。
1.3 结果 本组患者抢救护理后6~34小时血糖降至13.89mmol/L，4~30小时意识转清，10~38小时尿酮转阴，治疗过程无1例出现并发症，住院20~30天，23例糖尿病酮症酸中毒昏迷患者除1例放弃治疗自动出院外其余均痊愈。
2 护理
2.1 生命体征观察 患者入院时病情危重神志不清，应密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤粘膜和尿量的变化，给予心电监护。要特别记录进出量。
2.2 静脉留置护理 因患者躁动不安无自主配合意识，采用静脉留置针输液相对较固定，活动度大不易滑出，注射时严格无菌消毒，一般保留3~5天，注射部位贴膜每周更换2次。更换时先用碘伏消毒[2]。
2.3 口鼻腔护理 用0.9%生理盐水棉球每天清洁口鼻腔或根据口腔pH值选定消毒溶液，每天观察口腔粘膜变化，有无破溃、渗出、脓点，防止霉菌生长和口腔溃疡形成。有感染迹象时增加口腔护理次数。假牙者要取出，舌后坠者用石钳牵出。鼻腔要保持通畅不阻塞，保证氧气能顺利吸入。
2.4 防褥护理 糖尿病患者血液循环差，易引起褥疮和皮肤溃烂，要经常更换体位，保持衣服床单清洁、干燥、平整。注意保暖，忌用热水袋取暖，要防止烫伤和预防坠床等意外损伤。对皮肤溃疡处要每天清创换药。
2.5 会阴护理 留置导尿者应会阴护理。用0.01%新洁尔灭溶液或0.05%洗必泰溶液擦洗尿道口每天2次。尿袋位置低于膀胱避免尿液反流，不要经常倒空尿液[3]，以免增加污染机会。
2.6 眼睛护理 对眼睑不能闭合的患者，可用金霉素眼膏涂眼，再用凡石林油纱布遮盖，防止角膜损伤。
2.7 呼吸道护理 保持呼吸道通畅，由于昏迷病人咳嗽反射及吞咽反射减弱或消失，使呼吸道分泌物增多不能咳出，故平卧时应将头偏向一侧，并及时吸出口中分泌物、呕吐物，每2~3小时翻身拍背1次。
2.8 留置胃管的护理 鼻饲时取半卧位，床头角度≥30°，鼻饲后保持30~60分钟。避免食物反流和发生意外[4]。鼻饲用物应清洁，注入量每次不超过200ml，温度适宜，防止烫伤。
2.9 〖HT〗准确采集标本，为调整药物剂量提供依据。采集血标本时，避免在输液同一侧，以免影响检验结果。为了保证血糖仪所测值的正确性，采血时应避免过份按摩和用力挤血，采血部位交替轮换，以免引起疼痛、疤痕、感染[5]。
3 讨论
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病人中最常见的严重急性并发症，综合报道高达住院病人的11.1%~14.6%。抢救酮症酸中毒昏迷患者成功的关键是前20小时，特别是头6小时。我们通过采取加强病情观察、掌握用药原则、及时调整药物剂量、并注重昏迷患者的基础护理等措施，减少了并发症，降低了死亡率。
参考文献
[1]尚玉真.二种补液法治疗糖尿病高渗性昏迷的观察及护理[J].实用护理杂志,2003，19(5):7-8
[2]邓前红.如何减少中心静脉留置针院内感染的调查分析[J].实用护理杂志,2003,19(9):68
[3]陈维,蒋莉，王刚，等.脊柱损伤致尿潴留的护理37例[J].实用护理杂志，2003,19(7):22-23
[4]莫海花.危重患者置管鼻饲反流误吸的原因与预防2例[J].实用护理杂志,2003,19(8):66
[5]钱永萍,王立新,杨慧君.采血方法对快速血糖测量值的影响[J].实用护理杂志,2004,20(6):11-12
作者单位：江苏省镇江市第一人民医院二十二病区
邮编 212002, http://www.100md.com(杨耘 朱敏 孙亦娟)
1 临床资料
1.1 一般资料 糖尿病酮症酸中毒23例，1型糖尿病3例，2型糖尿病20例。其中男8例，女15例，年龄10~76岁，平均年龄43岁，病程1~21年，平均11年。23例糖尿病酮症酸中毒患者均符合WHO糖尿病诊断的分类标准。临床表现：少尿、皮肤干燥、呼吸深大、心率快、烦躁、嗜睡15例，意识改变、神志不清、昏迷8例。实验室检查：血糖19.44~43.3mmol/L(25.5±8.6)mmol/L，尿酮体阳性，CO2CP5.3~17.8mmol/L,血钾3.2~5.1mmol/L(3.99±0.87)mmol/L，血钠135~156mmol/L(137±12.1)mmol/L,BUN5.7~15.6mmol/L,〖JP〗Cr154~213mmol/L。
1.2 方法
1.2.1 补液 糖尿病酮症酸中毒患者常有重度脱水，可达体重10%以上，应建立双通道静脉输液，补液量与速度根据患者脱水程度、心脑血管情况、血压、血糖、电解质、尿量调整。如心功能正常，开始补液速度宜快，一般前4小时为输液总量的1/3约1000~2000ml，24小时给3500~6000ml，严重脱水者为6000~8000ml。老年患者常伴有多脏器功能不全，大量快速输液有引起脑水肿、肺水肿、心衰的危险。补液过程中应加强巡视，加以预防。酮症酸中毒患者常伴有高血钠，治疗初期不用含糖液，因生理盐水补充过快会加重高渗状态，引起高氯性酸中毒，所以患者神志清楚后，应尽量鼓励多饮水。对昏迷超过24小时的患者要留置胃管，每小时注入饮用水100~200ml，胃肠道补液是总量的2/5。
1.2.2 胰岛素 采用小剂量胰岛素持续静滴是治疗糖尿病酮症酸中毒的根本，可以保持恒定有效的血清胰岛素水平，使血糖、血酮稳定下降。胰岛素剂量一般每小时4~6U，加入0.9%生理盐水250ml内静脉滴注，为防止血糖下降过快，每隔1~2小时检测血糖，如血糖下降小于30%的治疗前水平，应加倍胰岛素用量，如下降大于30%，则按原剂量滴注，直至下降为小于13.8mmol/L时，改为5%葡萄糖,并按2~4g葡萄糖给胰岛素1U继续点滴。以每小时5~10g葡萄糖的速度维持，使血糖维持在11.1mmol/L左右，直至尿酮体转阴，病情稳定，正常进食时，恢复常规治疗。
1.2.3 钾 补钾是以血钾、肾功能、尿量而定，如治疗前血钾小于4.0mmol/L，尿量大于30ml/h,胰岛素治疗开始时，即进行补钾，如治疗前血钾大于4.0mmol/L，则胰岛素治疗后4~6小时补钾，24小时补钾总量一般为3~8g[1]。
1.2.4 抗菌素 感染是本病的重要发病诱因，必须选用对肝肾功能无损害的抗菌素治疗。
1.3 结果 本组患者抢救护理后6~34小时血糖降至13.89mmol/L，4~30小时意识转清，10~38小时尿酮转阴，治疗过程无1例出现并发症，住院20~30天，23例糖尿病酮症酸中毒昏迷患者除1例放弃治疗自动出院外其余均痊愈。
2 护理
2.1 生命体征观察 患者入院时病情危重神志不清，应密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤粘膜和尿量的变化，给予心电监护。要特别记录进出量。
2.2 静脉留置护理 因患者躁动不安无自主配合意识，采用静脉留置针输液相对较固定，活动度大不易滑出，注射时严格无菌消毒，一般保留3~5天，注射部位贴膜每周更换2次。更换时先用碘伏消毒[2]。
2.3 口鼻腔护理 用0.9%生理盐水棉球每天清洁口鼻腔或根据口腔pH值选定消毒溶液，每天观察口腔粘膜变化，有无破溃、渗出、脓点，防止霉菌生长和口腔溃疡形成。有感染迹象时增加口腔护理次数。假牙者要取出，舌后坠者用石钳牵出。鼻腔要保持通畅不阻塞，保证氧气能顺利吸入。
2.4 防褥护理 糖尿病患者血液循环差，易引起褥疮和皮肤溃烂，要经常更换体位，保持衣服床单清洁、干燥、平整。注意保暖，忌用热水袋取暖，要防止烫伤和预防坠床等意外损伤。对皮肤溃疡处要每天清创换药。
2.5 会阴护理 留置导尿者应会阴护理。用0.01%新洁尔灭溶液或0.05%洗必泰溶液擦洗尿道口每天2次。尿袋位置低于膀胱避免尿液反流，不要经常倒空尿液[3]，以免增加污染机会。
2.6 眼睛护理 对眼睑不能闭合的患者，可用金霉素眼膏涂眼，再用凡石林油纱布遮盖，防止角膜损伤。
2.7 呼吸道护理 保持呼吸道通畅，由于昏迷病人咳嗽反射及吞咽反射减弱或消失，使呼吸道分泌物增多不能咳出，故平卧时应将头偏向一侧，并及时吸出口中分泌物、呕吐物，每2~3小时翻身拍背1次。
2.8 留置胃管的护理 鼻饲时取半卧位，床头角度≥30°，鼻饲后保持30~60分钟。避免食物反流和发生意外[4]。鼻饲用物应清洁，注入量每次不超过200ml，温度适宜，防止烫伤。
2.9 〖HT〗准确采集标本，为调整药物剂量提供依据。采集血标本时，避免在输液同一侧，以免影响检验结果。为了保证血糖仪所测值的正确性，采血时应避免过份按摩和用力挤血，采血部位交替轮换，以免引起疼痛、疤痕、感染[5]。
3 讨论
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病人中最常见的严重急性并发症，综合报道高达住院病人的11.1%~14.6%。抢救酮症酸中毒昏迷患者成功的关键是前20小时，特别是头6小时。我们通过采取加强病情观察、掌握用药原则、及时调整药物剂量、并注重昏迷患者的基础护理等措施，减少了并发症，降低了死亡率。
参考文献
[1]尚玉真.二种补液法治疗糖尿病高渗性昏迷的观察及护理[J].实用护理杂志,2003，19(5):7-8
[2]邓前红.如何减少中心静脉留置针院内感染的调查分析[J].实用护理杂志,2003,19(9):68
[3]陈维,蒋莉，王刚，等.脊柱损伤致尿潴留的护理37例[J].实用护理杂志，2003,19(7):22-23
[4]莫海花.危重患者置管鼻饲反流误吸的原因与预防2例[J].实用护理杂志,2003,19(8):66
[5]钱永萍,王立新,杨慧君.采血方法对快速血糖测量值的影响[J].实用护理杂志,2004,20(6):11-12
作者单位：江苏省镇江市第一人民医院二十二病区
邮编 212002, http://www.100md.com(杨耘 朱敏 孙亦娟)