“举证责任倒置”对急诊护理工作的潜在影响分析
摘要： 本文就急诊护士自我保护意识、证据意识，举证能力、综合知识水平，护理职业特殊性，急诊护理人员的配置，医学的复杂性、双重性、特殊性，急诊护理记录的书写与管理等6个方面阐述了护理侵权诉讼中急诊护士举证困难所在。分析了举证责任倒置对急诊护理工作积极和消极的影响，提出应正确认识举证责任倒置，改进急诊护理工作方法的具体措施，为急诊护士适应举证新规则提供思路。
关键词： 证据；举证责任倒置；急诊护理
近年来，医疗纠纷的发生率急剧增加。随着患者的法律意识增强，当前的医疗纠纷很多告到法院，由法院来进行审理，并直接追究医护当事人的责任。医院的管理模式正从行政医疗管理模式转变到法律医疗管理模式，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款指出医疗纠纷的处理实行“举证责任倒置”。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这对医疗护理工作势必产生重大影响，特别是急诊医疗护理这一部分，面对的是病情复杂多变、生命垂危、年龄不一的各种疾病人群，以及被动面临的意外伤害事故所致突发伤批量病人的救治，其病情变化中交织着多种因素。而医疗护理行为又是具有超过各种服务之上的高科技行为的组织活动，具有高风险性，也是导致医疗纠纷的敏感地带[1]。本文就护理侵权诉讼，急诊护士举证困难所在，举证责任倒置对急诊护理工作的潜在影响做简要分析，并提出如何正确认识举证责任倒置，改进急诊护理工作方法的具体措施。
1 急诊护士举证困难所在
1.1 急诊护士的法律意识和自我保护意识比较薄弱 长期以来的护理系统，护士习惯于处于医疗服务的主导地位。护士更多地考虑如何尽快地去解决影响病人健康的根本问题，而忽视了潜在的病人健康中的法律问题，对一些可能引发的护理纠纷认识不足。在实际护理过程中缺乏自我保护意识和证据意识，忽视证据的收集与管理。在当今这个法制社会，病人法律意识和自我保护意识日渐增强。医疗行政管理模式已向医疗法律管理模式转变。这种模式的转变，使本来法律意识和自我保护意识比较薄弱的护士举证非常困难。
1.2 急诊护士的举证能力与综合知识水平密切相关 在临床第一线的护士仍然有一部分是低年资、低学历的护士，护理知识技能不全面，使用新的医疗设备的能力相对缺乏，判断复杂病情的经验不足，而急诊病人多病情复杂多变，病情垂危，年龄不一。涉及多个专科，护士很难完全无误地实施每一项护理。发生纠纷后，病人会认为护士失职，举证时护士很难摆脱不利地位。而系统化整体护理要求护士做好诸如心理护理、健康教育等工作。在和病人交流中，由于缺乏包括社会科学、人文科学等横向知识，护士很难适应角色的转变，满足不了病人身心护理的要求[2]。而且可能不自觉地侵犯病人的某种权利，这些纠纷发生时，护士举证很困难。
1.3 护理职业特殊性是举证困难所在之一 护士经常单独值夜班，许多护理行为只有护士和病人两者参与，所有的谈话和操作不可能都能叫病人或家属及时地签字或知情，例如昏迷病人的护理。有些护理行为即使有了护理记录，病人也可不认可，例如病人的夜间巡视，床旁记录必影响病人休息，虽有巡视记录，但因为护理记录没在床旁公开，没有旁证病人也可以不认可。按照目前我们国家的护理人员配置情况，单独值班的护士个人很难举证。由于护理职业的特殊性，出现这样的纠纷时，护方很难证明自己无过错。
1.4 目前护理人员的配置已无法满足病人享受的权利 护理人员的配置是按1987年由卫生部定编的标准，与国际标准相比偏低。护理人力资源缺乏，医护比例不科学现象普遍存在。且大多医院采用合同护士、临时护士，护士的流动性、不稳定性大，使护理人员的配置雪上加霜。而急诊工作性质的随机性强，被动面临的偶然和意外伤害事故所致突发伤、批量伤病人多。一旦配置不足，造成医嘱不能及时地执行而延误病人的治疗。在忙于垂危病人的抢救和护理时，可能忽视其他病人的护理。但是对一位病人来说，从他住进医院开始，病人的所有权利都有权享受。由于护士配置不足、服务不到位、病人不满意，导致护理纠纷增加。一旦发生纠纷，护士很难举证证明自己无过错。
1.5 医学的复杂性、双重性、特殊性伴随着急诊护理的高风险性 医学科学科技含量高，具有一定的复杂性。临床上的因果关系不一定一目了然，具有双重性，有治病的一面，也有致病的一面。医学特殊性表现在其服务对象是特殊群体——病人，人是生物—心理—社会的统一整体，而且病人个体间存在很大差异。医学的这些特性伴随着每一次的护理行为。因此护士在为病人做治疗的同时，也可能造成病人的痛苦。有些护理操作如为昏迷病人吸痰，通过吸痰能保持呼吸道通畅防止窒息，但吸痰可能导致心跳呼吸骤停；输注刺激性药物是为了杀灭病人体内癌细胞，但由于化疗药物的刺激性强可能引起严重地胃肠道反应或无菌性静脉炎，而这些不良后果有时是预计不到的。医学的复杂性、双重性、特殊性，决定了急诊护理具有高风险性。有时候风险和过失不容易区分，一旦纠纷发生，护士很难举证。
1.6 急诊护理记录的书写、管理现状 急诊护士在为病人实施抢救时，时间紧迫，口头医嘱多，常有多位护理人员参与抢救。做回忆记录时可能有漏记现象，而有观察和抢救记录的病人门诊病历均由病人保存。护士往往是在急迫的环境下补记记录。一旦发生纠纷，护士在举证中易处于非常被动的地位。
2 举证责任倒置对急诊护理工作的影响
2.1 积极的影响 促使医院管理者重视急诊护理队伍的建设，重视急诊护理人员的继续教育，提高急诊护理人员的综合素质，以适应新的形势，能加强急诊护理人员的法律意识、自我保护意识和证据意识，学习和护理工作有关的法律法规，树立法律观念[3]。促使急诊护理人员学习各种诊疗常规，并在护理工作中严格遵守，规范自己的行为，不断提高自己的专业水平，做到基本功扎实；促使急诊护理人员重视护理资料的记录，同时提高风险意识，在进行高风险护理工作前及时与病人或家属沟通，尊重病人的知情同意权，取得病人的理解与合作。
2.2 消极的影响 护士职业的高风险性决定了在护理工作中难免会有意外和过失发生。举证责任倒置后，护理人员不仅时时刻刻需要谨慎地对待工作，而且时时刻刻要想着无过错的证据，有时候不免从努力保护病人转向努力保护自己，不愿意采取积极而有风险的护理措施，但求无过。护理人员因工作压力大而不安心本职，其结果不利于病人，同时也会影响护理学科的发展。
3 正确认识举证责任倒置，改进急诊护理工作方法
在医患关系中，病人是相对弱势的群体，举证相对比较困难，往往因为举证不能而无法获得相应的赔偿。由于医疗机构具备专业知识及技术手段，掌握着相关的证据材料，有比病人更多的有利条件，所以法律向弱势群体的病人倾斜。这样做符合司法实践的发展，也是与国际惯例接轨。急诊护理人员应正确认识举证责任倒置，以积极的心态面对举证责任倒置。消除思想上的误区和行动上的抵触情绪，改进急诊护理工作方法，以适应举证责任倒置的新形势。
3.1 改变传统的护理习惯，从执法的角度规范护理行为 传统的护理习惯存在着许多不适应诉讼要求，明显法律色彩弱化的缺陷。如护理记录不规范有多做少记、代记等现象。实行举证责任倒置以后，护士要对自己的护理措施加以法律的思考，提高护士严格遵守各项制度的意识。从法律责任的高度来约束自己的行为，严格执行规章制度和护理技术操作常规。这是防止护理纠纷的有效保证。
3.2 施行风险管理，变“家长制”模式为“理解配合”型模式 针对急诊护理操作过程中可能出现的风险事件，制定出高风险操作过程中要遵守的制度和所采取的措施。在进行高风险护理操作前，及时告知病人及家属，履行知情同意权。从以前护士在进行护理操作中是以病人服从护士为主的“家长制模式”转变为告知护理操作中的高风险因素，以取得病人的“理解配合”模式[4]。如缝合病人告知、防止各种意外告知、吸痰告知、输注刺激性药物告知、约束病人告知等项制度，风险管理制度中的每一项都蕴涵了3个基本的步骤：目的、操作过程中可能发生的问题和注意事项。
3.3 提高急诊护理服务的证据收集意识 首先，应树立护理管理者的证据意识，在严格要求护士执行规章制度和护理技术操作的同时，必须加强证据的收集和管理工作。如制定细化的护理操作规程、质量标准、评价方法。一些关键的操作或观察要留有文字记录，如新入院的卧床病人应观察皮肤有无破损或压迹，并妥善保存记录、输液卡、输液登记本。对有创伤性的护理操作，要求病人在有关记录上签名以示知情同意。护理过程本身就是寻找证据的过程，时刻要有护理服务的证据意识，护士就不会处于举证困难的被动局面。
参考文献
1 赵阳，邹肖静，孙斌，等.医疗诉讼“举证责任倒置”对医患关系的潜在影响分析.中国卫生事业管理，2002；(12)：731-732.
2 占建华.从举证责任倒置谈护士的自律行为.中华护理杂志，2003；38(5)：350-351.
3 王建华.规范医疗服务和“证据”管理主动应对新规则.中国医学伦理学，2002；15(5)：26-27.
4 卢祖洵，程峰.风险管理方法及其在医院管理工作中的应用.中国卫生事业管理，1996；8：395.
(武汉市第十一医院急诊科，湖北武汉 430015), 百拇医药(谭蕾)
关键词： 证据；举证责任倒置；急诊护理
近年来，医疗纠纷的发生率急剧增加。随着患者的法律意识增强，当前的医疗纠纷很多告到法院，由法院来进行审理，并直接追究医护当事人的责任。医院的管理模式正从行政医疗管理模式转变到法律医疗管理模式，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款指出医疗纠纷的处理实行“举证责任倒置”。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这对医疗护理工作势必产生重大影响，特别是急诊医疗护理这一部分，面对的是病情复杂多变、生命垂危、年龄不一的各种疾病人群，以及被动面临的意外伤害事故所致突发伤批量病人的救治，其病情变化中交织着多种因素。而医疗护理行为又是具有超过各种服务之上的高科技行为的组织活动，具有高风险性，也是导致医疗纠纷的敏感地带[1]。本文就护理侵权诉讼，急诊护士举证困难所在，举证责任倒置对急诊护理工作的潜在影响做简要分析，并提出如何正确认识举证责任倒置，改进急诊护理工作方法的具体措施。
1 急诊护士举证困难所在
1.1 急诊护士的法律意识和自我保护意识比较薄弱 长期以来的护理系统，护士习惯于处于医疗服务的主导地位。护士更多地考虑如何尽快地去解决影响病人健康的根本问题，而忽视了潜在的病人健康中的法律问题，对一些可能引发的护理纠纷认识不足。在实际护理过程中缺乏自我保护意识和证据意识，忽视证据的收集与管理。在当今这个法制社会，病人法律意识和自我保护意识日渐增强。医疗行政管理模式已向医疗法律管理模式转变。这种模式的转变，使本来法律意识和自我保护意识比较薄弱的护士举证非常困难。
1.2 急诊护士的举证能力与综合知识水平密切相关 在临床第一线的护士仍然有一部分是低年资、低学历的护士，护理知识技能不全面，使用新的医疗设备的能力相对缺乏，判断复杂病情的经验不足，而急诊病人多病情复杂多变，病情垂危，年龄不一。涉及多个专科，护士很难完全无误地实施每一项护理。发生纠纷后，病人会认为护士失职，举证时护士很难摆脱不利地位。而系统化整体护理要求护士做好诸如心理护理、健康教育等工作。在和病人交流中，由于缺乏包括社会科学、人文科学等横向知识，护士很难适应角色的转变，满足不了病人身心护理的要求[2]。而且可能不自觉地侵犯病人的某种权利，这些纠纷发生时，护士举证很困难。
1.3 护理职业特殊性是举证困难所在之一 护士经常单独值夜班，许多护理行为只有护士和病人两者参与，所有的谈话和操作不可能都能叫病人或家属及时地签字或知情，例如昏迷病人的护理。有些护理行为即使有了护理记录，病人也可不认可，例如病人的夜间巡视，床旁记录必影响病人休息，虽有巡视记录，但因为护理记录没在床旁公开，没有旁证病人也可以不认可。按照目前我们国家的护理人员配置情况，单独值班的护士个人很难举证。由于护理职业的特殊性，出现这样的纠纷时，护方很难证明自己无过错。
1.4 目前护理人员的配置已无法满足病人享受的权利 护理人员的配置是按1987年由卫生部定编的标准，与国际标准相比偏低。护理人力资源缺乏，医护比例不科学现象普遍存在。且大多医院采用合同护士、临时护士，护士的流动性、不稳定性大，使护理人员的配置雪上加霜。而急诊工作性质的随机性强，被动面临的偶然和意外伤害事故所致突发伤、批量伤病人多。一旦配置不足，造成医嘱不能及时地执行而延误病人的治疗。在忙于垂危病人的抢救和护理时，可能忽视其他病人的护理。但是对一位病人来说，从他住进医院开始，病人的所有权利都有权享受。由于护士配置不足、服务不到位、病人不满意，导致护理纠纷增加。一旦发生纠纷，护士很难举证证明自己无过错。
1.5 医学的复杂性、双重性、特殊性伴随着急诊护理的高风险性 医学科学科技含量高，具有一定的复杂性。临床上的因果关系不一定一目了然，具有双重性，有治病的一面，也有致病的一面。医学特殊性表现在其服务对象是特殊群体——病人，人是生物—心理—社会的统一整体，而且病人个体间存在很大差异。医学的这些特性伴随着每一次的护理行为。因此护士在为病人做治疗的同时，也可能造成病人的痛苦。有些护理操作如为昏迷病人吸痰，通过吸痰能保持呼吸道通畅防止窒息，但吸痰可能导致心跳呼吸骤停；输注刺激性药物是为了杀灭病人体内癌细胞，但由于化疗药物的刺激性强可能引起严重地胃肠道反应或无菌性静脉炎，而这些不良后果有时是预计不到的。医学的复杂性、双重性、特殊性，决定了急诊护理具有高风险性。有时候风险和过失不容易区分，一旦纠纷发生，护士很难举证。
1.6 急诊护理记录的书写、管理现状 急诊护士在为病人实施抢救时，时间紧迫，口头医嘱多，常有多位护理人员参与抢救。做回忆记录时可能有漏记现象，而有观察和抢救记录的病人门诊病历均由病人保存。护士往往是在急迫的环境下补记记录。一旦发生纠纷，护士在举证中易处于非常被动的地位。
2 举证责任倒置对急诊护理工作的影响
2.1 积极的影响 促使医院管理者重视急诊护理队伍的建设，重视急诊护理人员的继续教育，提高急诊护理人员的综合素质，以适应新的形势，能加强急诊护理人员的法律意识、自我保护意识和证据意识，学习和护理工作有关的法律法规，树立法律观念[3]。促使急诊护理人员学习各种诊疗常规，并在护理工作中严格遵守，规范自己的行为，不断提高自己的专业水平，做到基本功扎实；促使急诊护理人员重视护理资料的记录，同时提高风险意识，在进行高风险护理工作前及时与病人或家属沟通，尊重病人的知情同意权，取得病人的理解与合作。
2.2 消极的影响 护士职业的高风险性决定了在护理工作中难免会有意外和过失发生。举证责任倒置后，护理人员不仅时时刻刻需要谨慎地对待工作，而且时时刻刻要想着无过错的证据，有时候不免从努力保护病人转向努力保护自己，不愿意采取积极而有风险的护理措施，但求无过。护理人员因工作压力大而不安心本职，其结果不利于病人，同时也会影响护理学科的发展。
3 正确认识举证责任倒置，改进急诊护理工作方法
在医患关系中，病人是相对弱势的群体，举证相对比较困难，往往因为举证不能而无法获得相应的赔偿。由于医疗机构具备专业知识及技术手段，掌握着相关的证据材料，有比病人更多的有利条件，所以法律向弱势群体的病人倾斜。这样做符合司法实践的发展，也是与国际惯例接轨。急诊护理人员应正确认识举证责任倒置，以积极的心态面对举证责任倒置。消除思想上的误区和行动上的抵触情绪，改进急诊护理工作方法，以适应举证责任倒置的新形势。
3.1 改变传统的护理习惯，从执法的角度规范护理行为 传统的护理习惯存在着许多不适应诉讼要求，明显法律色彩弱化的缺陷。如护理记录不规范有多做少记、代记等现象。实行举证责任倒置以后，护士要对自己的护理措施加以法律的思考，提高护士严格遵守各项制度的意识。从法律责任的高度来约束自己的行为，严格执行规章制度和护理技术操作常规。这是防止护理纠纷的有效保证。
3.2 施行风险管理，变“家长制”模式为“理解配合”型模式 针对急诊护理操作过程中可能出现的风险事件，制定出高风险操作过程中要遵守的制度和所采取的措施。在进行高风险护理操作前，及时告知病人及家属，履行知情同意权。从以前护士在进行护理操作中是以病人服从护士为主的“家长制模式”转变为告知护理操作中的高风险因素，以取得病人的“理解配合”模式[4]。如缝合病人告知、防止各种意外告知、吸痰告知、输注刺激性药物告知、约束病人告知等项制度，风险管理制度中的每一项都蕴涵了3个基本的步骤：目的、操作过程中可能发生的问题和注意事项。
3.3 提高急诊护理服务的证据收集意识 首先，应树立护理管理者的证据意识，在严格要求护士执行规章制度和护理技术操作的同时，必须加强证据的收集和管理工作。如制定细化的护理操作规程、质量标准、评价方法。一些关键的操作或观察要留有文字记录，如新入院的卧床病人应观察皮肤有无破损或压迹，并妥善保存记录、输液卡、输液登记本。对有创伤性的护理操作，要求病人在有关记录上签名以示知情同意。护理过程本身就是寻找证据的过程，时刻要有护理服务的证据意识，护士就不会处于举证困难的被动局面。
参考文献
1 赵阳，邹肖静，孙斌，等.医疗诉讼“举证责任倒置”对医患关系的潜在影响分析.中国卫生事业管理，2002；(12)：731-732.
2 占建华.从举证责任倒置谈护士的自律行为.中华护理杂志，2003；38(5)：350-351.
3 王建华.规范医疗服务和“证据”管理主动应对新规则.中国医学伦理学，2002；15(5)：26-27.
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(武汉市第十一医院急诊科，湖北武汉 430015), 百拇医药(谭蕾)