难治性抑郁症危险因素的对比研究
【摘要】 目的：探讨难治性抑郁症的相关危险因素，为临床防治及护理提供依据。方法：将190例难治性抑郁症标准的抑郁症与同期的非难治性抑郁症进行1 ：1配比病例对照研究，应用条件Logistic回归分析方法处理数据。 结果：多因素条件Logistic回归分析表明难治性抑郁症的危险因素是：双相情感障碍(OR=3.689, 95% CI:1.816~7.332)，神经质(OR=4.461, 95% CI: 1.791~10.890),伴有精神病性症状(OR=4.362, 95% CI:2.184~8.411),情感疾病家族史(OR=0.368,95% CI:0.020~0.917),1年内未及时治疗(OR=0.409,95% CI:0.208~0.830)。结论：具有双相情感障碍、神经质、伴有精神病性症状、情感疾病家族史、1年内未及时治疗与加强护理是难治性抑郁症的重要危险因素。
【关键词 】 难治性抑郁症; 危险因素 ;护理
Study of the risk factors of refractory depression
DU Ai-ling，XUE Yu-xiang
(Binzhou traditional medicine Hospital, Binzhou , Shandong, 256600,China)
【Abstract】 Objective：To explore the risk factors of refractory depression and to provide the clinician with some indications for prevention and treatment. Methods:A 1:1matched case-controll study was carried out in including 190 cases and the same number of controls. A conditional logistic regression model was used for statistical analysis.Results: Multivariate conditional logistic regression analysis showed that refractory depression was significantly related with five risk factors including bipolar disorder (OR=3.689,95%CI:1.816~7.323),neuroticism (OR=4.461,95%CI:1.792~10.891), with psychotic symptoms (OR=4.363,95%CI:2.185~8.412),family history of mood disorder (OR=0.369,95%CI:0.0121~0.918 ), inadequate treatment within the first year (OR=0.410,95%CI:0.209~0.831).Conclusions: Bipolar disorder, neuroticism, with psychotic symptoms, family history and inadequate treatment and nursing within first one year were main risk factors for refractory depression.
【Key words】Refractory depression; Risk factors; Nursing
目前，大量临床资料提示，约30%的重度抑郁症患者对原来的一系列抗抑郁剂治疗无反应，40%慢性抑郁症缺乏反应。研究发现抑郁症的预后差，其最重要的原因与抑郁症表现为对药物反应低，难治性高有关[1]。对难治性抑郁症的研究较少，更缺乏对其难治性危险因素的分析，为探讨难治性抑郁症危险因素，作者对难治性与非难治性抑郁症进行了1 ：1配比病例对比分析。
1 对象与方法
1.1 对象 选择2003年1月-2004年1月在我院就诊确诊为难治性抑郁症患者190例，难治性抑郁症的诊断参照Thase ME的标准，符合其中难治性抑郁症诊断标准分级的3级[2]。对照组从同时期就诊的非难治性抑郁症的病例随机选取，根据同性别、同民族，年龄相差±3岁，做1 ：1对比。病例均符合以下条件：(1)符合CCMD-3的关于抑郁症诊断标准；(2)排除脑器质性及功能性精神疾病；(3)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥20分。难治性抑郁症组患者190例，其中男性88例，女性102例；发病年龄16~63岁，平均35.8岁；病程0.5~14年，平均4.9年；其中双相情感障碍抑郁相69例；首次发作抑郁症36例；反复发作抑郁症68例；有应激性生活事件26例；阳性家族史69例；伴精神病性症状55例；急性或亚急性起病15例。对照组中发病年龄17~63岁，平均36.9岁；病程0.7~16年，平均5.2年；其中双相情感障碍抑郁相28例；首次发作抑郁症46例；反复发作抑郁症98例；有应激性生活事件28例；阳性家族史13例；伴精神病症状42例；急性或亚急性起病15例。
1.2 研究方法 采用统一的流行病学调查表，有专项培训的统计员登记。
1.2.1 统计学处理 将是否发展为难治性抑郁症作为应变量，起病年龄、性别、情感疾病家族史、艾森克人格问卷(EPQ)N量表分、双相情感障碍、应激性生活事件、伴有精神病性症状、病程、起病形式、1年内及时治疗等因素作为自变量。采用SAS统计软件包进行1 ：1配对的单因素和多因素Logistic回归分析，计算各因素比值(OR)和95%可信区间，双侧检验显著水平α =0.05。
1.2.2 赋值判定 家族史追溯到患者以上3代。起病形式分为急性、亚急性、慢性。及时治疗为起病1年内给予正规抗抑郁药物治疗。发病年龄16~63岁分5个等级。除发病年龄、病程、发病次数、(EPQ) N量表按等级变量进行赋值外，其余变量均按二项变量给予赋值。
2 结果
2.1 单因素分析 结果表明双相情感障碍、应激性生活事件、神经质(EPQ N量表分)、伴有精神病性症状、阳性家族史、1年内未及时治疗是抑郁症成为难治性有统计学意义的重要因素；其他无统计学意义，见表1。
表1 各变量与抑郁症难诊性关系的单因素分析(略)
2 .2 多因素条件Logistic 回归分析 把单因素分析中有统计意义的研究变量代入Logistic回归进行进行多因素分析最后进入主效应模型的因素为双相情感障碍、神经质、伴有精神病性症状、阳性家族史、1年内未及时治疗，见表2。
表2 难治性抑郁症危险因素的条件 Logistic逐步回归分析结果(略)
3 讨论
难治性抑郁症是生物-心理-社会多种因素共同作用的结果，各因素之间相互联系、相互影响。Logistic回归分析能校正其中混杂因素的干扰，揭示其本质的关系，且不需要变量分布的正态性，故适于本文。
以往关于起病年龄、性别、情感疾病家族史、神经质[艾森克人格问卷(EPQ)N量表分] 、双相情感障碍、应激性生活事件、伴精神病性症状、病程、起病方式、1年内及时治疗等因素对抑郁症预后影响的研究结果不一致[3-5] ，多数认为情感疾病家族史、神经质、双相情感障碍、应激性生活事件、伴精神病性症状、不及时治疗的患者预后差。
本文显示双相情感障碍、神经质、伴精神病性症状、家族史、1年内及时治疗是难治性抑郁症的危险因素，其中双相情感障碍、神经质、伴精神病性症状三个协变量的OR值远大1，提示它们是难治性抑郁症的危险因素，且协变量的零级相关系数均小于0.81，说明各协变量间相互独立。伴精神病性症状的抑郁症治疗效果差，易发展至难治性抑郁症，这与国外公认的妄想性抑郁是难治抑郁一个亚型的观点一致[6]。EPQ的N分高为难治性的主要危险因素之一，这与Wilhelm[7]研究结果一致。
而情感疾病家族史和1年内及时正规治疗的OR值大约在0.4左右，前者常数项大于0，显示正相关，是中等危险因素，显明有阳性家族史者疗效较差，与蔡氏[3]结论一致，后者常数项小于0，呈负相关，表明它为中等保护因素1年内正规及时治疗则发展为难治性的可能性越小。因此，早诊断、早治疗是非常必要的。
抑郁性患者应激性生活事件常见，它是影响疗效的重要精神病学因素[4]。本文应激性生活事件、生活及来自社会的压力等，在单因素分析中提示应激性生活事件可能与难治性有关，但多因素分析中未能入方程，可能与各因素间相互影响有关。发病年龄、性别、发病形式、病程等因素与难治性抑郁症的发生无明显关联性。
目前，对抑郁症的发病机理的了解还很不深入和完整，难治性抑郁症概念也不统一，本组资料为回顾性资料，结论的局限性难免。再者，随时间的不同，病例的特征也会有差异，危险因素也随之发生变化，有待于在临床护理工作中对难治性抑郁症进一步研究。
参考文献
[1] Thasc ME,Rush AJ,Kasper S.et al.Tricyclics and newer antidepressant medications:treatment options for treatment-resistant depression[J].Depression,1995,2:152-168.
[2] Thase ME,Rush A l.The Fourth Generation of Progress.1081~1097 New York,NY:Raven press,1995.
[3] 蔡焯基，王 刚.阿米替林治疗无效的抑郁症患者的相关因素分析[J].中华精神科杂志，1998，31(3)：148-151.
[4] Rudenstein JL.Development of serotonergic neurons and their projections.Bio Psychiatry,1998,44(2):145-149.
[5] 韩 鹏，张传芝，于 兰，等.难治性抑郁症危险因素的对照研究[J].山东精神医学，2004，17(1)：23-25
[6] 李一云，季建林，抑郁症病程慢性化的影响因素[J].国外医学精神病学分册，1997，24(1)：17-21.
[7] Wilhelm K, Parker G. Dewhurst Savellis J, Psychological predictors of single and recurrent major depressive episodes[J]. J Affect Disord,1999,54(1-2):139-147.
(山东省滨州市中医医院，山东 滨州 256613；山东省滨州市人民医院), 百拇医药(杜爱玲，薛玉香)
【关键词 】 难治性抑郁症; 危险因素 ;护理
Study of the risk factors of refractory depression
DU Ai-ling，XUE Yu-xiang
(Binzhou traditional medicine Hospital, Binzhou , Shandong, 256600,China)
【Abstract】 Objective：To explore the risk factors of refractory depression and to provide the clinician with some indications for prevention and treatment. Methods:A 1:1matched case-controll study was carried out in including 190 cases and the same number of controls. A conditional logistic regression model was used for statistical analysis.Results: Multivariate conditional logistic regression analysis showed that refractory depression was significantly related with five risk factors including bipolar disorder (OR=3.689,95%CI:1.816~7.323),neuroticism (OR=4.461,95%CI:1.792~10.891), with psychotic symptoms (OR=4.363,95%CI:2.185~8.412),family history of mood disorder (OR=0.369,95%CI:0.0121~0.918 ), inadequate treatment within the first year (OR=0.410,95%CI:0.209~0.831).Conclusions: Bipolar disorder, neuroticism, with psychotic symptoms, family history and inadequate treatment and nursing within first one year were main risk factors for refractory depression.
【Key words】Refractory depression; Risk factors; Nursing
目前，大量临床资料提示，约30%的重度抑郁症患者对原来的一系列抗抑郁剂治疗无反应，40%慢性抑郁症缺乏反应。研究发现抑郁症的预后差，其最重要的原因与抑郁症表现为对药物反应低，难治性高有关[1]。对难治性抑郁症的研究较少，更缺乏对其难治性危险因素的分析，为探讨难治性抑郁症危险因素，作者对难治性与非难治性抑郁症进行了1 ：1配比病例对比分析。
1 对象与方法
1.1 对象 选择2003年1月-2004年1月在我院就诊确诊为难治性抑郁症患者190例，难治性抑郁症的诊断参照Thase ME的标准，符合其中难治性抑郁症诊断标准分级的3级[2]。对照组从同时期就诊的非难治性抑郁症的病例随机选取，根据同性别、同民族，年龄相差±3岁，做1 ：1对比。病例均符合以下条件：(1)符合CCMD-3的关于抑郁症诊断标准；(2)排除脑器质性及功能性精神疾病；(3)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥20分。难治性抑郁症组患者190例，其中男性88例，女性102例；发病年龄16~63岁，平均35.8岁；病程0.5~14年，平均4.9年；其中双相情感障碍抑郁相69例；首次发作抑郁症36例；反复发作抑郁症68例；有应激性生活事件26例；阳性家族史69例；伴精神病性症状55例；急性或亚急性起病15例。对照组中发病年龄17~63岁，平均36.9岁；病程0.7~16年，平均5.2年；其中双相情感障碍抑郁相28例；首次发作抑郁症46例；反复发作抑郁症98例；有应激性生活事件28例；阳性家族史13例；伴精神病症状42例；急性或亚急性起病15例。
1.2 研究方法 采用统一的流行病学调查表，有专项培训的统计员登记。
1.2.1 统计学处理 将是否发展为难治性抑郁症作为应变量，起病年龄、性别、情感疾病家族史、艾森克人格问卷(EPQ)N量表分、双相情感障碍、应激性生活事件、伴有精神病性症状、病程、起病形式、1年内及时治疗等因素作为自变量。采用SAS统计软件包进行1 ：1配对的单因素和多因素Logistic回归分析，计算各因素比值(OR)和95%可信区间，双侧检验显著水平α =0.05。
1.2.2 赋值判定 家族史追溯到患者以上3代。起病形式分为急性、亚急性、慢性。及时治疗为起病1年内给予正规抗抑郁药物治疗。发病年龄16~63岁分5个等级。除发病年龄、病程、发病次数、(EPQ) N量表按等级变量进行赋值外，其余变量均按二项变量给予赋值。
2 结果
2.1 单因素分析 结果表明双相情感障碍、应激性生活事件、神经质(EPQ N量表分)、伴有精神病性症状、阳性家族史、1年内未及时治疗是抑郁症成为难治性有统计学意义的重要因素；其他无统计学意义，见表1。
表1 各变量与抑郁症难诊性关系的单因素分析(略)
2 .2 多因素条件Logistic 回归分析 把单因素分析中有统计意义的研究变量代入Logistic回归进行进行多因素分析最后进入主效应模型的因素为双相情感障碍、神经质、伴有精神病性症状、阳性家族史、1年内未及时治疗，见表2。
表2 难治性抑郁症危险因素的条件 Logistic逐步回归分析结果(略)
3 讨论
难治性抑郁症是生物-心理-社会多种因素共同作用的结果，各因素之间相互联系、相互影响。Logistic回归分析能校正其中混杂因素的干扰，揭示其本质的关系，且不需要变量分布的正态性，故适于本文。
以往关于起病年龄、性别、情感疾病家族史、神经质[艾森克人格问卷(EPQ)N量表分] 、双相情感障碍、应激性生活事件、伴精神病性症状、病程、起病方式、1年内及时治疗等因素对抑郁症预后影响的研究结果不一致[3-5] ，多数认为情感疾病家族史、神经质、双相情感障碍、应激性生活事件、伴精神病性症状、不及时治疗的患者预后差。
本文显示双相情感障碍、神经质、伴精神病性症状、家族史、1年内及时治疗是难治性抑郁症的危险因素，其中双相情感障碍、神经质、伴精神病性症状三个协变量的OR值远大1，提示它们是难治性抑郁症的危险因素，且协变量的零级相关系数均小于0.81，说明各协变量间相互独立。伴精神病性症状的抑郁症治疗效果差，易发展至难治性抑郁症，这与国外公认的妄想性抑郁是难治抑郁一个亚型的观点一致[6]。EPQ的N分高为难治性的主要危险因素之一，这与Wilhelm[7]研究结果一致。
而情感疾病家族史和1年内及时正规治疗的OR值大约在0.4左右，前者常数项大于0，显示正相关，是中等危险因素，显明有阳性家族史者疗效较差，与蔡氏[3]结论一致，后者常数项小于0，呈负相关，表明它为中等保护因素1年内正规及时治疗则发展为难治性的可能性越小。因此，早诊断、早治疗是非常必要的。
抑郁性患者应激性生活事件常见，它是影响疗效的重要精神病学因素[4]。本文应激性生活事件、生活及来自社会的压力等，在单因素分析中提示应激性生活事件可能与难治性有关，但多因素分析中未能入方程，可能与各因素间相互影响有关。发病年龄、性别、发病形式、病程等因素与难治性抑郁症的发生无明显关联性。
目前，对抑郁症的发病机理的了解还很不深入和完整，难治性抑郁症概念也不统一，本组资料为回顾性资料，结论的局限性难免。再者，随时间的不同，病例的特征也会有差异，危险因素也随之发生变化，有待于在临床护理工作中对难治性抑郁症进一步研究。
参考文献
[1] Thasc ME,Rush AJ,Kasper S.et al.Tricyclics and newer antidepressant medications:treatment options for treatment-resistant depression[J].Depression,1995,2:152-168.
[2] Thase ME,Rush A l.The Fourth Generation of Progress.1081~1097 New York,NY:Raven press,1995.
[3] 蔡焯基，王 刚.阿米替林治疗无效的抑郁症患者的相关因素分析[J].中华精神科杂志，1998，31(3)：148-151.
[4] Rudenstein JL.Development of serotonergic neurons and their projections.Bio Psychiatry,1998,44(2):145-149.
[5] 韩 鹏，张传芝，于 兰，等.难治性抑郁症危险因素的对照研究[J].山东精神医学，2004，17(1)：23-25
[6] 李一云，季建林，抑郁症病程慢性化的影响因素[J].国外医学精神病学分册，1997，24(1)：17-21.
[7] Wilhelm K, Parker G. Dewhurst Savellis J, Psychological predictors of single and recurrent major depressive episodes[J]. J Affect Disord,1999,54(1-2):139-147.
(山东省滨州市中医医院，山东 滨州 256613；山东省滨州市人民医院), 百拇医药(杜爱玲，薛玉香)