重症甲亢肝损害
病历摘要
患者陈某,女,34岁,因“乏力、心悸5年,食欲减退3个月,低热、咳嗽1周”于2006年1月20日入院。
患者入院前5年无明显诱因出现乏力、心悸、怕热、烦躁、易怒,伴有多汗、手颤、稀便,无恶心、呕吐,无厌油腻,无腹痛及腹胀,无颈部肿大、突眼、视物不清,无体重下降,就诊于我院,确诊为甲亢,给予他巴唑治疗(5 mg,tid),症状明显缓解,因有生育要求于8个月后停药妊娠。产后4个月上述症状再次出现,遂开始服药,但极不规律。入院前1年患者自觉颈部肿大,不伴疼痛、发热,未予重视。入院前3个月无明显诱因出现食欲减退、恶心、厌油腻, 伴上腹部不适,大便每日3~5次,为不成形稀便(此时已经停用他巴唑)。实验室检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)119 U/L,肝炎全项指标均阴性,未予以治疗。入院前1周上述症状逐渐加重,并出现低热、咳嗽、咯痰,外院胸片示双肺纹理增粗,给予先锋类药物治疗,无明显好转来我院,查肝功能、甲状腺功能均异常增高,为进一步治疗收入院。自发病以来睡眠差,小便正常,近3个月体重减轻7.5 kg。
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既往体健。否认肝炎、结核及其他传染病接触史,否认食物及药物过敏史。无毒物、放射性物质、重金属接触史。月经周期正常,一女体健。母亲患有慢性甲状腺炎。
入院查体 T 37.6℃,P 100次/分,R 18次/分,BP 135/75 mmHg,身高166 cm, 体重55 kg,体重指数(BMI)19.96 kg/m2,体型消瘦,急性病容。全身皮肤轻度黄染,无出血点、肝掌与蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼球无突出,双眼巩膜黄染,咽充血,扁桃体无肿大,无龋齿。颈软,气管居中,甲状腺Ⅲ度肿大,质韧、表面光滑、可随吞咽活动,无触痛,双上极可闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,双肺叩清,双肺呼吸音粗。心界不大,心率100次/ 分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无触痛,肝脾肋下未及,肝区无叩痛,肠鸣音活跃。闭目双臂平举双手细颤征(+)。四肢肌力、肌张力正常,双下肢胫前轻度黏液水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
实验室检查:白细胞4.1×109/L;ALT 1211 U/L(正常值10~50 U/L),天冬氨酸氨基转移酶(AST)1030 U/L(正常值0~40 U/L),γ-谷氨酰转移酶(GGT)112 U/L(正常值8~64 U/L),总胆红素116.2 μmol/L(正常值0.06~23 μmol/L),直接胆红素70.5 μmol/L(正常值0.01~6.8 μmol/L);甲状腺功能:游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)>167.7 pmol/L(正常值0.06~23 pmol/L),游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)>30.8 pmol/L (正常值0.06~23 pmol/L),促甲状腺激素(TSH)<0.01 μIU/L,反三碘甲状腺原氨酸(rT3)>6.13 mmol/L;抗甲状腺球蛋白(TG)抗体 80.18% (++),抗甲状腺微粒体(TM)抗体 63.86%(++),抗促甲状腺素受体(TR)抗体 0.74(-),甲状腺刺激抗体(TSI)0.84(-);血钾 3.5 mmol/L,血钠 137 mmol/L,血皮质醇、血促肾上腺皮质激素(ACTH)、尿皮质醇、肝炎全项指标、风湿免疫、自身免疫性肝炎抗体均阴性;凝血功能正常;肾功能正常。
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初步诊断:
1. Graves病:甲状腺功能亢进症,甲亢肝损害,甲亢危象?
2. 上呼吸道感染。
诊治经过
患者为青年女性,甲亢病史5年,服药不规律,就诊时由于肺部感染诱发了甲亢危象,表现为发热、黄疸,肝酶高至1000 U/L以上,胆红素高达上百,甲状腺功能异常增高,以致检测不出。此外,血象偏低,血钾偏低。临床表现为多系统损害,病情十分危急。在这种情况下,我们判断以上这些均是Graves病多器官损伤的诊断。因此要从病因出发,制定治疗策略。
给予患者甲泼尼龙80 mg/日,静脉滴注,辅以抗感染治疗以及活性维生素D、胃黏膜保护剂、保肝药、β受体阻滞剂治疗,未给予任何抗甲状腺药物。2天后,肝功能转氨酶和胆红素显著下降,体温正常,改用甲泼尼龙40 mg/日,静滴,每3天复查1次肝功能和游离甲状腺功能。结果显示,患者的病情出现好转,肝功能转氨酶和胆红素指标成倍下降,黄疸消失。白细胞上升至正常水平,同时在未用任何抗甲状腺药物的情况下,甲状腺功能明显好转。甲泼尼龙40 mg/日静滴21天后改用甲泼尼龙20 mg/日,静滴,10天后复查肝功能,完全恢复正常,游离甲状腺功能明显改善。
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从开始治疗到此时未给予任何抗甲状腺药物。患者自诉甲亢症状消失,无怕热,多汗,食欲及睡眠良好,体重无明显变化。遂改为泼尼松30 mg/日,口服,甲巯咪唑(赛治)10 mg/日,口服,1周后复查,显示肝酶和胆红素完全在正常范围,电解质正常,甲状腺功能基本正常。治疗前后肝功能和游离甲状腺功能的变化见图1、图2、图3。
讨 论
从这个病例我们至少得到以下几点体会:
1. Graves病是一种全身性的自身免疫性疾病,免疫损伤涉及各个系统,如肝脏、骨髓、肾小管和皮肤,甲状腺仅仅是受损器官之一。
2. 根据病因治疗:皮质激素类药物作为首选药物和主要药物,直接针对全身自身免疫,可以改善各个系统的免疫损伤症状,如本例肝功能得到改善的同时,甲状腺功能亢进的症状也得到很大缓解,肾小管功能也恢复正常,高尿钙,低血钙的症状得到纠正,白细胞上升至正常范围。
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3. 甲亢肝损害主要的病理机制是免疫损害,肝细胞的破坏和自身免疫性微胆管炎造成瘀胆,表现为转氨酶升高和胆红素(包括直接和间接胆红素)升高,此时建议不用抗甲状腺药物治疗,因为这类药物本身就能加重肝脏的损害,此时糖皮质激素为首选。其他如甲亢白细胞减低也建议采用这一原则。抗甲状腺药物可在肝功能正常后小剂量使用。
4. 关于糖皮质激素的种类和使用时间,一直是一个值得探讨的问题。我们也采用过口服泼尼松治疗甲亢肝损害,效果也比较好,但是时间较长,剂量较大。本例为严重肝损害,且出现甲亢危象前兆,采用甲泼尼龙静脉点滴,可以在最短的时间内控制症状,阻止肝功能的继续恶化。同期一例同样的甲亢肝损害的青年女性患者,口服泼尼松4周肝功能未见好转,采用甲泼尼龙40 mg/日,静滴后3天,肝功能转为正常。
5. 传统观点认为,肝损害是甲状腺激素对于肝脏的损害造成的,甲状腺激素可直接导致肝损害;亦可能是代谢紊乱导致肝脏对缺氧、感染和毒性物质的耐受力下降所致。但是本例的治疗提示我们,免疫损害才是造成甲亢肝损害的元凶,而甲状腺激素的毒性作用仅占其中一小部分。此外需要引起注意的是重症肝损害时,肝脏代谢和解毒功能严重下降,且易并发或加重继发感染及内环境失衡,这些又可增加甲状腺激素的毒性作用,导致甲状腺危象发生。因此要抓住时机,尽早使用糖皮质激素。
2002年,我们曾经提出要对甲亢的治疗重新进行反思。这一结论是基于我们在临床上开展了大量的组织活检得出的。结果证明,Graves病甲亢不是一种器官特异性疾病,而是可以累及多脏器的全身自身免疫性疾病。我们从整体入手,将糖皮质激素作为首选治疗。本例的成功治疗正是在这一观点的启发和影响下实现的,与瑞金医院的经验有异曲同工之处。
因此,在甲亢治疗方面,我们应从患者实际情况出发,开阔思路,共创百花齐放,百家争鸣的学术氛围,来研究一些亟待解决的实际问题。, 百拇医药
患者陈某,女,34岁,因“乏力、心悸5年,食欲减退3个月,低热、咳嗽1周”于2006年1月20日入院。
患者入院前5年无明显诱因出现乏力、心悸、怕热、烦躁、易怒,伴有多汗、手颤、稀便,无恶心、呕吐,无厌油腻,无腹痛及腹胀,无颈部肿大、突眼、视物不清,无体重下降,就诊于我院,确诊为甲亢,给予他巴唑治疗(5 mg,tid),症状明显缓解,因有生育要求于8个月后停药妊娠。产后4个月上述症状再次出现,遂开始服药,但极不规律。入院前1年患者自觉颈部肿大,不伴疼痛、发热,未予重视。入院前3个月无明显诱因出现食欲减退、恶心、厌油腻, 伴上腹部不适,大便每日3~5次,为不成形稀便(此时已经停用他巴唑)。实验室检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)119 U/L,肝炎全项指标均阴性,未予以治疗。入院前1周上述症状逐渐加重,并出现低热、咳嗽、咯痰,外院胸片示双肺纹理增粗,给予先锋类药物治疗,无明显好转来我院,查肝功能、甲状腺功能均异常增高,为进一步治疗收入院。自发病以来睡眠差,小便正常,近3个月体重减轻7.5 kg。
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既往体健。否认肝炎、结核及其他传染病接触史,否认食物及药物过敏史。无毒物、放射性物质、重金属接触史。月经周期正常,一女体健。母亲患有慢性甲状腺炎。
入院查体 T 37.6℃,P 100次/分,R 18次/分,BP 135/75 mmHg,身高166 cm, 体重55 kg,体重指数(BMI)19.96 kg/m2,体型消瘦,急性病容。全身皮肤轻度黄染,无出血点、肝掌与蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼球无突出,双眼巩膜黄染,咽充血,扁桃体无肿大,无龋齿。颈软,气管居中,甲状腺Ⅲ度肿大,质韧、表面光滑、可随吞咽活动,无触痛,双上极可闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,双肺叩清,双肺呼吸音粗。心界不大,心率100次/ 分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无触痛,肝脾肋下未及,肝区无叩痛,肠鸣音活跃。闭目双臂平举双手细颤征(+)。四肢肌力、肌张力正常,双下肢胫前轻度黏液水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
实验室检查:白细胞4.1×109/L;ALT 1211 U/L(正常值10~50 U/L),天冬氨酸氨基转移酶(AST)1030 U/L(正常值0~40 U/L),γ-谷氨酰转移酶(GGT)112 U/L(正常值8~64 U/L),总胆红素116.2 μmol/L(正常值0.06~23 μmol/L),直接胆红素70.5 μmol/L(正常值0.01~6.8 μmol/L);甲状腺功能:游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)>167.7 pmol/L(正常值0.06~23 pmol/L),游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)>30.8 pmol/L (正常值0.06~23 pmol/L),促甲状腺激素(TSH)<0.01 μIU/L,反三碘甲状腺原氨酸(rT3)>6.13 mmol/L;抗甲状腺球蛋白(TG)抗体 80.18% (++),抗甲状腺微粒体(TM)抗体 63.86%(++),抗促甲状腺素受体(TR)抗体 0.74(-),甲状腺刺激抗体(TSI)0.84(-);血钾 3.5 mmol/L,血钠 137 mmol/L,血皮质醇、血促肾上腺皮质激素(ACTH)、尿皮质醇、肝炎全项指标、风湿免疫、自身免疫性肝炎抗体均阴性;凝血功能正常;肾功能正常。
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初步诊断:
1. Graves病:甲状腺功能亢进症,甲亢肝损害,甲亢危象?
2. 上呼吸道感染。
诊治经过
患者为青年女性,甲亢病史5年,服药不规律,就诊时由于肺部感染诱发了甲亢危象,表现为发热、黄疸,肝酶高至1000 U/L以上,胆红素高达上百,甲状腺功能异常增高,以致检测不出。此外,血象偏低,血钾偏低。临床表现为多系统损害,病情十分危急。在这种情况下,我们判断以上这些均是Graves病多器官损伤的诊断。因此要从病因出发,制定治疗策略。
给予患者甲泼尼龙80 mg/日,静脉滴注,辅以抗感染治疗以及活性维生素D、胃黏膜保护剂、保肝药、β受体阻滞剂治疗,未给予任何抗甲状腺药物。2天后,肝功能转氨酶和胆红素显著下降,体温正常,改用甲泼尼龙40 mg/日,静滴,每3天复查1次肝功能和游离甲状腺功能。结果显示,患者的病情出现好转,肝功能转氨酶和胆红素指标成倍下降,黄疸消失。白细胞上升至正常水平,同时在未用任何抗甲状腺药物的情况下,甲状腺功能明显好转。甲泼尼龙40 mg/日静滴21天后改用甲泼尼龙20 mg/日,静滴,10天后复查肝功能,完全恢复正常,游离甲状腺功能明显改善。
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从开始治疗到此时未给予任何抗甲状腺药物。患者自诉甲亢症状消失,无怕热,多汗,食欲及睡眠良好,体重无明显变化。遂改为泼尼松30 mg/日,口服,甲巯咪唑(赛治)10 mg/日,口服,1周后复查,显示肝酶和胆红素完全在正常范围,电解质正常,甲状腺功能基本正常。治疗前后肝功能和游离甲状腺功能的变化见图1、图2、图3。
讨 论
从这个病例我们至少得到以下几点体会:
1. Graves病是一种全身性的自身免疫性疾病,免疫损伤涉及各个系统,如肝脏、骨髓、肾小管和皮肤,甲状腺仅仅是受损器官之一。
2. 根据病因治疗:皮质激素类药物作为首选药物和主要药物,直接针对全身自身免疫,可以改善各个系统的免疫损伤症状,如本例肝功能得到改善的同时,甲状腺功能亢进的症状也得到很大缓解,肾小管功能也恢复正常,高尿钙,低血钙的症状得到纠正,白细胞上升至正常范围。
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3. 甲亢肝损害主要的病理机制是免疫损害,肝细胞的破坏和自身免疫性微胆管炎造成瘀胆,表现为转氨酶升高和胆红素(包括直接和间接胆红素)升高,此时建议不用抗甲状腺药物治疗,因为这类药物本身就能加重肝脏的损害,此时糖皮质激素为首选。其他如甲亢白细胞减低也建议采用这一原则。抗甲状腺药物可在肝功能正常后小剂量使用。
4. 关于糖皮质激素的种类和使用时间,一直是一个值得探讨的问题。我们也采用过口服泼尼松治疗甲亢肝损害,效果也比较好,但是时间较长,剂量较大。本例为严重肝损害,且出现甲亢危象前兆,采用甲泼尼龙静脉点滴,可以在最短的时间内控制症状,阻止肝功能的继续恶化。同期一例同样的甲亢肝损害的青年女性患者,口服泼尼松4周肝功能未见好转,采用甲泼尼龙40 mg/日,静滴后3天,肝功能转为正常。
5. 传统观点认为,肝损害是甲状腺激素对于肝脏的损害造成的,甲状腺激素可直接导致肝损害;亦可能是代谢紊乱导致肝脏对缺氧、感染和毒性物质的耐受力下降所致。但是本例的治疗提示我们,免疫损害才是造成甲亢肝损害的元凶,而甲状腺激素的毒性作用仅占其中一小部分。此外需要引起注意的是重症肝损害时,肝脏代谢和解毒功能严重下降,且易并发或加重继发感染及内环境失衡,这些又可增加甲状腺激素的毒性作用,导致甲状腺危象发生。因此要抓住时机,尽早使用糖皮质激素。
2002年,我们曾经提出要对甲亢的治疗重新进行反思。这一结论是基于我们在临床上开展了大量的组织活检得出的。结果证明,Graves病甲亢不是一种器官特异性疾病,而是可以累及多脏器的全身自身免疫性疾病。我们从整体入手,将糖皮质激素作为首选治疗。本例的成功治疗正是在这一观点的启发和影响下实现的,与瑞金医院的经验有异曲同工之处。
因此,在甲亢治疗方面,我们应从患者实际情况出发,开阔思路,共创百花齐放,百家争鸣的学术氛围,来研究一些亟待解决的实际问题。, 百拇医药