联合曲美他嗪治疗冠心病心绞痛临床疗效观察
摘 要 目的：评价联合应用曲美他嗪治疗冠心病心绞痛的效果。方法：采用自身前后对照的方法对23例诊断为冠心病心绞痛的患者，在应用β受体阻滞剂，硝酸酯类和钙拮抗剂的基础上加用曲美他嗪，观察28 d，记录心绞痛发作次数和硝酸甘油的消耗量。结果：曲美他嗪能够减少心绞痛发作次数和硝酸甘油的消耗量。结论：曲美他嗪能作为冠心病心绞痛的辅助治疗药物。
关键词 心绞痛；治疗；曲美他嗪
冠心病的传统治疗药物包括β受体阻滞剂、硝酸酯类和钙拮抗剂，是通过增加心肌氧供或降低心肌氧耗而发挥作用。目前越来越多的证据表明两种影响血流动力学的药物联合应用并没有比用一种药物优越，因此必须从心肌缺血损伤的本质入手，寻找能使心脏能量代谢最佳化，且不产生任何血流动力学的不良影响的药物。曲美他嗪是欧洲医药指南中引入的第一个代谢类药物，本文拟对其进行治疗评价，报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 23例患者均符合1980年12月全国内科学术会议建议采用世界卫生组织所定的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”。男18例，女5例，年龄47～76 a。其中稳定型劳力性心绞痛19例，不稳定型心绞痛4例，3例曾有心肌梗塞病史。23例中有12例行核素心肌扫描，提示有心肌缺血，8例在静息状态下心电图有心肌缺血的表现。
1.2 方法 采用自身前后对照的方法。入选病例在常规服用硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂，症状控制不满意或无效时，加用曲美他嗪(万爽力，由法国施维雅药厂生产)口服，剂量为20 mg，每天3次,观察28 d。记录每天心绞痛发作次数及程度、硝酸甘油的消耗量，每天早上测卧位血压、心率，治疗开始及结束时各进行1次心电图检查，记录副作用。
1.3 心绞痛症状疗效判断标准 ①显效：症状消失或减少90%以上，不用硝酸甘油；②改善：心绞痛次数及硝酸甘油用量减少50%至90%；③无效：症状及硝酸甘油用量的减少未达到改善的程度。
2 结果
2.1 对心绞痛症状和心电图的疗效 对心绞痛的总有效率为87%(20/23),其中显效65.2%(15/23)，改善21.8%(5/23),无效13%(3/23)。治疗前心电图表现为心肌缺血的8例中，治疗后有2例基本正常，4例ST段下降回升0.05 mV以上。
2.2 心绞痛次数及硝酸甘油消耗量 23例患者在经过口服曲美他嗪后，每天心绞痛发作次数和程度明显减少和减轻，硝酸甘油的消耗量亦明显减少，而且呈随服药时间的推移进行性下降的趋势。结果见表1。
表1 治疗前后每周心绞痛发作次数和硝酸甘油消耗量的比较(略)
2.3 治疗前后心率、血压、及心率与血压的乘积的变化经统计学处理差异无显著性。
2.4 副作用 23例患者中未记录到有明显的副作用。
3 讨论
缺血性心脏病的传统治疗措施主要局限在对症处理，增加心肌氧的供应或降低心肌氧的需求。随着对心肌缺血及代谢过程的研究和认识，我们清楚地知道心肌产生ATP以满足心脏做功的能力是决定心脏功能最关键的因素，而影响心脏产生能量的关键制约因素是氧的供应和利用方式。在缺血缺氧时，心肌的无氧糖酵解和需氧的游离脂肪酸氧化增加，而明显地抑制了葡萄糖的氧化功能，而且游离脂肪酸的β氧化较葡萄糖的氧化所需的氧耗大，从而加剧了心肌的缺血或缺氧。传统的治疗方法没有在细胞水平调控其能量代谢，同时还有因血流动力学改变而产生的头痛、低血压、浮肿等副作用。曲美他嗪(万爽力)是一种新型的抗缺血药物，通过调节心肌的能量代谢，可能通过下列机制：①促进葡萄糖代谢；②维持ATP水平，减轻细胞内酸中毒；③减轻自由基造成的心肌损伤；从而对心肌在细胞水平提供保护[1]。曲美他嗪在欧洲已广泛应用于缺血性心脏病的治疗，用于心绞痛患者，可以减少心绞痛发作的次数和程度[2]，而本研究亦证实了这一点，万爽力与传统药物联合应用可以减少心绞痛发作的次数和硝酸甘油的消耗量，而且没有发现不良反应。用于冠状动脉手术患者，可以减少缺血发生，改善心室功能，对于严重缺血性心肌病患者亦可改善心脏功能[3]。曲美他嗪对心率、血压、心率与收缩压的乘积没有影响,证明其对血流动力学没有影响。但曲美他嗪长期应用能否减少缺血性心脏病患者的病死率，能否用于缺血性心脏病的一、二级防治还有待进一步研究证实。关于曲美他嗪的确切的作用机制亦有待于进一步的基础研究来阐明，明确其机制后将更有利于冠心病的防治。
结论：曲美他嗪可以在细胞水平发挥保护作用，联合传统药物治疗缺血性心脏病有较好的疗效，能够作为冠心病心绞痛的辅助治疗药物。
参考文献
[1]徐杰,李勇，范维琥.曲美他嗪治疗缺血性心脏病的临床进展[J].中国临床药理学与治疗学杂志,1998,3⑷:304.
[2]Manchanda SC,Krishnaswamis.Combination treatment with trimetszidine and diltiazen in stable anginapectoris[J].Heart,1997,78:353.
[3]Chunzeng Lu,Pawel Dabrowsk, Gobriele Fragasso，et al.Effects of trimetazidine on ischemic left ventricular dysfunction in patients with coronnary artery disease[J].Am J cardiol,1998,82(1):898.
(广东药学院内科学教研室，广东 广州 510224), 百拇医药(李国标)
关键词 心绞痛；治疗；曲美他嗪
冠心病的传统治疗药物包括β受体阻滞剂、硝酸酯类和钙拮抗剂，是通过增加心肌氧供或降低心肌氧耗而发挥作用。目前越来越多的证据表明两种影响血流动力学的药物联合应用并没有比用一种药物优越，因此必须从心肌缺血损伤的本质入手，寻找能使心脏能量代谢最佳化，且不产生任何血流动力学的不良影响的药物。曲美他嗪是欧洲医药指南中引入的第一个代谢类药物，本文拟对其进行治疗评价，报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 23例患者均符合1980年12月全国内科学术会议建议采用世界卫生组织所定的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”。男18例，女5例，年龄47～76 a。其中稳定型劳力性心绞痛19例，不稳定型心绞痛4例，3例曾有心肌梗塞病史。23例中有12例行核素心肌扫描，提示有心肌缺血，8例在静息状态下心电图有心肌缺血的表现。
1.2 方法 采用自身前后对照的方法。入选病例在常规服用硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂，症状控制不满意或无效时，加用曲美他嗪(万爽力，由法国施维雅药厂生产)口服，剂量为20 mg，每天3次,观察28 d。记录每天心绞痛发作次数及程度、硝酸甘油的消耗量，每天早上测卧位血压、心率，治疗开始及结束时各进行1次心电图检查，记录副作用。
1.3 心绞痛症状疗效判断标准 ①显效：症状消失或减少90%以上，不用硝酸甘油；②改善：心绞痛次数及硝酸甘油用量减少50%至90%；③无效：症状及硝酸甘油用量的减少未达到改善的程度。
2 结果
2.1 对心绞痛症状和心电图的疗效 对心绞痛的总有效率为87%(20/23),其中显效65.2%(15/23)，改善21.8%(5/23),无效13%(3/23)。治疗前心电图表现为心肌缺血的8例中，治疗后有2例基本正常，4例ST段下降回升0.05 mV以上。
2.2 心绞痛次数及硝酸甘油消耗量 23例患者在经过口服曲美他嗪后，每天心绞痛发作次数和程度明显减少和减轻，硝酸甘油的消耗量亦明显减少，而且呈随服药时间的推移进行性下降的趋势。结果见表1。
表1 治疗前后每周心绞痛发作次数和硝酸甘油消耗量的比较(略)
2.3 治疗前后心率、血压、及心率与血压的乘积的变化经统计学处理差异无显著性。
2.4 副作用 23例患者中未记录到有明显的副作用。
3 讨论
缺血性心脏病的传统治疗措施主要局限在对症处理，增加心肌氧的供应或降低心肌氧的需求。随着对心肌缺血及代谢过程的研究和认识，我们清楚地知道心肌产生ATP以满足心脏做功的能力是决定心脏功能最关键的因素，而影响心脏产生能量的关键制约因素是氧的供应和利用方式。在缺血缺氧时，心肌的无氧糖酵解和需氧的游离脂肪酸氧化增加，而明显地抑制了葡萄糖的氧化功能，而且游离脂肪酸的β氧化较葡萄糖的氧化所需的氧耗大，从而加剧了心肌的缺血或缺氧。传统的治疗方法没有在细胞水平调控其能量代谢，同时还有因血流动力学改变而产生的头痛、低血压、浮肿等副作用。曲美他嗪(万爽力)是一种新型的抗缺血药物，通过调节心肌的能量代谢，可能通过下列机制：①促进葡萄糖代谢；②维持ATP水平，减轻细胞内酸中毒；③减轻自由基造成的心肌损伤；从而对心肌在细胞水平提供保护[1]。曲美他嗪在欧洲已广泛应用于缺血性心脏病的治疗，用于心绞痛患者，可以减少心绞痛发作的次数和程度[2]，而本研究亦证实了这一点，万爽力与传统药物联合应用可以减少心绞痛发作的次数和硝酸甘油的消耗量，而且没有发现不良反应。用于冠状动脉手术患者，可以减少缺血发生，改善心室功能，对于严重缺血性心肌病患者亦可改善心脏功能[3]。曲美他嗪对心率、血压、心率与收缩压的乘积没有影响,证明其对血流动力学没有影响。但曲美他嗪长期应用能否减少缺血性心脏病患者的病死率，能否用于缺血性心脏病的一、二级防治还有待进一步研究证实。关于曲美他嗪的确切的作用机制亦有待于进一步的基础研究来阐明，明确其机制后将更有利于冠心病的防治。
结论：曲美他嗪可以在细胞水平发挥保护作用，联合传统药物治疗缺血性心脏病有较好的疗效，能够作为冠心病心绞痛的辅助治疗药物。
参考文献
[1]徐杰,李勇，范维琥.曲美他嗪治疗缺血性心脏病的临床进展[J].中国临床药理学与治疗学杂志,1998,3⑷:304.
[2]Manchanda SC,Krishnaswamis.Combination treatment with trimetszidine and diltiazen in stable anginapectoris[J].Heart,1997,78:353.
[3]Chunzeng Lu,Pawel Dabrowsk, Gobriele Fragasso，et al.Effects of trimetazidine on ischemic left ventricular dysfunction in patients with coronnary artery disease[J].Am J cardiol,1998,82(1):898.
(广东药学院内科学教研室，广东 广州 510224), 百拇医药(李国标)