并存糖尿病老年人髋部骨折的围手术期治疗
摘 要：[目的]探讨并存糖尿病老年人髋部骨折的围手术期治疗方法。[方法]对26例并存糖尿病老年人髋部骨折的围手术期的血糖控制、胰岛素使用、手术及麻醉方式选择进行分析。[结果]26例患者安全度过围手术期，无1例死亡。[结论]并存糖尿病老年人髋部骨折患者在无手术禁忌证的情况下，应积极手术治疗，提高老年人的生活质量。
关键词：糖尿病； 老年人； 髋部骨折； 围手术期治疗
老年人髋部骨折是现代社会的常见病和多发病，且老年人髋部骨折患者往往存在其它系统的疾病，尤其是并存糖尿病患者明显上升。因此重视并存糖尿病老年人髋部骨折的围手术期治疗是手术安全的有效保障。本科自2000年1月～2004年10月收治26例并存糖尿病老年人髋部骨折患者行手术治疗取得满意的疗效，现将体会报告如下：
1 资料与方法
11 一般资料
本组26例，男15例，女11例，年龄63～87岁，平均68岁，受伤原因：车祸伤3例，跌伤23例，左侧17例，右侧9例，骨折类型：股骨粗隆间骨折10例，股骨颈骨折16例，全部为新鲜骨折。
12 糖尿病病情及合并症
本组均为Ⅱ型糖尿病。入院前均有明确的糖尿病史。糖尿病时间2～23 a，平均8 a。入院时血糖11～225 mmol/L，平均145 mmol/L，尿糖在(++)以上。长期使用胰岛素6例，口服降糖药者20例，伴有高血压病9例，占346%，冠心病6例，占236%，慢性支气管炎8例，占31%。脑血管后遗症3例，占115%，合并其它部位骨折3例，占115%。
13 糖尿病诊断标准
按1985年世界卫生组织糖尿病诊断标准：(1)空腹血浆血糖≥78 mmol/L；(2)餐后或一天任何时候血浆血糖≥111 mmol/L(氧化酶法)进行诊断。
14 治疗方法
141 术前准备 入院后先行患肢皮牵引或骨牵引，综合控制血糖，并请营养师具体指导病人用餐。积极治疗各种并发症。术前4～6 d停用口服降糖药，改为皮下注射普通胰岛素，并请内科医师会诊调整胰岛素的用量。一般为早8 u、中8 u、晚12 u，输液根据情况以2～6 g糖加1 u胰岛素比例原则进行。每天三餐前半小时监测血糖，将血糖控制在7～11 mmol/L连续3 d即可手术治疗。术前适当应用抗生素预防感染。
142 手术及麻醉方法 本组手术行动力髋螺钉内固定8例，空心钉内固定4例，人工股骨头置换11例，人工全髋关节置换3例。麻醉采用连续硬膜外麻醉22例，全麻4例。
143 术中及术后处理 手术过程中监测血糖，严防低血糖。使血糖维持在恒定水平，以血糖在11±18 mmol/L为宜。如血糖高于恒定水平，以2～6 g糖加1 u胰岛素静滴。术后继续用胰岛素控制血糖，使血糖维持在7～11 mmol/L相对高位，注意生命体征及血糖监测，及时调整胰岛素的用量。应用广普抗生素7～9 d，及时换药，预防切口感染，早期下肢功能锻炼。
2 结 果
本组26例并存糖尿病老年人髋部骨折患者均安全度过围手术期。术后并发切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染2例，经抗炎及换药治疗，均治愈。本组无死亡病例。
3 讨 论
31 手术治疗的必要性
并存糖尿病老年人主要指60岁以上发生糖尿病或中青年起病延续至老年的糖尿病患者[1]。过去对髋部骨折大多采用皮牵引或骨牵引的方法进行治疗，但由于需长时间卧床，易引起肺部感染、褥疮，泌尿系感染及诱发心脑血管疾病等并发症而引起死亡。因此对并存糖尿病老年人髋部骨折患者应采取积极手术治疗，术后早期离床活动，减少并发症，提高老年人的生活质量和减轻因卧床带来的护理困难。
32 并存糖尿病老年人髋部骨折的手术适应证
既往病人有糖尿病视为手术禁忌，近年来随着外科技术不断提高，内科治疗水平及麻醉水平的提高，糖尿病人已不是手术绝对禁忌证[2]。既要看到骨折引起的局部创伤，更要全面了解老年人全身各脏器功能情况，综合考虑手术利弊。笔者认为应从以下几个方面考虑手术适应证：(1)病人伤前生活质量、年龄及预期寿命；(2)有无合并心、肺、脑、肾等疾病，经过短期调整治疗病情能否获得改善控制者；(3)手术对病人全身情况有无明显影响或者虽有影响但经过术后处理能否恢复者；(4)病人经手术治疗后能否减轻护理负担；(5)病人及其家属能否积极配合手术及术后护理。
33 合理使用胰岛素问题
胰岛素的应用方案较多，应请内科医师会诊协助治疗。合理使用胰岛素是围手术期糖尿病患者血糖控制安全而有效的措施，对糖尿病患者术前重点将血糖控制在符合手术要求范围[3]。这样才能减少术中及术后并发症。而血糖控制在多少范围内，目前观点仍不一致。秦晔等[4]主张术前血糖控制在83～89 mmol/L。作者的体会是采取宁高勿低的原则，宁可稍高于正常，不要出现低血糖。使术前血糖控制在7～11 mmol/L连续3 d方可行手术治疗。血糖不能降得太低，使其维持在轻度升高状态。这样可使病人既不因胰岛素过多而发生低血糖，也不致因为胰岛素过少而产生酸中毒。术中以2～6 g糖加1 u胰岛素静脉滴注以控制血糖在7～128 mmol/L之间仍然比较安全[5]。术后继续监测血糖及时调整胰岛素用量。当血糖及尿糖达到正常时，应及时过渡到正规的糖尿病治疗。
34 手术方式及麻醉的选择
对并存糖尿病老年人髋部骨折患者手术治疗应充分评估，持积极慎重的态度。以简单有效、少暴露、少出血为原则。熟练掌握手术技巧，尽量缩短手术时间，严格无菌操作减少切口污染。麻醉选择应以生理干扰小、麻醉效果好、并发症少为原则[6]。张汉生等[7]通过不同麻醉方法对血液流变学进行研究，认为连续硬膜外麻醉对血液流变学没有明显影响。因此本组手术大多采用连续硬膜外麻醉，且手术尽量简单化，充分体现上述要求。
35 并存糖尿病老年人髋部骨折的围手术期治疗需多科互相协作，充分尊重内科医师及麻醉科医师的意见。术后密切观察病人的生命体征及血糖的变化，嘱病人早期下肢功能锻炼以防深静脉血栓发生。尽量不用或慎用止血药，鼓励病人坐起和拍背，以减少并发症的发生，将围手术期治疗危险减少到最小限度，使病人安全度过围手术期。
参考文献：
[1] 彭淑牖，李江涛.并存糖尿病的老年人手术体会[J].临床外科杂志，2003，11(2)：68.
[2] 张余，潘刚明，严庆水，等.并存高血压病糖尿病高血脂病的髋部骨折并发症分析[J].中国矫形外科杂志，2003，11(11)：757-759.
[3] 董砚虎，钱立荣，主编.糖尿病及其并发症当代治疗[M].济南：山东科技出版社，1994，29.
[4] 秦晔，赵俊刚，王明德.老年糖尿病病人急诊围手术期处理[J].辽宁医学杂志，1998，2：27.
[5] 李悟生，许嘉宁，胡毅.老年人骨折伴糖尿病的围手术期处理[J].广东医学，2004，25(6)：680.
[6] 王鹏建，梁戈，阮狄克，等.老年人髋部骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2001，8(6)：551-553.
[7] 张汉生，刘萍，高兰，等.不同麻醉方法对血液流变学的影响[J].中华麻醉学杂志，1996，12：597.
(1.广东省博罗县人民医院外科，516100; 2.广东省人民医院骨科，广州 510080), 百拇医药(黄文江，陈伟平，龚洪桂，王巧民)
关键词：糖尿病； 老年人； 髋部骨折； 围手术期治疗
老年人髋部骨折是现代社会的常见病和多发病，且老年人髋部骨折患者往往存在其它系统的疾病，尤其是并存糖尿病患者明显上升。因此重视并存糖尿病老年人髋部骨折的围手术期治疗是手术安全的有效保障。本科自2000年1月～2004年10月收治26例并存糖尿病老年人髋部骨折患者行手术治疗取得满意的疗效，现将体会报告如下：
1 资料与方法
11 一般资料
本组26例，男15例，女11例，年龄63～87岁，平均68岁，受伤原因：车祸伤3例，跌伤23例，左侧17例，右侧9例，骨折类型：股骨粗隆间骨折10例，股骨颈骨折16例，全部为新鲜骨折。
12 糖尿病病情及合并症
本组均为Ⅱ型糖尿病。入院前均有明确的糖尿病史。糖尿病时间2～23 a，平均8 a。入院时血糖11～225 mmol/L，平均145 mmol/L，尿糖在(++)以上。长期使用胰岛素6例，口服降糖药者20例，伴有高血压病9例，占346%，冠心病6例，占236%，慢性支气管炎8例，占31%。脑血管后遗症3例，占115%，合并其它部位骨折3例，占115%。
13 糖尿病诊断标准
按1985年世界卫生组织糖尿病诊断标准：(1)空腹血浆血糖≥78 mmol/L；(2)餐后或一天任何时候血浆血糖≥111 mmol/L(氧化酶法)进行诊断。
14 治疗方法
141 术前准备 入院后先行患肢皮牵引或骨牵引，综合控制血糖，并请营养师具体指导病人用餐。积极治疗各种并发症。术前4～6 d停用口服降糖药，改为皮下注射普通胰岛素，并请内科医师会诊调整胰岛素的用量。一般为早8 u、中8 u、晚12 u，输液根据情况以2～6 g糖加1 u胰岛素比例原则进行。每天三餐前半小时监测血糖，将血糖控制在7～11 mmol/L连续3 d即可手术治疗。术前适当应用抗生素预防感染。
142 手术及麻醉方法 本组手术行动力髋螺钉内固定8例，空心钉内固定4例，人工股骨头置换11例，人工全髋关节置换3例。麻醉采用连续硬膜外麻醉22例，全麻4例。
143 术中及术后处理 手术过程中监测血糖，严防低血糖。使血糖维持在恒定水平，以血糖在11±18 mmol/L为宜。如血糖高于恒定水平，以2～6 g糖加1 u胰岛素静滴。术后继续用胰岛素控制血糖，使血糖维持在7～11 mmol/L相对高位，注意生命体征及血糖监测，及时调整胰岛素的用量。应用广普抗生素7～9 d，及时换药，预防切口感染，早期下肢功能锻炼。
2 结 果
本组26例并存糖尿病老年人髋部骨折患者均安全度过围手术期。术后并发切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染2例，经抗炎及换药治疗，均治愈。本组无死亡病例。
3 讨 论
31 手术治疗的必要性
并存糖尿病老年人主要指60岁以上发生糖尿病或中青年起病延续至老年的糖尿病患者[1]。过去对髋部骨折大多采用皮牵引或骨牵引的方法进行治疗，但由于需长时间卧床，易引起肺部感染、褥疮，泌尿系感染及诱发心脑血管疾病等并发症而引起死亡。因此对并存糖尿病老年人髋部骨折患者应采取积极手术治疗，术后早期离床活动，减少并发症，提高老年人的生活质量和减轻因卧床带来的护理困难。
32 并存糖尿病老年人髋部骨折的手术适应证
既往病人有糖尿病视为手术禁忌，近年来随着外科技术不断提高，内科治疗水平及麻醉水平的提高，糖尿病人已不是手术绝对禁忌证[2]。既要看到骨折引起的局部创伤，更要全面了解老年人全身各脏器功能情况，综合考虑手术利弊。笔者认为应从以下几个方面考虑手术适应证：(1)病人伤前生活质量、年龄及预期寿命；(2)有无合并心、肺、脑、肾等疾病，经过短期调整治疗病情能否获得改善控制者；(3)手术对病人全身情况有无明显影响或者虽有影响但经过术后处理能否恢复者；(4)病人经手术治疗后能否减轻护理负担；(5)病人及其家属能否积极配合手术及术后护理。
33 合理使用胰岛素问题
胰岛素的应用方案较多，应请内科医师会诊协助治疗。合理使用胰岛素是围手术期糖尿病患者血糖控制安全而有效的措施，对糖尿病患者术前重点将血糖控制在符合手术要求范围[3]。这样才能减少术中及术后并发症。而血糖控制在多少范围内，目前观点仍不一致。秦晔等[4]主张术前血糖控制在83～89 mmol/L。作者的体会是采取宁高勿低的原则，宁可稍高于正常，不要出现低血糖。使术前血糖控制在7～11 mmol/L连续3 d方可行手术治疗。血糖不能降得太低，使其维持在轻度升高状态。这样可使病人既不因胰岛素过多而发生低血糖，也不致因为胰岛素过少而产生酸中毒。术中以2～6 g糖加1 u胰岛素静脉滴注以控制血糖在7～128 mmol/L之间仍然比较安全[5]。术后继续监测血糖及时调整胰岛素用量。当血糖及尿糖达到正常时，应及时过渡到正规的糖尿病治疗。
34 手术方式及麻醉的选择
对并存糖尿病老年人髋部骨折患者手术治疗应充分评估，持积极慎重的态度。以简单有效、少暴露、少出血为原则。熟练掌握手术技巧，尽量缩短手术时间，严格无菌操作减少切口污染。麻醉选择应以生理干扰小、麻醉效果好、并发症少为原则[6]。张汉生等[7]通过不同麻醉方法对血液流变学进行研究，认为连续硬膜外麻醉对血液流变学没有明显影响。因此本组手术大多采用连续硬膜外麻醉，且手术尽量简单化，充分体现上述要求。
35 并存糖尿病老年人髋部骨折的围手术期治疗需多科互相协作，充分尊重内科医师及麻醉科医师的意见。术后密切观察病人的生命体征及血糖的变化，嘱病人早期下肢功能锻炼以防深静脉血栓发生。尽量不用或慎用止血药，鼓励病人坐起和拍背，以减少并发症的发生，将围手术期治疗危险减少到最小限度，使病人安全度过围手术期。
参考文献：
[1] 彭淑牖，李江涛.并存糖尿病的老年人手术体会[J].临床外科杂志，2003，11(2)：68.
[2] 张余，潘刚明，严庆水，等.并存高血压病糖尿病高血脂病的髋部骨折并发症分析[J].中国矫形外科杂志，2003，11(11)：757-759.
[3] 董砚虎，钱立荣，主编.糖尿病及其并发症当代治疗[M].济南：山东科技出版社，1994，29.
[4] 秦晔，赵俊刚，王明德.老年糖尿病病人急诊围手术期处理[J].辽宁医学杂志，1998，2：27.
[5] 李悟生，许嘉宁，胡毅.老年人骨折伴糖尿病的围手术期处理[J].广东医学，2004，25(6)：680.
[6] 王鹏建，梁戈，阮狄克，等.老年人髋部骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2001，8(6)：551-553.
[7] 张汉生，刘萍，高兰，等.不同麻醉方法对血液流变学的影响[J].中华麻醉学杂志，1996，12：597.
(1.广东省博罗县人民医院外科，516100; 2.广东省人民医院骨科，广州 510080), 百拇医药(黄文江，陈伟平，龚洪桂，王巧民)