郭子光论“提高中医疗效”
著名中医学家郭子光教授，年过古稀，仍十分关心中医药事业的发展，每谈起当代中医的发展缓慢，未尝不扼腕叹息。笔者有幸跟随郭教授临床实习，常聆听其关于提高中医疗效的教导，现整理如下，以期能对中医药事业的发展有所裨益。
早在1963年，郭教授就在《健康报》上发表了题为“关键在于提高疗效”的文章，指出中医存在和发展的价值标准在于其确实的临床疗效，认为中医药学作为一门应用科学，其存在价值的最终标准，就是疗效。然而，疗效的评价标准，古今不同。古案中“一剂知，二剂已”之类的疗效，是以中医传统的望、闻、问、切四诊判定的，今天则需要增加有关检测指标。就中医和西医而言，二者的疗效标准也不尽相同。有些病人经治疗之后，各种检测指标正常了，西医认为痊愈了，可中医以“四诊”察之，或其脾胃不和，纳运不佳，或其气血未复，神疲乏力，或元气亏损，虚弱消瘦等，中医就判断为没有痊愈。相反，有些病人经治疗后，中医“四诊”察之，形神俱健，五脏和调，气血充沛，舌正脉平，病已痊愈，但西医经各种检查，则可能认为没有治愈。所以，现在所谓疗效标准应当把中西医的指标都纳入才是全面的。
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郭教授进一步指出，“提高中医疗效”是一纵横比较而言的概念。纵向比较是指中医自身过去和现在的疗效相比较。这可以从古今中医运用理法方药的水平推知其梗概。有些病证疗效提高了，有些病证没有什么变化，许多病证则不如过去了。例如中风病，朱丹溪、叶天士等古代医家，仅仅认识到阴阳偏盛、风火痰虚、气血逆乱是其病因病机，而现在更认识到局部损伤所形成的血瘀，才是其发病与病机演变的主导环节。因此，除沿用熄风开窍、清热豁痰、通腑固脱等古法外，特别强调活血化瘀治法，从而提高了中医治疗中风病的疗效。又如在肾虚证的治疗上，至今没有超过明代张景岳的左、右归丸所体现的理法方药水平，故在肾虚证的疗效就上没有什么进展。对许多病证的疗效今不如昔，则是因为中医总体辨证论治水平下降了，例如张景岳的引火归元、引水归源、纳气归肾的“三归”治法，李东垣的甘温除热治法等，郭教授认为，对诸如此类中医治疗疑难病症的高招，目前能掌握并应用于临床取得疗效者少矣。总体来讲，运用中医辨证论治思维解决问题的能力下降，造成了许多疾病的疗效今不如古。疗效的横向比较是指中医与西医的比较。由于众所周知的原因，一个世纪以来，西方医学长足进展，日新月异，在许多方面取得重大突破，居于主流医学地位，而中医却未见推陈出新，呈现逐渐萎缩之势。相比之下，西医在外科手术、急症救治和细菌感染性疾病等的治疗方面，占有明显的优势，而中医目前在各类慢性疾病、病毒感染性疾病以及功能失调性病症方面，仍有相当的治疗优势。现在所谓“提高中医疗效”，主要是与西医比较而言的。
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提高中医疗效是一个系统工程，诸如保证中药品质，抢救中医绝技、绝招，加强学术交流等。郭教授认为，提高中医疗效，下述举措尤其重要：
一、加强病证结合的诊疗。即辨病论治与辨证论治相结合的诊疗方法。就是针对西医各种疾病过程中发生的临床问题，进行中医辨证论治的方法，是中医临床医学现代化发展的必然。所谓“辨病”是以致病因子或病理损伤的特点来区分不同的疾病并进行处理，是西医所长；“辨证”则是着眼于机体对致病因子和病理损伤在内外环境影响下的宏观反应状态，以揭示疾病的千变万化并进行治疗，是中医所长。二者各自之所短，恰是对方之所长，结合起来，具有优势互补的效用，无疑是提高中医疗效的重要途径。“病证结合”的优点在于：克服了无病、无证可辨，以及对疾病认识上的模糊性、滞后性；深化了对许多疾病病机本质的认识，使遣方用药更具针对性；提高了中医疗效的确定性，便于观察、总结和推广应用。不过，“病证结合”中要防止步入“重病轻证”、“以病代证”的误区。
二、采取“杂合以治”的措施。《素问·异法方宜论》云：“圣人杂合以治，各得其所宜”。景岳《类经·论治论》注解云：“杂合五方之治而随机应变，则各得其宜矣。”就是根据病机变化情况，把各种具体方法有机地联系起来进行全面的、综合的治疗。例如，对一个情志所伤的郁证病人，首先采取情志疗法(语言、音乐等)，针对致病之因，以畅其情怀；配以方药或针灸、按摩或其他自然疗法，疏通郁滞，以除其所苦(各种症状)；辅以食疗食养，以补其所虚；再加适宜的体育疗法，使气血流通，壮其体而益其志。如此标本结合，内治与外治结合，药物治疗与非药物治疗结合，医疗与自疗结合，即杂合以治。又如，针对高血压病人，采取方药、情志、饮食、体育、气功或其他外治法、自然疗法等，综合调治。诸如此类多因素所致、多层次受损的慢性难治性病证，进行多环节、全方位的综合治理，比单一治疗的效果为优，这是显而易见的。
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三、避免分科过细的误区。《周礼天官》对医生只有食医、疾医和疡医之分。后来逐渐出现中医分科发展。到了清代《医宗金鉴》大约分成内(伤寒、杂病)、妇、幼、外、眼、骨、针灸等科。这种分科符合中医学术特点，是比较合理的。可近年来，不少中医医院尽仿西式，尤其中医内科里又分成消化、呼吸、心血管、神经、肾病、风湿、肿瘤等等科，似乎分科越细、医生越专门，学术就越发展，疗效就越好。其实事实正好相反，分科过细割裂了中医整体观念，压缩了医者的视野，医者在注重自己专科范围的同时，往往反而忽视了病人整体情况。在临床上，常见冠心病心绞痛的病人，表现为咽喉梗塞、牙龈疼痛时，去看五官科、牙科，却多次治疗无效；也有不少上腹部(或剑突后)痞满疼痛去看消化科，当作胃炎治疗多次无效者，都是“一叶障目，不见泰山”的结果。更有甚者，患有多种疾病的老年人，去了几个科看病，各开各的药，面对一大堆药，不知如何服用。这都是分科过细造成的。
四、中医科研要以提高疗效为目标。回顾中医发展史，张仲景、金元四大家和叶天士的划时代成就，都是以解决临床上面临的难治之症为突破口，创造出新理论和一批新方药，从而大大地提高了疗效。今天中医科研的思路，应从中获得启示：一切科研活动都应围绕提高中医疗效展开。针对中医优势病种，即各类难治性慢性疾病、病毒感染性疾病等，一个一个病地进行总结、研究，找出难点所在，找准基本病机、基本证候，制定基本治疗方案，探索提高疗效。与此同时，要重视对“证”的研究，中医主要是辨证论治，提高了对“证”的疗效，实际就提高了对一大批疾病的疗效。, 百拇医药(江望 重庆医科大学附属第二医院)
早在1963年，郭教授就在《健康报》上发表了题为“关键在于提高疗效”的文章，指出中医存在和发展的价值标准在于其确实的临床疗效，认为中医药学作为一门应用科学，其存在价值的最终标准，就是疗效。然而，疗效的评价标准，古今不同。古案中“一剂知，二剂已”之类的疗效，是以中医传统的望、闻、问、切四诊判定的，今天则需要增加有关检测指标。就中医和西医而言，二者的疗效标准也不尽相同。有些病人经治疗之后，各种检测指标正常了，西医认为痊愈了，可中医以“四诊”察之，或其脾胃不和，纳运不佳，或其气血未复，神疲乏力，或元气亏损，虚弱消瘦等，中医就判断为没有痊愈。相反，有些病人经治疗后，中医“四诊”察之，形神俱健，五脏和调，气血充沛，舌正脉平，病已痊愈，但西医经各种检查，则可能认为没有治愈。所以，现在所谓疗效标准应当把中西医的指标都纳入才是全面的。
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郭教授进一步指出，“提高中医疗效”是一纵横比较而言的概念。纵向比较是指中医自身过去和现在的疗效相比较。这可以从古今中医运用理法方药的水平推知其梗概。有些病证疗效提高了，有些病证没有什么变化，许多病证则不如过去了。例如中风病，朱丹溪、叶天士等古代医家，仅仅认识到阴阳偏盛、风火痰虚、气血逆乱是其病因病机，而现在更认识到局部损伤所形成的血瘀，才是其发病与病机演变的主导环节。因此，除沿用熄风开窍、清热豁痰、通腑固脱等古法外，特别强调活血化瘀治法，从而提高了中医治疗中风病的疗效。又如在肾虚证的治疗上，至今没有超过明代张景岳的左、右归丸所体现的理法方药水平，故在肾虚证的疗效就上没有什么进展。对许多病证的疗效今不如昔，则是因为中医总体辨证论治水平下降了，例如张景岳的引火归元、引水归源、纳气归肾的“三归”治法，李东垣的甘温除热治法等，郭教授认为，对诸如此类中医治疗疑难病症的高招，目前能掌握并应用于临床取得疗效者少矣。总体来讲，运用中医辨证论治思维解决问题的能力下降，造成了许多疾病的疗效今不如古。疗效的横向比较是指中医与西医的比较。由于众所周知的原因，一个世纪以来，西方医学长足进展，日新月异，在许多方面取得重大突破，居于主流医学地位，而中医却未见推陈出新，呈现逐渐萎缩之势。相比之下，西医在外科手术、急症救治和细菌感染性疾病等的治疗方面，占有明显的优势，而中医目前在各类慢性疾病、病毒感染性疾病以及功能失调性病症方面，仍有相当的治疗优势。现在所谓“提高中医疗效”，主要是与西医比较而言的。
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提高中医疗效是一个系统工程，诸如保证中药品质，抢救中医绝技、绝招，加强学术交流等。郭教授认为，提高中医疗效，下述举措尤其重要：
一、加强病证结合的诊疗。即辨病论治与辨证论治相结合的诊疗方法。就是针对西医各种疾病过程中发生的临床问题，进行中医辨证论治的方法，是中医临床医学现代化发展的必然。所谓“辨病”是以致病因子或病理损伤的特点来区分不同的疾病并进行处理，是西医所长；“辨证”则是着眼于机体对致病因子和病理损伤在内外环境影响下的宏观反应状态，以揭示疾病的千变万化并进行治疗，是中医所长。二者各自之所短，恰是对方之所长，结合起来，具有优势互补的效用，无疑是提高中医疗效的重要途径。“病证结合”的优点在于：克服了无病、无证可辨，以及对疾病认识上的模糊性、滞后性；深化了对许多疾病病机本质的认识，使遣方用药更具针对性；提高了中医疗效的确定性，便于观察、总结和推广应用。不过，“病证结合”中要防止步入“重病轻证”、“以病代证”的误区。
二、采取“杂合以治”的措施。《素问·异法方宜论》云：“圣人杂合以治，各得其所宜”。景岳《类经·论治论》注解云：“杂合五方之治而随机应变，则各得其宜矣。”就是根据病机变化情况，把各种具体方法有机地联系起来进行全面的、综合的治疗。例如，对一个情志所伤的郁证病人，首先采取情志疗法(语言、音乐等)，针对致病之因，以畅其情怀；配以方药或针灸、按摩或其他自然疗法，疏通郁滞，以除其所苦(各种症状)；辅以食疗食养，以补其所虚；再加适宜的体育疗法，使气血流通，壮其体而益其志。如此标本结合，内治与外治结合，药物治疗与非药物治疗结合，医疗与自疗结合，即杂合以治。又如，针对高血压病人，采取方药、情志、饮食、体育、气功或其他外治法、自然疗法等，综合调治。诸如此类多因素所致、多层次受损的慢性难治性病证，进行多环节、全方位的综合治理，比单一治疗的效果为优，这是显而易见的。
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三、避免分科过细的误区。《周礼天官》对医生只有食医、疾医和疡医之分。后来逐渐出现中医分科发展。到了清代《医宗金鉴》大约分成内(伤寒、杂病)、妇、幼、外、眼、骨、针灸等科。这种分科符合中医学术特点，是比较合理的。可近年来，不少中医医院尽仿西式，尤其中医内科里又分成消化、呼吸、心血管、神经、肾病、风湿、肿瘤等等科，似乎分科越细、医生越专门，学术就越发展，疗效就越好。其实事实正好相反，分科过细割裂了中医整体观念，压缩了医者的视野，医者在注重自己专科范围的同时，往往反而忽视了病人整体情况。在临床上，常见冠心病心绞痛的病人，表现为咽喉梗塞、牙龈疼痛时，去看五官科、牙科，却多次治疗无效；也有不少上腹部(或剑突后)痞满疼痛去看消化科，当作胃炎治疗多次无效者，都是“一叶障目，不见泰山”的结果。更有甚者，患有多种疾病的老年人，去了几个科看病，各开各的药，面对一大堆药，不知如何服用。这都是分科过细造成的。
四、中医科研要以提高疗效为目标。回顾中医发展史，张仲景、金元四大家和叶天士的划时代成就，都是以解决临床上面临的难治之症为突破口，创造出新理论和一批新方药，从而大大地提高了疗效。今天中医科研的思路，应从中获得启示：一切科研活动都应围绕提高中医疗效展开。针对中医优势病种，即各类难治性慢性疾病、病毒感染性疾病等，一个一个病地进行总结、研究，找出难点所在，找准基本病机、基本证候，制定基本治疗方案，探索提高疗效。与此同时，要重视对“证”的研究，中医主要是辨证论治，提高了对“证”的疗效，实际就提高了对一大批疾病的疗效。, 百拇医药(江望 重庆医科大学附属第二医院)