腰椎骨刺穿破下腔静脉1例
1 病历摘要
患者，男，60岁，入院前1h，被机动农用三轮车撞击右侧腰背部后倒地致伤，剑突下胀痛逐渐加重，疼痛向全腹蔓延，胸痛、呼吸轻度困难、面色苍白。血压80/50mmHg，血红蛋白100g/L，胸部X线片显示：右胸7、8、9后肋骨骨折，未见胸腔积液、积气。腹肌紧张，压痛，反跳痛，移动性浊音阳性。腹部B超显示腹腔中等量积液，腹穿抽出不凝血。急诊手术，术中所见：腹腔内积血约800ml，升结肠肝曲青紫肿胀，胆囊与胆囊床完全撕脱，胆囊管无裂伤，肝右叶顶部裂伤长15cm，表浅。右肾区及周围肠系膜下血肿，且迅速向后腹膜下部蔓延，患者血压下降，多液路输血输液，右肾大小形态无异常，未见裂伤。十二指肠无明显挫伤，切开十二指肠侧腹膜，发现出血源自下腔静脉右侧后壁(长各为1.5cm、1.0cm)，下腔静脉被后方第三腰椎椎体上下缘的锥状骨刺穿破，椎体与下腔静脉两者之间的前纵韧带因断裂回缩而缺如。详查第三腰椎上下缘呈唇状突起伴有锥状隆起，唇状突起高出骨面0.5cm，锥状隆起高出骨面1.0cm。行下腔静脉修补术，其直径缩为原来的1/2，术后患者恢复良好，下肢无水肿，肾功能正常。
腰椎正侧位X线片及CT扫描未见骨折征象，与手术探查相一致。
发病机制：患者在受伤过程中，腰背部受到突然向前的暴力顶击，腰椎活动度大，致使第三腰椎前方前纵韧带断裂。失去了韧带的屏障，在外力、应激状态下形成的腹腔高压、跌伤等条件下，椎体前尖锐的骨刺穿入其前方的下腔静脉后壁，引起大出血。因后腹膜完整，漏出的血液沿着后腹膜下间隙疏松的结缔组织向周围迅速蔓延，尤其是开腹探查后，腹压降低，肉眼可观察到血肿的进展，成为手术探查的重要指征。
2 讨论
下腔静脉管壁薄，韧性差，常由椎体骨折、刀刺伤、医源性损伤引起破裂，出血量大，可在短时间内死亡。腰椎骨质增生X线表现为“唇样增生”，从本例手术来看，唇样增生的边缘非常锋利，并伴有锥状突起，前纵韧带断裂后，下腔静脉后方隐性的致伤因素转化为直接显性的致伤因素，极易造成其前方下腔静脉的破裂或断裂。因此，腰椎骨质增生不仅仅是一种骨质的退行性变，在一定条件下，会成为一种相当危险的致病因素，在临床实践中有着不同寻常的意义。
作者单位： 061400 河北孟村，孟村县人民医院外科
(编辑：宋 青), http://www.100md.com(韩来森，马建树，尹振海)
患者，男，60岁，入院前1h，被机动农用三轮车撞击右侧腰背部后倒地致伤，剑突下胀痛逐渐加重，疼痛向全腹蔓延，胸痛、呼吸轻度困难、面色苍白。血压80/50mmHg，血红蛋白100g/L，胸部X线片显示：右胸7、8、9后肋骨骨折，未见胸腔积液、积气。腹肌紧张，压痛，反跳痛，移动性浊音阳性。腹部B超显示腹腔中等量积液，腹穿抽出不凝血。急诊手术，术中所见：腹腔内积血约800ml，升结肠肝曲青紫肿胀，胆囊与胆囊床完全撕脱，胆囊管无裂伤，肝右叶顶部裂伤长15cm，表浅。右肾区及周围肠系膜下血肿，且迅速向后腹膜下部蔓延，患者血压下降，多液路输血输液，右肾大小形态无异常，未见裂伤。十二指肠无明显挫伤，切开十二指肠侧腹膜，发现出血源自下腔静脉右侧后壁(长各为1.5cm、1.0cm)，下腔静脉被后方第三腰椎椎体上下缘的锥状骨刺穿破，椎体与下腔静脉两者之间的前纵韧带因断裂回缩而缺如。详查第三腰椎上下缘呈唇状突起伴有锥状隆起，唇状突起高出骨面0.5cm，锥状隆起高出骨面1.0cm。行下腔静脉修补术，其直径缩为原来的1/2，术后患者恢复良好，下肢无水肿，肾功能正常。
腰椎正侧位X线片及CT扫描未见骨折征象，与手术探查相一致。
发病机制：患者在受伤过程中，腰背部受到突然向前的暴力顶击，腰椎活动度大，致使第三腰椎前方前纵韧带断裂。失去了韧带的屏障，在外力、应激状态下形成的腹腔高压、跌伤等条件下，椎体前尖锐的骨刺穿入其前方的下腔静脉后壁，引起大出血。因后腹膜完整，漏出的血液沿着后腹膜下间隙疏松的结缔组织向周围迅速蔓延，尤其是开腹探查后，腹压降低，肉眼可观察到血肿的进展，成为手术探查的重要指征。
2 讨论
下腔静脉管壁薄，韧性差，常由椎体骨折、刀刺伤、医源性损伤引起破裂，出血量大，可在短时间内死亡。腰椎骨质增生X线表现为“唇样增生”，从本例手术来看，唇样增生的边缘非常锋利，并伴有锥状突起，前纵韧带断裂后，下腔静脉后方隐性的致伤因素转化为直接显性的致伤因素，极易造成其前方下腔静脉的破裂或断裂。因此，腰椎骨质增生不仅仅是一种骨质的退行性变，在一定条件下，会成为一种相当危险的致病因素，在临床实践中有着不同寻常的意义。
作者单位： 061400 河北孟村，孟村县人民医院外科
(编辑：宋 青), http://www.100md.com(韩来森，马建树，尹振海)